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院感職責(zé)與手冊(cè)文檔 第一篇醫(yī)院感染管理組織及職責(zé) 1、醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理科以下簡(jiǎn)稱“院感科” 22、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和特點(diǎn)，制定適合本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、計(jì)劃、規(guī)章制度等并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科病人及感染因素科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士 二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范中有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)本院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。 三、對(duì)院感科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。 四、研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 五、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 六、建立會(huì)議制度，每年最少召開兩次醫(yī)院感染工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。 七、根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 八、對(duì)醫(yī)院感染管理的重大問題隨時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究解決辦法。 33、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。 二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。 會(huì)議由分管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。 三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng) （1）根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。 （2）對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。 （3）院感科應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)每季醫(yī)院感染管理工作情況、存在的問題，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員提出解決的辦法。 （4）遇到緊急問題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。 四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，提高會(huì)議議事效率。 五、每次會(huì)議應(yīng)有記錄，記錄保存3年以上。 六、會(huì)議實(shí)行簽到制，至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。 44、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 一、每年至少召開專題會(huì)議兩次，一般每半年召開一次，遇重大醫(yī)院感染管理問題隨時(shí)召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作要點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。 二、召開全體會(huì)議，主任委員和至少2/3的委員參會(huì)；召開擴(kuò)大會(huì)議，可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。 三、召開會(huì)議時(shí)應(yīng)積極做好準(zhǔn)備，提前準(zhǔn)備如下內(nèi)容 1、院感科負(fù)責(zé)人與主任委員、分管院長(zhǎng)商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。 2、對(duì)上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測(cè)與控制的效果及存在的問題。 3、列出委員們討論的議題內(nèi)容、下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。 評(píng)估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、成本核算，列表問題等。 4、在會(huì)前1-2日，將會(huì)議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)范圍的意見。 四、認(rèn)真做好會(huì)議記錄包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、形成的決議等。 五、反饋與落實(shí)經(jīng)委員會(huì)討論通過的較重要的議題、會(huì)議紀(jì)要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 55、醫(yī)院感染管理科職責(zé) 一、根據(jù)國(guó)家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染控制的相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)實(shí)施并完成工作總結(jié)。 二、組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、指導(dǎo)，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 三、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；根據(jù)本院感染發(fā)生的情況，有針對(duì)性的開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 四、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者分管院長(zhǎng)報(bào)告。 五、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 六、負(fù)責(zé)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的指導(dǎo)。 七、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 八、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提供控制措施并組織實(shí)施；感染暴發(fā)控制后應(yīng)及時(shí)寫出總結(jié)。 九、負(fù)責(zé)對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、新進(jìn)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員等。 十、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；參與臨床感染性疾病患者的會(huì)診，指導(dǎo)感染患者合理應(yīng)用抗菌藥物。 十一、負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用和用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。 十二、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 十三、結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際工作中遇到的問題，有針對(duì)性的組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；同時(shí)總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)撰寫論文。 十四、負(fù)責(zé)完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院長(zhǎng)交辦的其他工作。 66、醫(yī)院感染管理科工作制度 一、院感科在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。 二、根據(jù)國(guó)家、衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制定全院感染管理控制規(guī)劃、工作計(jì)劃及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。 三、每月對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素（如侵入性操作等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；每年定期開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查；每年開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1-2項(xiàng)，每項(xiàng)開展期限1年。 監(jiān)測(cè)資料及時(shí)匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 四、每季度對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 五、每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2次醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。 對(duì)新進(jìn)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)。 六、每月按醫(yī)院“醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行全院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核的結(jié)果一方面反饋科室，另一方面上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。 每月對(duì)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)考核。 七、隨時(shí)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 八、隨時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供咨詢、指導(dǎo)，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露者給予檢查、登記和追蹤。 九、每年組織召開2次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，匯報(bào)、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。 每半年組織各科室感控人員召開1次感控人員會(huì)議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)。 十、經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染管理工作情況，督促、檢查科室人員做好手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作以及醫(yī)院感染管理各種制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。 十一、對(duì)購(gòu)入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 十二、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。 十三、完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會(huì)以及院長(zhǎng)交辦的其他工作。 77、醫(yī)院感染管理科科主任職責(zé) 一、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。 