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肺內(nèi) 外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇 黃英姿邱海波劉玲東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所 病理生理特點(diǎn) ARDS Lungvolumedecreasedmarkedly Compliancereducedsignificantly Ventilation perfusionmismatch ARDS 肺復(fù)張策略 肺保護(hù)與肺開(kāi)放 小潮氣量 最佳PEEP Sigh SI PPV 自主呼吸 肺泡塌陷 肺不張肺容積減少肺內(nèi)分流增加通氣血流比例失調(diào)分泌物引流不暢 Supine PronePosition 改善胸腔內(nèi)壓力梯度的變化減少肺內(nèi)分流 改善V Q增加功能殘氣量促進(jìn)分泌物引流 俯臥位一定時(shí)間后 新的重力依賴區(qū)形成 氧合改善 PPV實(shí)施的時(shí)間 SourceyearpatientsPP患者對(duì)PPV的反應(yīng)no h PPV后氧合改善 20 Pappert199412267 Stocker1997250 75 42100 Ullrich19997512Curley2000252084 Gattinoni20011527 1 870 FromMonicaS Chest 2003 124 269 274 最佳時(shí)間 肺內(nèi) 外原因?qū)е碌腁RDS 根據(jù)ARDS的病因?qū)⑵浞殖蓛深?FromRoubyJJ IntensiveCareMed 2000 26 1046PuybassetL IntensiveCareMed 2000 26 1215GattinoniL AmJRespirCritCareMed 1998 158 3 肺內(nèi) 外原因?qū)е碌腁RDSPPV的最佳時(shí)間應(yīng)該怎樣選擇 一 研究對(duì)象及分組 2002年6月 2002年10月收住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU的21例需機(jī)械通氣的ARDS患者符合1992年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 按ARDS的病因分成ARDSp組和ARDSexp組ARDSp9例 男6女3 7例ARDSexp 男5女2 5例因混合原因所致的ARDS未納入本研究 ARDS發(fā)病時(shí)間 72h 材料與方法 導(dǎo)致ARDS的原因 二 俯臥位通氣的實(shí)施 基礎(chǔ)通氣模式 容量控制通氣 潮氣量8ml kg 吸氣時(shí)間1 2 1 4秒 吸氣流速40L min 呼吸頻率20次 min PEEP 9 8 2 5 cmH2O 吸入氧濃度 FiO2 0 61 0 15 俯臥位通氣的實(shí)施 4 6名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作 將患者置于俯臥位 持續(xù)2h 患者頭偏向一側(cè) 避免壓迫氣管插管 額部 雙肩 下腹部及膝部墊入軟墊 避免胸廓受壓 材料與方法 三 監(jiān)測(cè) 1 血流動(dòng)力學(xué) HR MAP CVP2 血?dú)獗O(jiān)測(cè) PaO2 PaCO2 計(jì)算PaO2 FiO2 3 肺力學(xué)監(jiān)測(cè) PIP Pplat Raw 計(jì)算Cst rs Cst rs VT Pplat PEEP 4 胸部CT 兩組患者各選取3例拍攝胸部CT 仰臥位拍攝胸部CT后立即實(shí)施俯臥位 10min后再拍攝胸部CT 觀察CT影像變化 5 監(jiān)測(cè)時(shí)間 分別在俯臥位前 俯臥位后30min和2h監(jiān)測(cè)并記錄上述各項(xiàng)指標(biāo) 6 觀察條件 觀察期間 維持CVP穩(wěn)定 輸液速度和呼吸機(jī)條件保持恒定 不使用利尿劑 材料與方法 四 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均值 標(biāo)準(zhǔn)差 x s 表示 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11 5軟件 兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn) 組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn) 若方差齊采用隨機(jī)區(qū)組F檢驗(yàn) 方差不齊采用Wilcoxon法非參數(shù)檢驗(yàn) 俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較采用 2檢驗(yàn) P 0 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 材料與方法 ARDSp組與ARDSexp組一般情況與基礎(chǔ)狀態(tài)比較無(wú)差異 注 兩組比較P均 0 05 結(jié)果與討論 