第二十三章 關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)

1 第二十三章第二十三章 關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎和和關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換術(shù)術(shù)后后的的康康復(fù)復(fù) 一 關(guān)節(jié)炎的康復(fù)一 關(guān)節(jié)炎的康復(fù) 一 概述 關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)的炎性和破壞性病理改變 或非炎性但具有機(jī)械力學(xué)退行性進(jìn) 程 有多種臨床類型 本節(jié)主要介紹骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療 1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 rheumatoid arthritis RA 是以慢性多關(guān)節(jié)炎為主 的一種全身性自身免疫性疾病 主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜炎所致的關(guān)節(jié)腫痛 繼而軟 骨破壞 關(guān)節(jié)間隙變窄 晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞 吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直 畸形 功能障 礙 典型癥狀為對稱性關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn) 最常侵犯四肢小關(guān)節(jié) 有晨僵感 皮下可有 結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽性 X 線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄 骨質(zhì)疏松等改變和反 復(fù)發(fā)作的慢性病程 2 骨性關(guān)節(jié)炎 指以關(guān)節(jié)退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變 常見 于中老年人 無明顯病因 可能和年齡 遺傳 體質(zhì) 代謝等因素有關(guān) 由于年齡 增大 軟骨的積累性損傷和軟骨粘多糖下降及纖維成分的增加 從而導(dǎo)致軟骨韌性 下降 主要病理改變?yōu)?1 軟骨面變性 產(chǎn)生裂隙 碎塊脫落 形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離 體 直至軟骨面消失 骨端外露 2 深層鈣化軟骨增厚和髓內(nèi)血管及纖維組織 增生而形成新骨 骨面致密 增厚 使邊緣骨刺形成 3 運(yùn)動壓力傳遞到松質(zhì) 骨髓腔內(nèi) 使骨小梁受壓而萎縮 吸收 形成囊樣空洞 囊內(nèi)含滑液 纖維組織 纖維軟骨 4 關(guān)節(jié)囊滑膜充血水腫 纖維增生而肥厚 滑液增多 臨床表現(xiàn)主 要為關(guān)節(jié)鈍痛 早期為間斷性 后期可以是持續(xù)性 活動加劇 休息緩解 長時間 固定姿勢癥狀加重 稍加活動后緩解 部分患者有關(guān)節(jié)活動障礙和 交鎖 癥狀 體檢可見關(guān)節(jié)腫大 有時有積液 關(guān)節(jié)周圍壓痛 關(guān)節(jié)活動受限 但一般不出現(xiàn)關(guān) 節(jié)強(qiáng)直 X 線早期變化不明顯 逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)邊緣骨刺 骨端硬化 軟骨下囊樣透亮區(qū) 最后是骨端改變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 二 二 康復(fù)問題康復(fù)問題 1 限制日常生活活動 慢性骨關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致患者活動時癥狀加重 從而減 少活動 而單純的減少活動可以影響軟骨的營養(yǎng) 從而加重軟骨退變 由于體力活 2 動減少 將增加肥胖 高血脂 高血壓和冠心病的發(fā)病率或加重病情 肥胖本身又 可以加重關(guān)節(jié)負(fù)荷 導(dǎo)致活動時疼痛 從而形成惡性循環(huán) 2 肌肉萎縮和肌力減退 疼痛可引起肌肉活動減少 造成廢用性肌肉萎縮 和肌力減退 此外疼痛還可通過神經(jīng)性抑制作用 影響肌力 3 關(guān)節(jié)活動障礙 關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的進(jìn)行性退變 導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮 由 于關(guān)節(jié)攣縮而影響步態(tài) 增加活動時能量消耗 同時也形成異常的步態(tài) 導(dǎo)致關(guān)節(jié) 負(fù)荷異常 4 生活質(zhì)量下降和心理障礙 由于關(guān)節(jié)疼痛的反復(fù)發(fā)作和對日?