妊娠患者非產(chǎn)科手術麻醉

妊娠患者非產(chǎn)科手術麻醉 概述孕婦生理變化麻醉藥理麻醉處理 發(fā)病率病因外科手術對妊娠結(jié)局的影響 每10 000名妊娠婦女中有13 44名需要接受非產(chǎn)科手術治療 美國每年估計75 000 80 000名孕婦妊娠期要受到麻醉及手術的影響 這一數(shù)字可能低估 因為有些患者在妊娠極早期 尿妊娠試驗尚未出現(xiàn)陽性時實施了外科手術 發(fā)病率 妊娠各期均可因并發(fā)婦科或外科疾病而行手術治療 妊娠期腹部手術最常見 其次為婦科及泌尿科手術 據(jù)估計 在發(fā)達國家大約有1 2 的妊娠婦女在妊娠期間因為非分娩手術而接受麻醉 闌尾炎 卵巢扭轉(zhuǎn)和外傷是最常見的手術適應癥 偶爾也有妊娠期間接受心臟和神經(jīng)系統(tǒng)手術 病因 未發(fā)生手術及麻醉的并發(fā)癥時 妊娠期手術治療并不增加不良妊娠結(jié)局的風險 如果出現(xiàn)外科并發(fā)癥時 不良妊娠結(jié)局的風險是增加的 例如 闌尾穿孔并發(fā)化膿性腹膜炎時 即使外科手術及麻醉技術再完美 孕婦及胎兒的病死率也是增加的 存在手術或麻醉并發(fā)癥 也會導致不良妊娠結(jié)局 例如 在切除未穿孔的闌尾時 如果出現(xiàn)嘔吐 引起吸入性肺炎窒息 會造成胎死宮內(nèi)和 或 早產(chǎn) 孕婦患病率甚至死亡率增加 外科手術對妊娠結(jié)局的影響 孕婦生理變化 呼吸系統(tǒng) 分鐘通氣量氧耗功能殘氣量氧儲備通氣不足或呼吸暫停時容易產(chǎn)生缺氧和高碳酸血癥 胸廓增大 前后徑增加2cm 周徑增加5 7cm 腹徑增加而膈肌上抬 上升幅度約4cm 實際胸廓容量反而減少 頸部粗短 上呼吸道淤血水腫和粘膜血管增生 放置喉鏡時視野較小 可能存在面罩通氣和氣管插管困難 麻醉風險較大 KuczkowskiKM ReisnerLS BenumofJL Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient JClinAnesth 2013 5 7 552 563 循環(huán)系統(tǒng) 血容量增多導致稀釋性貧血心排出量增加而外周血管阻力下降妊娠中后期在仰臥位時主動脈 腔靜脈明顯受壓 循環(huán)系統(tǒng) 胃 食管括約肌張力明顯降低 全麻過程中飽胃及誤吸使手術的風險增大 應采取降低胃酸促進胃內(nèi)容物排空的藥物進行處理WongCA LoffrediM GanchiffJN ZhaoJ etal Gastricemptyingofwaterintermpregnancy Anesthesiology 2012 96 6 1395 1400 消化系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 妊娠早期副交感張力增強 交感張力下降 而妊娠中期交感張力增強 副交感張力下降 以代償主動脈 腔靜脈受壓和胎盤循環(huán)的需要腔靜脈受壓 硬膜外靜脈叢擴張 導致椎管內(nèi)間隙縮小 椎管內(nèi)阻滯的局麻藥用量明顯下降局麻藥的有效劑量和中毒劑量均下降30 左右靜脈麻醉藥用量減少吸入麻醉藥的MAC下降30 KuoCD ChenGY YangMJ LoHM TsaiYS Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy BrJAnaesth 2010 84 3 323 329 子宮動脈壓 靜脈壓子宮血流 子宮血管阻力 母體低血壓心輸出量降低 仰臥位綜合征 兒茶酚胺分泌 疼痛 應激 縮血管藥 苯腎上腺素 子宮收縮 麻醉藥理妊娠期藥理學變化致畸作用妊娠期用藥原則美國FDA將藥物對孕婦影響的分級麻醉手術對孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響 妊娠期藥理學變化 血容量增多導致藥物分布容積增大妊娠期的生理性低白蛋白血癥 藥物與血漿蛋白的結(jié)合發(fā)生變化 游離或未結(jié)合的藥物增多 藥效和毒性隨之增強非去極化肌松藥作用延長 而去極化肌松藥作用無明顯變化 16 藥物對妊娠的影響 全 或 無 的影響 即自然流產(chǎn)或無影響 是大多數(shù)器官分化 發(fā)育 