PPV不影響血流動(dòng)力學(xué) p 0 05 ARDSp組和ARDSexp組俯臥位前 俯臥位后0 5h 2h的HR MAP CVP 均無(wú)明顯變化 結(jié)果與討論 PPV對(duì)氧合指數(shù)的影響 ARDSp組俯臥位通氣后0 5hP F無(wú)明顯上升 但在俯臥位通氣后2h明顯升高ARDSexp組在俯臥位通氣0 5h后P F即明顯上升俯臥位通氣后2h仍保持繼續(xù)升高趨勢(shì) 但與俯臥位通氣后0 5h比差異不顯著 與PPV前比較 P 0 05 與PPV0 5h比較 P 0 05 結(jié)果 結(jié)果與討論 ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣后氧合明顯改善的時(shí)間不同 2h和0 5h ARDSp組與ARDSexp組俯臥位通氣氧合反應(yīng)率的比較 與ARDSp比較 P 0 05 結(jié)果 PaO2 FiO2比俯臥位前上升超過(guò)20 則認(rèn)為患者對(duì)俯臥位通氣氧合反應(yīng)性良好 結(jié)果與討論 本研究ARDSexp患者俯臥位通氣后0 5h氧合即明顯改善 而ARDSp患者氧合的顯著改善在俯臥位通氣后2h 結(jié)果與討論 PPV時(shí)間選擇 1PappertD Chest 1994 106 1511 1516 PelosiP AmJRespirCritCareMed 1998 157 387 393 ARDSp患者俯臥位通氣時(shí)間可能需要較長(zhǎng) 不少于2h 而ARDSexp患者俯臥位通氣時(shí)間相對(duì)較短 提示需要增加改變體位的頻率 俯臥位通氣后ARDSexp和ARDSp患者氧合明顯改善的時(shí)間點(diǎn)不同 二者俯臥位通氣最佳時(shí)間選擇不同 結(jié)果與討論 ARDSexp俯臥位通氣后氧合改善的主要機(jī)制 ARDSexp早期以肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主 俯臥位后 胸腔內(nèi)壓力梯度迅速下降使重力依賴區(qū)跨肺壓增加 使壓迫性肺不張立即復(fù)張 改善通氣 血流比例俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上 有利于肺泡及間質(zhì)水腫的回吸收 因此 氧合改善迅速但隨著時(shí)間延長(zhǎng) 新的重力依賴區(qū)形成 使通氣 血流比例惡化 影響氧合進(jìn)一步改善 ARDSexp患者俯臥位的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 一旦氧合有下降趨勢(shì)應(yīng)立即變換體位 結(jié)果與討論 ARDSp俯臥位通氣后氧合改善的主要機(jī)制 俯臥位并不能立即促進(jìn)引流 消除早期ARDSp肺的炎性滲出 因此俯臥位通氣短期內(nèi)氧合改善可能不明顯 隨著時(shí)間延長(zhǎng) 俯臥位充分促進(jìn)氣道分泌物引流 氧合逐漸改善 ARDSp患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)俯臥位的時(shí)間 不能因其短時(shí)間內(nèi)氧合改善不理想而認(rèn)為俯臥位無(wú)效 ARDSexp俯臥位前兩肺近脊柱側(cè)片狀實(shí)變陰影 ARDSexp俯臥位10min后兩肺近胸骨側(cè)片狀實(shí)變陰影迅速形成 ARDSexp組PPV后CT影像變化 結(jié)果與討論 結(jié)果與討論 ARDSexp患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后原重力依賴區(qū)跨肺壓增加 利于塌陷肺泡復(fù)張 改善通氣 血流比例失調(diào)和靜脈血分流 同時(shí)肺水在重力作用下移動(dòng)至低垂部位 原重力依賴區(qū)實(shí)變影迅速消失 同時(shí)近胸骨側(cè)新重力依賴區(qū)形成 CT影像的變化在俯臥位10min后即出現(xiàn) 可推測(cè)俯臥位后肺泡復(fù)張及肺水移動(dòng)是非常迅速的 從影像學(xué)角度證實(shí)了ARDSexp患者俯臥位后氧合改善迅速的機(jī)制 ARDSexp組PPV后CT影像變化 ARDSp患者俯臥位10min后兩肺近脊柱側(cè)片狀實(shí)變陰影未消失 ARDSp患者俯臥位前兩下肺片狀實(shí)變陰影 結(jié)果 ARDSp組PPV后CT影像變化 結(jié)果與討論 ARDSp組PPV后CT影像變化 ARDSp患者俯臥位10min后 CT顯示肺的炎性滲出及實(shí)變影依然存在 推測(cè)可能是因?yàn)楦┡P位在短期內(nèi)不能顯著改善肺的炎性滲出 促進(jìn)分泌物引流所致 從影像學(xué)角度說(shuō)明了ARDSp患者俯臥位后沒(méi)有迅速氧合改善的機(jī)制 結(jié)果與討論 PPV前 PPV后0 5h 2h兩組的PIP Pplat 均無(wú)明顯差異 與PPV前相比 ARDSexp組PPV后Cst rs有上升趨勢(shì) 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ARDSp組Raw在PPV后2h較PPV前明顯下降 P 0 05 結(jié)果 PPV對(duì)呼吸力學(xué)的影響 結(jié)果與討