；顒拥目?懼 患者的生活質(zhì)量顯著下降 同時產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙 慢性疼痛本身有顯著的心 理成分 因此心理壓抑可加重疼痛癥狀 三 功能評估和康復(fù)治療分期 三 功能評估和康復(fù)治療分期 1 病殘?jiān)u估 美國風(fēng)濕病協(xié)會的殘疾分級標(biāo)準(zhǔn)是 1 I 級 功能完好 能無困難地進(jìn)行各種活動 2 II 級 雖有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限 但仍能完成日常生活活 動 3 III 級 功能受限 部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動 4 IV 級 大部分或完全功能喪失 需臥床或限于依靠輪椅活動 生活自 立喪失或僅保留極少部分 2 臨床分期和康復(fù)治療適應(yīng)癥 1 急性期 對肌無力者 通過適宜的肘腕練習(xí) 以維持肌力 對關(guān)節(jié)活動 受限者 通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?以維持受累關(guān)節(jié)的功能 對潛在畸形者 可應(yīng)用夾 板以防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形的出現(xiàn) 對生活自理能力減退者 在急性發(fā)作間隙 期 利用輔助支具 盡可能生活自理 2 亞急性或穩(wěn)定期 對肌無力者 通過運(yùn)動和生活活動 要求提高受累部 位肌力半級以上 對活動受限者 通過合適活動 維持或改善活動功能 對潛在畸 形者 給予保護(hù)關(guān)節(jié)的指導(dǎo) 防止或延緩畸形的發(fā)生 四 康復(fù)治療 四 康復(fù)治療 3 1 1 休息與運(yùn)動 休息與運(yùn)動 1 休息 包括局部休息 對炎性關(guān)節(jié)宜局部休息 以有利于緩解疼痛 炎癥和預(yù)防攣縮 休息 2 周左右不至于產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直 如為多個關(guān)節(jié)受累 對應(yīng)用 抗炎藥物未能控制癥狀者 宜臥床休息 4 周 以減輕疼痛 減慢血沉 減輕僵硬感 對采用能量節(jié)省技術(shù)練習(xí)的患者 即每活動或工作 30min 左右應(yīng)有短暫的休息 并 記錄有無關(guān)節(jié)不適 疲勞等 如在活動中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或疲勞時 宜教給患者如何 調(diào)整其活動以減輕癥狀 這種方案與完全休息組相比則癥狀改善較明顯 活動能力 較好 2 運(yùn)動 關(guān)節(jié)炎時 由于關(guān)節(jié)活動減少 肌萎縮 全身無力 疼痛 關(guān)節(jié) 腫脹 不穩(wěn) 改變關(guān)節(jié)負(fù)重反應(yīng)等容易造成動力學(xué)的失衡 進(jìn)行適宜運(yùn)動可增加關(guān) 節(jié)活動 增強(qiáng)肌力 增進(jìn)靜力性和動力性的運(yùn)動耐力 減少關(guān)節(jié)腫脹 使關(guān)節(jié)在較 好的生物力學(xué)條件下進(jìn)行活動 提高骨密度 改善全身狀況和提高生活質(zhì)量 2 2 理療理療 1 熱療 包括熱水浴 熱敷 溫泉浴等 有利于關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛 通 常關(guān)節(jié)溫度低于體溫 在主動運(yùn)動中皮膚和關(guān)節(jié)溫度可增至 34 37 5 濕熱敷 3min 可提高軟組織溫度 3 其深度為 1cm 短時間淺表熱可使炎癥的膝關(guān)節(jié)溫度 降低 1 但若用微波則膝關(guān)節(jié)溫度上升約 4 4 短波上升約 5 4 超聲波溫 度升高最明顯 如果關(guān)節(jié)溫度由 30 5 增至 36 如活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其膠原酶活性可提高 4 倍 從而破壞軟骨 超聲波無論對淺表或深部關(guān)節(jié)均能明顯 提高關(guān)節(jié)的溫度 