二、根據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的特點(diǎn)與實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作規(guī)劃、計(jì)劃，制定相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 三、負(fù)責(zé)組織本科室人員深入全院各科檢查和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施及醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。 四、組織開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，督促、檢查目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的實(shí)施，解決目標(biāo)性監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的問題。 五、負(fù)責(zé)本科室人員的繼續(xù)教育和全院各級(jí)各類人員的培訓(xùn)組織工作。 六、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)包括醫(yī)院感染的患病率調(diào)查、控制與管理工作。 若發(fā)現(xiàn)特殊情況如醫(yī)院感染聚集性發(fā)生，則應(yīng)指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，提出控制方案，并組織實(shí)施。 七、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理工作，掌握醫(yī)院感染管理的有關(guān)信息，提供醫(yī)院感染管理知識(shí)咨詢。 八、負(fù)責(zé)安排檢查本科室日常工作的運(yùn)行，組織政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及本科室人員的考核、獎(jiǎng)懲工作。 九、組織安排醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議、感控人員會(huì)議，分析、匯報(bào)和總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，提出解決的辦法，安排下一步的工作 十、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 十一、組織全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染的專題研究及醫(yī)院感染新技術(shù)的推廣。 十二、完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門、院領(lǐng)導(dǎo)交給的工作。 88、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床各科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)師和感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，科主任為第一責(zé)任人。 1、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 2、應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 3、配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。 4、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。 5、負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 6、接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。 xx年5月第二次修訂 99、醫(yī)院感染管理科干事職責(zé) 一、在院感科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理科日常行政工作。 三、了解醫(yī)院感染工作信息，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)意見。 四、對(duì)各科室上交的醫(yī)院感染相關(guān)資料如導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。 五、負(fù)責(zé)院感科有關(guān)文件的打印、復(fù)印、分發(fā)等工作。 六、協(xié)助院感科主任完成一些文字書寫工作。 七、完成領(lǐng)導(dǎo)交給的臨時(shí)性工作。 10、科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、根據(jù)全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃，制定本科室的感染控制計(jì)劃、措施。 二、組織本科室至少每?jī)稍抡匍_一次科室感控小組會(huì)議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。 三、全面管理監(jiān)督感染控制計(jì)劃的落實(shí)，督促并支持感控醫(yī)生做好醫(yī)院感染控制工作。 四、掌握本科室醫(yī)院感染控制情況。 11、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、根據(jù)區(qū)域醫(yī)院感染控制計(jì)劃，制定本科室的感染控制計(jì)劃及措施，管理和督促措施的落實(shí)。 二、督促并支持感控護(hù)士做好醫(yī)院感染控制工作。 三、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)操作培訓(xùn)。 四、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向院感科反映或提出建議。 五、掌握本科室醫(yī)院感染控制情況。 12、科室感控醫(yī)師職責(zé) 一、配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 二、應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 三、督促檢查本科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)師的無菌操作等。 依據(jù)“醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)本科室的醫(yī)生進(jìn)行考核，并有記錄。 四、監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 三、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，督促主管醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科，并進(jìn)行登記，同時(shí)應(yīng)積極組織本科室人員分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因，檢查醫(yī)院感染的漏報(bào)工作。 四、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度教育培訓(xùn)。 五、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任、院感科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極組織落實(shí)。 七、加強(qiáng)與院感科溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制提出合理化的建議。 八、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議的召開，提出醫(yī)院感染方面存在的問題，分析原因，提出控制措施，同感控護(hù)士溝通將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。 xx年5月第二次修訂 13、科室感控護(hù)士職責(zé) 一、配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 二、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 三、督促檢查本科室消毒隔離及手衛(wèi)生等工作，依據(jù)院感科制定的“醫(yī)院感染管理控制考核標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)本科室的護(hù)士進(jìn)行考核，并有記錄。 四、協(xié)助和督促醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感染病例和標(biāo)本送檢。 五、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和護(hù)士進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。 六、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒器械、指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。 七、指導(dǎo)本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作。 八、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋整改。 九、做好衛(wèi)生員、陪侍人、探視者衛(wèi)生學(xué)管理，對(duì)住院病人、陪侍人及探視者進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 十、加強(qiáng)和院感科溝通，對(duì)醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。 十一、全面了解科室醫(yī)院感染管理動(dòng)態(tài)，并協(xié)調(diào)按時(shí)召開醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議，提出本月院感方面存在的問題，分析原因，提出控制措施，同感控醫(yī)師溝通并將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。 xx年5月第二次修訂 14、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。 五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 15、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)的有關(guān)工作。 16、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感科，并組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力的調(diào)配；組織對(duì)患者的治療和善后處理。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)的有關(guān)工作。 17、檢驗(yàn)中心在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)的生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 包括使用中消毒藥劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測(cè)如重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果監(jiān)測(cè)；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學(xué)監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)；醫(yī)院污水的監(jiān)測(cè)；醫(yī)務(wù)人員銳器傷后的相關(guān)檢測(cè)等。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)、分析，向醫(yī)院感染管理科反饋，并向全院公布。 三、發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或流行時(shí)，承擔(dān)微生物學(xué)檢測(cè)工作。 四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好常規(guī)消毒工作和用后物品的處理包括醫(yī)療廢物的處理。 五、協(xié)助院感科完成有關(guān)醫(yī)院感染控制任務(wù)，如開展醫(yī)院感染管理的調(diào)查與科研任務(wù)。 18、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)組織對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理及自身防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。 二、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門工作的特點(diǎn)制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督有關(guān)人員執(zhí)行；對(duì)本部門人員的工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。 