多發(fā)性骨髓瘤腎功能損傷管理

多發(fā)性骨髓瘤患者腎功能損傷的管理 主要內(nèi)容 主要內(nèi)容 多發(fā)性骨髓瘤的常見并發(fā)癥 腎功能損傷 多發(fā)性骨髓瘤 MM 的腎功能損傷 RI 140 左右腎臟受累12 20 的情況下發(fā)展為急性腎功能衰竭 ARF 約10 的患者需要血液透析 HD 定義2 根據(jù)Durie Salmon DS 分期體系 腎功能正常 血清肌酐水平 177 mol L 2 0mg dl 腎功能不全 血清肌酐水平 177 mol L 2 0mg dl Nefrologia 2013 33 4 443 7 中華內(nèi)科雜志 2013 52 9 791 5 根據(jù)腎小球濾過率腎功能損傷的分級 ActaHaematol 2011 126 3 163 8 分級5 終末期腎病分級4 前終末期腎病 腎功能損傷的分級 GFR 腎小球濾過率 伴腎損傷的MM患者 總生存時間顯著更短 PLoSOne 2014 9 7 e101819 總生存 OS 瑞典2000 2011年治療癥狀性MM患者的OS RI的發(fā)病機制 輕鏈管型腎病 ClinCancerRes 2012 18 8 2145 63 RI的發(fā)病機制 淀粉樣變和輕鏈沉積病 漿細(xì)胞 腎小管損傷 輕鏈 脫水 Tamm Horsfall蛋白 管型 ClinCancerRes 2012 18 8 2145 63 MM患者發(fā)生RI的風(fēng)險因素 惡性漿細(xì)胞病患者發(fā)生急性腎損傷 AKI 和急性腎小管壞死 ATN 的主要危險因素 1 合并癥 慢性腎臟疾病 糖尿病 衰老 高血壓 心血管疾病 2 消耗 例如 脫水等 3 高鈣血癥 4 高尿酸血癥 5 反復(fù)碘化造影劑 6 非甾體類抗炎藥 7 利尿劑 8 氨基糖苷類 9 高粘滯綜合征 BiomedResInt 2014 2014 167125 主要內(nèi)容 可用于腎損傷MM患者的藥物選擇 用于MM治療的藥物及它們在腎功能不全患者中的使用 ExpertOpinPharmacother 2013 14 11 1477 95 隨著新藥引入 重中度RI患者總生存得到改善 重度腎損傷 AnnOncol 2014 25 1 195 200 中度腎損傷 無論有無RI 硼替佐米治療MM緩解程度最好 eGFR 60ml min 1 73m2 eGFR 60ml min 1 73m2 有無腎損傷的MM患者一線治療后 PLoSOne 2014 9 7 e101819 硼替佐米治療MM伴RI患者 腎緩解速度更快 Leukemia 2013 27 2 423 9 回顧性分析 133名伴有腎功能損傷的 采用不同新藥治療的新診斷MM患者 比較以硼替佐米 沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)的用藥方案的療效完全腎緩解 renalCR eGFR相比基線提高 60ml min 持續(xù) 2個月 部分腎緩解 renalPR eGFR從 15ml min 30 59ml min微小腎緩解 renalMR eGFR從基線 15ml min 15 29ml min持續(xù)提高eGFR從基線15 29ml min 30 59ml min 硼替佐米治療MM伴RI患者 腎緩解程度更高 Leukemia 2013 27 2 423 9 硼替佐米為基礎(chǔ)的方案 VD 硼替佐米 地塞米松 VTD 硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 VCD 硼替佐米 環(huán)磷酰胺 地塞米松 沙利度胺為基礎(chǔ)的方案 TD 沙利度胺 地塞米松 CTD 環(huán)磷酰胺 沙利度胺 地塞米松 T VAD 沙利度胺 長春新堿 阿霉素 地塞米松 MPT 馬法蘭 潑尼松 沙利度胺 來那度胺為基礎(chǔ)的方案 Rd 來那度胺 小劑量地塞米松 MPR 馬法蘭 潑尼松 來那度胺 硼替佐米達(dá)到主要腎緩解的可能性是來那度胺的4倍 