因而不適宜關(guān)節(jié)炎的治療 有文獻(xiàn)報(bào)道 給關(guān)節(jié)表面加溫持續(xù) 4h 也可達(dá)到上述溫度 因此 熱敷時間通常以 20 min 為宜 2 冷療 冷療可降低皮膚和肌肉溫度 因冷療可抑制滑膜中膠原酶活性 有些研究表明 冷療既可環(huán)節(jié)疼痛 又可減輕肌痙攣 降低肌梭活性 從而提高痛 閾 但冷療對 Raynaud 病 冷過敏者 冷沉球蛋白血癥和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 者禁忌 突然加冷也可產(chǎn)生不適和應(yīng)激反應(yīng) 3 TENS 也可用于關(guān)節(jié)炎的止痛 但通常在冷療或牽張運(yùn)動中應(yīng)用 并可 增進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍 3 3 矯形器 矯形器 4 矯形器 夾板和矯形器常用于不負(fù)重關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié) 以減少關(guān)節(jié)活動或 保持關(guān)節(jié)于最佳功能位 也可用于動力性夾板來增進(jìn)關(guān)節(jié)活動 上肢用于手指 腕 肘 下肢則有踝足矯形器和膝矯形器 脊柱可有脊柱矯形器等 4 4 生活輔助具 生活輔助具 生活輔助具 如幫助行走的拐杖或手杖 既可保持平衡 又可減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷 在有顯著小關(guān)節(jié)畸形而影響手指活動時時 采用萬能手套等可以把工具或用具套在 手套上 完成生活動作 而減少手指活動 以減輕癥狀 此外還可以調(diào)節(jié)桌椅 便 廁等常用生活用品的高度 以有利于患者用最小的關(guān)節(jié)負(fù)荷 來完成生活活動 5 5 關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù) 關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù) 本病癥的共性問題進(jìn)行性關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)損害 為此在特 定活動時減少關(guān)節(jié)負(fù)荷是康復(fù)治療的核心之一 其要點(diǎn)是 1 在同一體位下避 免長時間負(fù)荷 2 維持良好的姿勢 以減輕對某一關(guān)節(jié)的負(fù)荷 3 為維持足 夠關(guān)節(jié)活動范圍和肌力 要有良好的關(guān)節(jié)排列對線 4 活動時不應(yīng)加重或誘發(fā) 疼痛 5 疼痛嚴(yán)重時需避免關(guān)節(jié)負(fù)荷 6 急性疼痛時不應(yīng)過多活動 7 應(yīng)用合適的輔助裝置和夾板以分解負(fù)荷 8 簡化日常生活活動的操作程序 以 盡量減少關(guān)節(jié)負(fù)荷 6 6 能量節(jié)約技術(shù)能量節(jié)約技術(shù) 1 應(yīng)用合適的支具和輔助裝置 以最大限度發(fā)揮其生 物力學(xué)功能 減少體力負(fù)荷 例如可以用推車來搬運(yùn)雜務(wù) 而不是用手提和步行 2 選用合適的生活輔助具和衣著 3 改造家庭環(huán)境 以簡化日常生活活動 4 在日常活動中采用多次休息的方式 避免活動的關(guān)節(jié)和肌肉持續(xù)負(fù)擔(dān)過重 5 盡量在不對抗重力的情況下活動進(jìn)行 五 康復(fù)治療的特殊問題 五 康復(fù)治療的特殊問題 1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1 矯形器應(yīng)用 防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害和畸形的進(jìn)展 特別是用于腕尺側(cè)偏 斜 手指 天鵝頸樣畸形 和 紐扣花樣畸形 肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)收 內(nèi)旋和肘關(guān)節(jié)屈 曲 前臂旋前的攣縮畸形 注意事項(xiàng)包括 使用于腕 掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié) 不 適用于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié) 對肘關(guān)節(jié)負(fù)重和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才可使用 常用于急性 期和手術(shù)后 但不能長期使用 否則會妨礙關(guān)節(jié)活動 一般可定期卸下矯形器作關(guān) 