三、負(fù)責(zé)保潔人員工作。 四、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 五、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合“中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法”要求。 六、對(duì)醫(yī)院洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 19、藥劑科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物的最新信息。 三、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 四、開展全院抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。 五、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度。 20、設(shè)備科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作。 二、采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品、消毒器械，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定索取相關(guān)證件 1、一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件 （1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證或注冊(cè)登記表；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及注冊(cè)登記表； （2）醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。 2、消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件 （1）醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （2）衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及其附件； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。 索取的相關(guān)證件應(yīng)經(jīng)院感科審核，合格后方能進(jìn)貨。 三、每次購(gòu)置都必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，應(yīng)有訂貨合同。 保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)。 四、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm以上，距墻壁5cm以上，距暖氣20cm。 五、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品如發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑時(shí)，應(yīng)立即停止使用。 第二篇醫(yī)院感染管理制度 21、醫(yī)院感染控制制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和山西省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染規(guī)范化管理晉衛(wèi)醫(yī)xx56號(hào)的通知要求，建立健全三級(jí)組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（院感科）、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組（感控小組），合理配備專職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，遇到緊急情況隨時(shí)召開。 院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 二、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)制定或修訂我院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，確定臨床預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重點(diǎn)項(xiàng)目，建立與完善醫(yī)院感染管理突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 三、院感科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行考核、指導(dǎo)、反饋、評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，避免不良事件的發(fā)生。 應(yīng)開展醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、患病率調(diào)查等，并對(duì)監(jiān)測(cè)資料及時(shí)匯總、分析、反饋、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施。 每季向全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院感染管理委員會(huì)通報(bào)。 四、臨床醫(yī)技科室應(yīng)建立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，主要負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與控制、抗生素的合理使用、手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施的落實(shí)、醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、職業(yè)防護(hù)等工作的監(jiān)督與考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正或上報(bào)。 五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后方能上崗，對(duì)專兼職人員，尤其是重點(diǎn)部門的工作人員要盡可能創(chuàng)造條件外出培訓(xùn)，對(duì)全員職工進(jìn)行各種形式的宣傳、教育、培訓(xùn)。 六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理制度，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，如發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)及時(shí)真實(shí)的上報(bào)，同時(shí)應(yīng)查找、分析感染發(fā)生的原因，包括微生物與流行病學(xué)等，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。 七、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及耐藥菌監(jiān)測(cè)，每季匯總、分析，并向全院公布，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 八、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染要求。 九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用及用后處理等環(huán)節(jié)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 訂購(gòu)新產(chǎn)品前，采購(gòu)部門必須向銷售人員索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)院感科審核，主管院長(zhǎng)審批后方可采購(gòu)，禁止使用不合格產(chǎn)品，避免醫(yī)療安全隱患。 十、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。 十一、醫(yī)院環(huán)境應(yīng)清潔、衛(wèi)生、干燥，增加綠化面積，凈化空氣。 十二、醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)分開收集，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例進(jìn)行分類、收集、處理并做好登記，登記資料保存3年。 十三、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理工作，按國(guó)家要求對(duì)處理的污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)總余氯每日監(jiān)測(cè)2次；糞大腸菌群每月監(jiān)測(cè)1次；腸道致病菌沙門氏菌的監(jiān)測(cè)每季度1次；志賀氏菌的監(jiān)測(cè)，每年2次。 十四、每年年底院感科應(yīng)根據(jù)全院各科工作情況進(jìn)行分析總結(jié)安排下一年的工作。 22、醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)，為其提供合適的、必要的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。 二、醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔，不留長(zhǎng)指甲、不戴手飾，操作時(shí)戴口罩；進(jìn)入特殊區(qū)域（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）應(yīng)換專用鞋，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會(huì)議室、圖書館等工作場(chǎng)所。 日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。 三、醫(yī)院建筑區(qū)域劃分，應(yīng)根據(jù)患者獲得感染危險(xiǎn)性的程度，將同一等級(jí)分區(qū)的科室相對(duì)集中，高危險(xiǎn)區(qū)的科室宜相對(duì)獨(dú)立，宜與普通病區(qū)和生活區(qū)分開。 通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。 在每個(gè)普通病區(qū)的末端，至少設(shè)1間隔離病室。 四、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染或耐藥菌感染病人應(yīng)單間隔離。 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。 五、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 六、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴帽子口罩，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，注射、治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時(shí)間。 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時(shí)間為7天）。 開放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，置于儲(chǔ)槽中的滅菌物品必須使用小包裝。 七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T367-xx中規(guī)定的處理流程。 所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔與消毒處理。 八、根據(jù)物品性能選用消毒滅菌方法。 耐高溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等可選干熱滅菌。 不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選過氧化氫等離子低溫滅菌。 對(duì)器械浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無腐蝕性的消毒劑。 九、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 十、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。 濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每日更換。 呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)每周更換2次。 