形成的階段 最易受藥物影響 發(fā)生嚴重畸形 仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成 會造成某些畸形 腭和生殖器 主要表現(xiàn)為功能異常或出生后生存適應不良 藥物 受精后1 2周 受精后3 8周 受精8周 孕10周 以后至14周 孕16周 孕16周以后 致畸作用 畸胎原Teratogen 對發(fā)育中的胎兒有不良影響 或有副作用的因子稱之 這些因子必須達到一定量并在關鍵時期作用 以人類為例 關鍵時期為受孕后第15 60天器官發(fā)育之時 但神經(jīng)系統(tǒng)至出生后仍持續(xù)發(fā)育 故其關鍵時期更為長久 有三個關鍵時期最易造成胎兒的影響2周 致畸物對胚胎可能會造成致命的影響 3 8周是重要的時期 進行器官的生成 暴露在致畸物中 器官發(fā)展異常 28周器官生成已完成 接著是器官生長 若暴露致畸物中會有輕微型態(tài)異常 妊娠第15 56天 孕2 8周 時 人類胚胎最易遭受藥物致畸性的影響一般認為 麻醉藥物的致畸作用很小一般藥物在上市前和上市后很少在孕婦中進行過深入的安全性試驗 多數(shù)藥物尚無足夠的相關信息可供臨床參考GoodmanS Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient SeminPerinatol 2012 26 2 136 145 致畸作用 長期以來 阿片類藥 靜脈麻醉藥及局麻藥均廣泛且安全應用于孕婦的臨床麻醉一般認為 在臨床常規(guī)應用的劑量范圍內(nèi) 靜脈麻醉藥 揮發(fā)性吸入麻醉藥 嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用 致畸作用 采用療效肯定 不良反應小且已清楚的老藥避免使用尚難確定有無不良影響的新藥 小劑量有效的避免使用大劑量單藥有效的避免聯(lián)合用藥 用藥時需清楚地了解妊娠周數(shù)在妊娠頭3個月是胚胎器官形成期 應盡量避免使用藥物 如應用可能對胎兒有影響的藥物時 要權(quán)衡利弊以后在決定是否用藥若病情急需 應用肯定對胎兒有危害的藥物 則應先終止妊娠在用藥 妊娠期用藥原則 為了更好地指導醫(yī)師在妊娠婦女治療過程中的藥物選擇 美國食品藥品管理局 FDA 自1975年開始 根據(jù)藥物對胎兒的致畸危險性 就藥物對妊娠婦女的治療獲益和胎兒的潛在危險進行評估 將治療藥物分為5類 分別用A B C D X五個字母表示 A類 對照研究顯示無害 已證實此類藥物對人胎兒無不良影響 是最安全的 分類A等級的藥物極少 維生素屬于此類藥物 如各種維生素B C等 但是在正常范圍劑量的維生素A是A類藥物 而大劑量的維生素A 每日劑量2萬IU 即可致畸 而成為X類藥物 FDA妊娠用藥安全性分級 可安全使用 A類 23 B類 動物實驗中證明對胎仔無危害 但尚無在人類的研究 或動物實驗證明有不良作用 但在人類有良好對照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用 分類B等級的藥物相對安全 此類藥物亦不很多 日常用的抗生素均屬此類 如所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類藥物都是B類藥物 FDA妊娠用藥安全性分級 有明確指征時慎用 24 C類 不能排除危害性 動物實驗可能對畜胎有害或缺乏研究 在人類尚無有關研究 本類藥物只有權(quán)衡了解對孕婦的好處大于胎兒的危害之后 方可應用 分類C等級的藥物是較多的 這一類藥物或者問世時間不夠長 或者較少在孕婦中應用 主要在早期妊娠對胎兒是否會造成損害尚無報道 故難以有比較確切的結(jié)論 大多數(shù)抗病毒藥屬于C類 FDA妊娠用藥安全性分級 權(quán)衡利弊使用 D類 已有證據(jù)證明對胎兒有危害 但在孕期應權(quán)衡利弊 在利大于弊時 仍可使用 如對生命垂?；蚣膊乐囟鵁o法應用較安全的藥物或藥物無效 由于已有實驗和臨床上的證據(jù) 對分類屬于D類的藥物在妊娠期 特別是在早期妊娠階段盡可能不用 四環(huán)素類 氨基糖苷類及幾乎所有抗腫瘤藥都是D類藥 FDA妊娠用藥安全性分級 不得已的情況下權(quán)衡利弊使用 X類 動物或人類的研究均表明可使胎兒異常 或根據(jù)經(jīng)驗認為在人及動物都是有害的 本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?