節(jié)活動 在應(yīng)用矯形器時肢體須保持功能位 若僅為腕部病變則夾板僅固定至掌 5 中部 使拇指能自由活動 夜間用的矯形器僅適用于手有輕度腫痛或無畸形者 保持功能位 減少炎癥 牽張內(nèi)部肌肉組織 防止發(fā)生尺側(cè)偏斜 長腿矯形器可 保護(hù)膝關(guān)節(jié)于全伸位 并使踝關(guān)節(jié)保持于直角和輕度內(nèi)翻位 如已有屈曲攣縮 則 需用系列矯形器 同時進(jìn)行功能鍛煉 矯正畸形 急性期固定矯形器可 24h 情 況改善后應(yīng)縮短固定時間 類風(fēng)濕病變侵犯到頸椎 可用軟的頸圈將頭固定于中 間位 在睡眠和活動時 如上街 乘車等 尤為重要 當(dāng)踝關(guān)節(jié)和足部亦受累時 可采用矯正鞋以保護(hù)足 并早期下床活動 下床活動時應(yīng)用拐杖或助步器來減輕負(fù) 重和改變負(fù)重力線 減少損傷 但可增加上肢相關(guān)關(guān)節(jié)的額外負(fù)重 因此在拐杖或 助步器上應(yīng)裝有把手 2 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動的練習(xí)貫穿于治療的始終 注意是多軸全范圍 的活動 急性期是輕柔的被動活動 非急性期可在能承受的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行主動活 動練習(xí) 每天宜進(jìn)行 3 4 次 每次活動不同的關(guān)節(jié) 防止增加畸形的任何被動活 動 如向掌側(cè)半脫位的腕關(guān)節(jié)不宜作背屈動作 手腕病變者不宜做強(qiáng)有力的抓握和 提捏 3 肌力訓(xùn)練 可進(jìn)行輕柔的抗阻練習(xí) 在不引起疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行短時間 練習(xí) 并和休息交替進(jìn)行 任何活動不應(yīng)引起疲勞 若出現(xiàn)疲勞則需要較長時間的 休息 4 輔助具應(yīng)用 為達(dá)到生活自理 需改變某些生活用具的結(jié)構(gòu) 包括 增 大 增長把柄和加橡膠軟套 以減少抓握力 晨起時如關(guān)節(jié)僵硬 進(jìn)行溫水浴或淋 浴以減少僵硬 采用各種省力的方法 如用輕便設(shè)備代替笨重的裝置 改變某些工 種 把必須的物件放在固定順手的位置 并存放于合適的架子上或箱柜內(nèi) 盡可能 坐著工作等 5 關(guān)節(jié)保護(hù)措施 日常工作中應(yīng)注意避免加重畸形的活動 不作強(qiáng)力的抓 握或提捏物件 開罐頭可用固定于架子上的開罐器而不用手來擰開 用毛巾時 不 是擰干而是壓干 握刀時 將刀抓在手中 刀刃露于尺側(cè) 以幫助在切割時產(chǎn)生橈 側(cè)偏斜的力量 而不是加重尺側(cè)偏斜 2 骨性關(guān)節(jié)炎 6 1 休息和合理運(yùn)動 癥狀明顯時要充分休息 癥狀緩解后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān) 節(jié)運(yùn)動以保持肌力和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 但要注意運(yùn)動不要過度 以免關(guān)節(jié)負(fù)荷增加 使癥狀加重 避免骨贅形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 在肌力訓(xùn)練中應(yīng)強(qiáng)調(diào)等長收縮訓(xùn)練的重 要性 2 按摩及理療 緩解疼痛和肌痙攣 改善血液循環(huán) 3 藥物治療 消炎止痛藥和中成藥 散風(fēng)祛濕 活血化淤 舒筋活絡(luò) 4 痛點(diǎn)封閉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素 5 手術(shù)治療 二 關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù) 人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展迅速 已經(jīng)包括髖 膝 肘 肩 橈骨頭 掌指關(guān)節(jié)等 關(guān)節(jié)置換手術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果 促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要部 分 一 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 一 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1 1 康復(fù)目標(biāo) 康復(fù)目標(biāo) 