多因素分析 新藥治療達(dá)到主要腎緩解 renalPR 的可能性 Leukemia 2013 27 2 423 9 多項研究證實 硼替佐米治療RI逆轉(zhuǎn)率高 硼替佐米治療后腎損傷 RI 逆轉(zhuǎn)率 RI逆轉(zhuǎn)率 16 85 中位41 a依據(jù)新的慢性腎臟疾病分類 B肌酐水平持續(xù)下降在1 5mg dl以下 c肌酐水平普遍降低 dGFR正常化 e擺脫透析依賴 ActaHaematol 2011 126 3 163 8 BTD治療新診斷MM 療效不受RI影響 BTD 硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 72名新診斷MM患者 根據(jù)RI分成2組 分別接受BTD治療8療程 總生存OS 2年估計OS 組1 77 3 組2 63 8 P 0 188 2年估計緩解時間 組1 50 6 組2 42 1 P 1 000 組1 n 42 Scr 2mg dL 組2 n 30 Scr 2mg dL 緩解時間 ChinJCancerRes 2013 25 2 155 60 硼替佐米用于移植MM患者治療 HOVON 65 GMMG HD4試驗 PAD 硼替佐米 阿霉素 地塞米松VAD 長春新堿 阿霉素 地塞米松 Haematologica 2014 99 1 148 54 基線血清肌酐BLC 2mg dL n 746BLC 2mg dL n 81 對于腎損傷患者 PAD組生存預(yù)后顯著優(yōu)于VAD 3年P(guān)FS BLC 2mg dL VADvsPAD 16 vs48 P 0 004 BLC 2mg dL VADvsPAD 43 vs48 P 0 023 3年OS BLC 2mg dL VADvsPAD 34 vs74 P 0 001 BLC 2mg dL VADvsPAD 79 vs79 Haematologica 2014 99 1 148 54 硼替佐米治療復(fù)發(fā) 難治性MM患者 APEX研究 治療時間273天 治療時間280天 1 3mg m2靜脈推注第1 4 8 11天 3周一療程 8療程 1 3mg m2靜脈推注第1 8 15 22天 5周一療程 4療程 3療程 5療程 40mg口服第1 4 9 12 17 20天 5周一療程 40mg口服第1 4天 4周一療程 誘導(dǎo) 維持 按照1 1的比例隨機分組 萬珂 地塞米松 n 333 n 336 地塞米松治療組中出現(xiàn)疾病進展的患者換用萬珂單藥治療 669例復(fù)發(fā)或難治性MM患者 NEnglJMed2005 352 2487 98 APEX研究亞組 硼替佐米可以克服RI的不良預(yù)后 III期APEX研究的亞組分析結(jié)果顯示 硼替佐米療效不受腎功能損傷的不良預(yù)后的影響 腎功能亞組 硼替佐米治療患者的緩解率 至進展時間和總生存 Leukaemia 2008 22 842 9 除抗瘤作用 硼替佐米可能也有降低FLC作用 硼替佐米對腎細(xì)胞的 保護 作用仍有待確定1NF B在蛋白尿患者的腎小管細(xì)胞激活 其活性抑制在腎小球腎炎實驗?zāi)Ｐ椭酗@著降低炎癥和纖維化 硼替佐米對NF B活性有潛在抑制作用硼替佐米誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞的存活信號 降低胱抑素 C RI的敏感標(biāo)記物 水平臨床試驗2 14名管型腎病患者 接受硼替佐米 6個月 和血漿置換 8天 治療 其中7名為新診斷MM 其余為復(fù)發(fā)MM 3個月時FLC降低96 5 LeukRes 2010 34 10 1395 7 NEnglJMed 2011 364 24 2365 6 主要內(nèi)容 治療腎損傷MM患者時的藥物劑量調(diào)整方案 ExpertOpinPharmacother 2013 14 11 1477 95 用于治療腎功能不全的MM患者的藥物劑量調(diào)整方案 總