十一、體溫表、止血帶應(yīng)一人一用一消毒。 血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔、備用，如有血液、體液污染應(yīng)及時(shí)清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。 十二、醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進(jìn)行集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。 十三、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 十四、普通病區(qū)的物體表面、地面無污染時(shí)，只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。 遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)即刻消毒，使用含有效氯500mg/L1000mg/L消毒劑作用30分鐘后清洗拖擦干凈。 拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒劑的溶液中消毒30分鐘，再清洗干凈，晾干備用。 各區(qū)抹布要分別使用，不得混用。 十五、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行清潔、消毒處理。 各科室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔、消毒工作質(zhì)量，有特殊要求時(shí)應(yīng)向保潔員交代清楚。 十六、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。 十七、重點(diǎn)部門的布局、工作流程應(yīng)符合要求，并制定有相應(yīng)的消毒隔離制度。 重點(diǎn)區(qū)域的地面和各種物體表面，每天均應(yīng)消毒，用含有效氯500mg/L消毒劑濕拖或濕擦，對(duì)容易生銹的部位消毒作用30分鐘后，可用清水擦凈。 重點(diǎn)區(qū)域包括手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、檢驗(yàn)中心、母嬰同室、新生兒病室、感染性疾病科、婦科門診、口腔科、內(nèi)鏡室、嬰兒浴室、血透室、急診科、病理科等。 十八、嚴(yán)格管理一次性使用無菌醫(yī)療用品與器具，每批購(gòu)置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格后方能使用。 十九、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。 二十、做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理有經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，處理后的污水應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并按要求檢測(cè)。 23、病區(qū)醫(yī)院感染管理制度 一、管理要求 1、醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組（以下簡(jiǎn)稱“感控小組”） （1）各科室應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)感控小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。 （2）病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。 （3）感控小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員。 2、感控小組職責(zé) （1）感控小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 （2）應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 （3）配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。 （4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。 （5）負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （6）接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。 二、工作人員 1、應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 2、應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒滅菌工作。 3、應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。 4、應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。 5、應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。 6、應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。 7、保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。 三、教育與培訓(xùn) 1、病區(qū)感控小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核。 2、病區(qū)感控小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。 3、病區(qū)感控理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。 四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告 1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) （1）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等。 （2）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。 （3）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。 （4）如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地管理原則，按照國(guó)務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。 2、消毒相關(guān)監(jiān)測(cè) （1）應(yīng)根據(jù)病區(qū)實(shí)際，按照要求開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。 使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。 （2）采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。 （3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測(cè)。 五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 （1）進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。 （2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 （3）在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。 （4）使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。 廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。 （5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。 （6）應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。 （7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。 2、手衛(wèi)生 （1）應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。 （2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。 （3）應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。 3、清潔與消毒 （1）應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。 （2）應(yīng)按照消毒管理辦法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。 （3）診療用品的清潔與消毒重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。 （4）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 （5）治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。 4、患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 （1）生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （2）對(duì)傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。 5、床單元的清潔與消毒 （1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。 （3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。 （4）甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照相關(guān)要求處理。 （5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。 6、物體表面、地面的清潔與消毒 （1）物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。 （2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。 （3）應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368的相關(guān)要求。 7、隔離 （1）隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。 （2）應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。 （3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。 （4）隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （5）接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。 8、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 9、抗菌藥物的使用管理 （1）應(yīng)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。 （2）應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。 （3）應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 （4）使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。 （5）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。 10、消毒物品與無菌物品的管理 （1）應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 （2）抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。 （3）無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h；干罐儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。 （4）碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100cfu/mL。 連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過7d；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。 （5）盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。 11、次性醫(yī)療器械的管