1 改善置換后關(guān)節(jié)的活動范圍 保證重建關(guān)節(jié)的良好功能 2 訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌群 達(dá)到重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 3 恢復(fù)日常生活能力自理 4 加強(qiáng)對置換關(guān)節(jié)的保護(hù) 延長關(guān)節(jié)使用的壽命 2 2 康復(fù)前評價(jià) 康復(fù)前評價(jià) 康復(fù)前評價(jià)內(nèi)容包括 1 患者原發(fā)疾病 全身健康狀況 精神狀態(tài) 2 患肢的肌力和關(guān)節(jié)活動度 3 手術(shù)詳細(xì)情況 包括手術(shù)入路 選擇假體 的類型 術(shù)后假體位置 固定 方法 骨水泥和非骨水泥 術(shù)中有無截骨 植骨 股骨骨折等 3 3 康復(fù)評估方法 康復(fù)評估方法 內(nèi)容 疼痛程度評定 關(guān)節(jié)畸形和活動范圍的改變 步態(tài) 及步行能力的評定 日常生活能力的評定 肌力及肌耐力測定 放射學(xué)檢查 健康 狀態(tài)評定 1 Harris 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 表 23 1 7 表 23 1 Harris 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評分標(biāo)準(zhǔn) 表 現(xiàn)得分 無無疼痛 44 弱 微痛或稍痛 不影響功能 40 輕度 一般活動不受限 過量活動后偶有中度疼痛 30 中度疼痛可忍受 日?；顒由允芟?但能正常工作 偶然服用比 阿司匹林強(qiáng)的止痛劑 20 劇烈有時劇痛 但不必臥床 活動嚴(yán)重受限 經(jīng)常使用比阿斯匹 林強(qiáng)的止痛劑 10 疼 痛 程 度 殘障 因疼痛被迫臥床 臥床也有劇痛 因疼痛跛行 殘障 0 一步一階 不用扶手 4 一步一階 用扶手 2 用某種方法能上樓 1 樓 梯 不能上樓 0 交通有能力進(jìn)入公共交通工具 1 在任何椅子上坐 1 小時而無不適 5 在高椅子上坐 1 個半小時而無不適 3 坐 坐任何椅子均舒服 0 穿襪 系鞋帶方便 4 穿襪 系鞋困難 2 功 能 能 鞋 襪 不能穿襪系鞋 0 無跛行 11 稍有跛行 8 中等跛行 5 步 態(tài) 嚴(yán)重跛行 0 行 平不需 11 走 穩(wěn)單手杖長距離 7 輔 舒多數(shù)時間用單手杖 5 助 適單拐 3 器 行雙手杖 2 走 雙拐 1 完全不能走 必要說明原因 0 行不受限 11 走6 個街區(qū) 8 距2 3 個街區(qū) 5 離室內(nèi)活動 2 臥床或坐椅 輪椅 0 畸A 無固定的屈曲攣縮畸形小于 30 1 8 B 無固定的內(nèi)收畸形小于 10 1 形C 無固定的伸展內(nèi)收畸形小于 10 1 D 無肢體短縮小于 3 2 厘米 1 活動范圍 指數(shù)值由活動度數(shù)與相應(yīng)的指數(shù)相乘而得 總分 5 前屈 0 45 45 90 0 6 90 110 0 3 外展 0 15 0 8 15 20 0 3 大于 20 0 伸展外旋 0 15 0 4 大于 15 0 內(nèi)收 0 15 0 2 活動范圍的總分為指數(shù)值的和乘 0 05 5 Harris 評分總分 100 分 其中日?；顒幽芰筒綉B(tài)占 47 分 疼痛占 44 分 關(guān)節(jié)活動占 5 分 關(guān)節(jié)無畸形占 4 分 共 100 分 90 100 分為優(yōu) 80 90 為良 70 80 為中 低于 70 分為差 2 步態(tài)分析 參見第七章 3 日常生活能力評定 參見第八章 4 4 術(shù)前康復(fù) 術(shù)前康復(fù) 1 康復(fù)教育 康復(fù)教育始于術(shù)前 貫穿于康復(fù)過程 是康復(fù)計(jì)劃順利完成 的必要準(zhǔn)備 可采取交談 書面或磁帶 錄像帶等形式 康復(fù)教育內(nèi)容包括手術(shù)方 式 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后康復(fù)程序及意義 術(shù)后日常注意事項(xiàng) 術(shù)后復(fù)診等 尤其要 突出關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù) 2 術(shù)前指導(dǎo) 目的是增加患肢肌力 學(xué)會不負(fù)重觸地式步行 方法 盡量 維持下肢于中立位 中立位是指下肢處于伸直狀態(tài) 無內(nèi) 外旋 利用箱型足 夾板或釘子鞋完成 患側(cè)下肢持續(xù)皮牽引或骨牽引 目的是降低損傷部位的疼 痛和肌痙攣 