精選總結-2019年醫(yī)療安全,不良事件管理分析匯總

2019年第一季度醫(yī)療安全不良事件 風險事件通報與分析 醫(yī)務科 1 2019年第一季度上報不良事件例數(shù) 2 2019年第一季度各科室上報例數(shù) 3 第一季度醫(yī)療安全不良事件分析 4 5 存在問題患者意外跌倒患者發(fā)生跌倒發(fā)現(xiàn)時間不及時原因分析防跌倒的宣教不到位 入院評估不準確 護士巡視不到位 未及時掌握病房動態(tài) 整改措施責任護士把好第一關 對患者的入院宣教及入院評估一定要到位 年紀較大的患者要詢問有無頭暈病史 年紀較大的患者要加強預防跌倒墜床的宣教加強病房的管理 減少引起跌倒墜床發(fā)生的因素出現(xiàn) 一 跌倒事件 6 事件經過患者術后未按照醫(yī)護要求進行臥床休息 在麻醉未完全復蘇時間下床出現(xiàn)頭暈 及時發(fā)現(xiàn) 整改措施加強知情告知 對陪護人員的宣教避免流于形式 保障患者絕對臥床 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 吸取糾紛案件教訓 嚴格落實分級護理制度 確保醫(yī)囑準確無誤執(zhí)行 二 基礎護理事件 7 未做好病區(qū)管理 主要 健康教育不到位 主要 未做好患者跌倒風險評估 主要 當班護士未及時清點病人 當班護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的去向 未做好住院安全宣教 未告知患者預防意外跌倒的注意事項 未告知患者外出注意事項 患者入院后未及時評估患者病史 未及時評估患者跌倒風險 發(fā)生跌倒 8 事件經過患者甲某入院后次日行 XXX 檢查 醫(yī)技科室發(fā)檢查報告單后主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)報告單不是甲某的 是外科患者乙某的 及時與醫(yī)技科室溝通 取回甲某檢查報告單 整改措施落實醫(yī)療核心制度 醫(yī)技科室工作人員增強責任心 嚴格執(zhí)行查對制度 三 信息傳遞錯誤事件 9 查對制度落實不到位的原因分析 為什么查對制度落實不到位 制度 各科室 醫(yī)務人員 溝通較少 缺乏溝通平臺 班班查對不到位 流程不完善 自身專業(yè)知識欠缺 交接班執(zhí)行力度不大 工作繁忙 不認真查對 10 事件經過患者住院期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停 準備行電除顫 除顫儀電極線松動 當時患者家屬較多 護理人員及時發(fā)現(xiàn) 避免安全事件發(fā)生 整改措施加強設備維護管理 保障患者安全 制定科室應急預案并嚴格執(zhí)行 保障醫(yī)療秩序安全有序 加強患者及家屬宣教管理 確保配合醫(yī)療活動正常開展 注 此情形如造成患者損害院方負有不可推卸的責任 四 設備器械使用事件 11 醫(yī)療設備類不良事件 存儲運輸因素 監(jiān)督 檢查 設備器材因素 人為因素 工作責任心不強 未認真檢查 設備 耗材本身質量問題 使用時間較長 設備是否正規(guī)合格 管理制度不健全 違規(guī)處罰不到位 日常工作督促檢查不力 存儲管理不當 造成器材質量問題 轉運過程出現(xiàn)問題 工作態(tài)度 人員狀態(tài) 12 事件經過患者甲某于去年11月低因 XXX 病在我院行手術治療后出院 今年1月初在我院復查 我院考慮 YYY 病收入院準備再次行手術治療 患者在住院期間去外院行檢查 外院診斷考慮 XXX 病 患者自動出院 整改措施提高醫(yī)技科室診斷質量 降低誤診率 醫(yī)務人員要結合臨床癥狀慎重進行綜合判斷 避免單純依靠檢查結果進行診斷 五 醫(yī)療技術 方法錯誤事件 級事件 13 醫(yī)療技術 方法錯誤事件原因分析 14 六 其他事件 欠費 門診患者拒絕治療 依從性差 原因分析與建議 1 做好知情告知工作 患者本人是行使知情同意權的主體 一般情況下拒絕或放棄治療決定需由患者做出 2 放棄或拒絕治療告知書必須寫明可能的風險及后果 而非讓患者或家屬僅簽署放棄治療意見 3 門診拒絕治療患者要注意留存相關證據 防止糾紛發(fā)生時舉證不能 15 16 我院醫(yī)療安全不良事件存在問題 存在問題 17 醫(yī)護 科室責任人 全院職工 認識不到位 年底為達指標報 規(guī)章制度和操作流程落實不到位 專業(yè)技術水平不高 醫(yī)護溝通不到位 醫(yī)療安全不良事件管理存在問題 醫(yī)院與職能部門 魚骨圖原因分析 獎罰制度落實不到位 認識不到位 18 未上報不良事件的科室 考慮原因為 1 部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全 不良 事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格 2 對醫(yī)療安全 不良 事件報告主動性不夠 錯誤地認為報告了會影響個人 科室形象 會受到處罰 擔心會引起糾紛 3 科室主任 護士長 質控人員監(jiān)督檢查不到位 科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn) 4 科室培訓不到位 對不良事件報告流程的認知缺乏 新入人員對上報流程不熟悉 19 構建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 人 儀器 設備 環(huán)境 工作流程 管理體系 不良事件 不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果 20 用系統(tǒng)觀看待不良事件 事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果 核對錯誤 執(zhí)行錯誤 放置錯誤 擺藥錯誤 21 不良事件報告在醫(yī)療質量管理中的作用 流程再造 警示作用 發(fā)現(xiàn)隱患 加強溝通 信息共享 質量管理 報告作用 22 第一季度醫(yī)療風險預警通報 各科室 通過醫(yī)療質量管理委員會分析第一季度我院存在的醫(yī)療風險 決定針對我院醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)布XXX醫(yī)院2019年第一季度醫(yī)療風險預警通報 請各科室根據預警內容結合本科室工作情況進行自查提高醫(yī)療風險意識 做好防控工作 具體預警內容如下 1 醫(yī)療安全不良事件上報工作有待加強 各科室要重視不良事件識別和上報工作 2 醫(yī)療器械設備使用故障不能及時排除 威脅患者生命安全 3 非預期死亡患者數(shù)量增多 嚴格落實醫(yī)療核心制度 增強危重患者識別管理 提高醫(yī)務人員急救能力和水平 4 醫(yī)療技術檢查事件頻出 醫(yī)技科室要提高業(yè)務能力 加強科室質控 保障檢查檢驗結果客觀準確 5 知情告知要