在常用藥物中此類藥物并不多 但因致畸率高 或?qū)μ何：艽?孕前期及孕期禁用 典型 反應停 已烯雌酚其他 利巴韋林 辛伐他汀 洛伐他汀 米索前列醇維生素A大劑量口服也可致畸 也是X類藥物 FDA妊娠用藥安全性分級 禁用 InductionagentsPropofolBEtomidateCKetamineCThiopentalC InhaledagentsDesfluraneBEnfluraneBSevofluraneBIsofluraneCHalothaneC 常用麻醉藥物對孕婦影響的分級 LocalanestheticsLidocaineBBupivacaineCCocaineX OpioidsMeperdineBFentanylCSufentanilCAlfentanilCMorphineC 常用麻醉藥物對孕婦影響的分級 NeuromuscularBlockingdrugsRocuroniumBCisatracuriumBAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumC BenzodiazepinesDiazepamDMidazolamD 常用麻醉藥物對孕婦影響的分級 麻醉手術對孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響 大樣本研究提示 孕婦接受麻醉與手術不會增加先天性畸形的危險性 但卻會增加流產(chǎn)和低體重兒的危險性 并認為與原發(fā)疾病和手術操作有關 而與麻醉藥物和技術無關 麻醉處理麻醉前評估和處理不同妊娠期的麻醉處理腹腔鏡外科手術 麻醉前評估和處理 妊娠試驗 12 50歲 月經(jīng)已推遲3個星期 麻醉訪視單上必須有末次月經(jīng)時間的記錄可能的話 將手術推遲妊娠中期或產(chǎn)后進行美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會支持所有孕婦進行非產(chǎn)科手術前應得到產(chǎn)科醫(yī)師的會診的觀點 但術中是否需要進行胎兒監(jiān)測 則因人而異 合理術前用藥H2受體阻滯藥 雷尼替丁 甲氧氯普胺避免使用非甾體類抗炎藥 因為有導致動脈導管提前關閉的危險 麻醉前評估和處理 不同妊娠期的麻醉處理 妊娠早期 1 3月 妊娠中期 月 妊娠晚期 月 妊娠早期 1 3月 常見手術 試管內(nèi)授精手術 腹腔鏡輔助生殖技術理想的麻醉技術不應干擾受精過程和胚胎的發(fā)育 術后不增加惡心嘔吐的發(fā)生率 多數(shù)采用小劑量咪唑安定和阿片類鎮(zhèn)痛藥 或丙泊酚持續(xù)輸注 也可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉 腹腔鏡輔助生殖技術則多在全身麻醉下進行 妊娠6 8周以后 心臟 血流動力學 呼吸 代謝和藥理等方面發(fā)生了很大變化每分通氣量和氧耗增加 氧貯備功能下降 殘氣量和功能殘氣量的減少 孕婦對缺氧反應敏感血漿假性膽堿酯酶活性下降 琥珀膽堿 酯類局麻藥等藥物的作用可能延長 妊娠8 12周以后吸入全麻藥的MAC約下降30 左右 靜脈全麻藥的劑量也相應減少 妊娠中期 月 妊娠20周以后 腹主動脈和下腔靜脈受壓迫逐漸加重 可能影響子宮血流 并導致仰臥位低血壓下腔靜脈長期受壓引起硬膜外靜脈叢的擴張 硬膜外導管誤入血管的機率明顯增高硬膜外間隙減小 有利于局麻藥的擴散妊娠期因促凝血因子的增強導致母體的高凝狀態(tài) 發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險增高5倍以上 妊娠晚期 月 妊娠晚期常在大手術前先行剖宮產(chǎn)手術 剖宮產(chǎn)術可在區(qū)域阻滯下施行 然后按需要可改全麻行其它的手術揮發(fā)性吸入全麻藥可能減弱子宮平滑肌的收縮 使出血量增多 應減量使用 0 5MAC 或不用 絕對禁用于哺乳母體的藥物 放射性物質(zhì) 麥角胺 鋰劑 抗精神失常藥術前告知鎮(zhèn)靜藥和鴉片類鎮(zhèn)痛藥可能對新生兒的不良影響 腹腔鏡外科