減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)及病變部位的壓力 重量為 3 5kg 肌力訓(xùn)練 包 括患髖外展肌群 股四頭肌 摑繩肌的等長和抗阻練習(xí) 健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主 動活動和肌力練習(xí)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動活動 呼吸練習(xí)方法 使用拐杖 或助行器進(jìn)行不負(fù)重觸地式步行 為術(shù)后的早期步行做準(zhǔn)備 肥胖者應(yīng)注意術(shù) 前控制體重 減少術(shù)后假體的負(fù)擔(dān) 延長假體的壽命 9 5 5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù) 1 肌力訓(xùn)練 由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和疼痛 患者術(shù)前多存在患肢不同程度的 肌力下降或肌肉萎縮 術(shù)后隨著疼痛的緩解 髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建 患肢活動的增加 肌力有所恢復(fù) 術(shù)后 6 月和 1 年髖屈 伸 外展肌力增加 150 250 但 1 年后術(shù) 側(cè)肌力仍然是健側(cè)的 80 90 在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人的關(guān) 節(jié)活動很好 但步行時出現(xiàn)明顯的跛態(tài) 例如鴨步 就和臀部肌肉力量不足有關(guān) 術(shù)后即進(jìn)行患側(cè)股四頭肌 摑繩肌 臀部肌肉的等長收縮練習(xí) 術(shù)后第 5 天開始主 動助力運(yùn)動 此時應(yīng)注意患側(cè)肢體重量的支持 第三周開始髖屈 伸 外展肌力漸 進(jìn)抗阻鍛煉 肌力訓(xùn)練要重視髖外展肌力的訓(xùn)練 從抗自身重力開始 阻力的設(shè)置 要考慮術(shù)肢的承受能力 以不引起患側(cè)髖部疼痛為宜 一般不主張?jiān)缙谥蓖忍Ц?以免引起髖臼承受過高壓力 不利于假體的穩(wěn)定 并可引起腹股溝處疼痛 術(shù)后 2 3 周可采用固定自行車練習(xí) 術(shù)后的肌力訓(xùn)練應(yīng)堅(jiān)持漸進(jìn)和不引起疼痛為原則 除了手術(shù)肢體的肌力鍛煉 術(shù)后第一天視全身情況進(jìn)行健肢和上肢練習(xí) 為行走和 使用拐杖做必要的準(zhǔn)備 2 關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練 保持關(guān)節(jié)活動范圍是實(shí)現(xiàn)功能的必要條件 非手關(guān) 節(jié)包括術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)后即日進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動練習(xí) 患側(cè)髖關(guān)節(jié)在術(shù)后早期 引流管 拔除后 采用坐位 使髖關(guān)節(jié)被動漸進(jìn)屈曲 10 90 或使用 CPM 7 天后 做側(cè)臥位的外展 后伸 10 練習(xí) 外展不宜超過 60 坐位和站位髖屈伸 練習(xí) 站位骨盆搖擺做髖的內(nèi)收 外展練習(xí) 如髖臼位置良好 初次髖部手術(shù)者 可考慮髖關(guān)節(jié)做內(nèi)外旋練習(xí) 訓(xùn)練前應(yīng)對假體的位置有很好的了解 如髖臼前傾過 多 則在外旋 內(nèi)收伸直時不穩(wěn) 如髖臼前傾不夠 則在屈曲 內(nèi)收內(nèi)旋位時不穩(wěn) 如髖臼外翻過多 則在屈曲 60 內(nèi)收內(nèi)旋位不穩(wěn) 如髖臼外翻不夠 則在極度 屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位最易發(fā)生假體撞擊 如股骨前傾過多 則在伸展 內(nèi)收和外旋位時 不穩(wěn) 前傾不夠 則在極度屈曲內(nèi)收和內(nèi)旋時不穩(wěn) 康復(fù)訓(xùn)練人員只有了解假體位 置的優(yōu)劣 才能很好指導(dǎo)病人活動 避免訓(xùn)練時發(fā)生脫位等并發(fā)癥 3 負(fù)重與行走 及早負(fù)重可降低深靜脈血栓 壓瘡等并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天開 始進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)較術(shù)后 6 周開始負(fù)重者 深靜脈血栓發(fā)生率降低 19 不同假 體和固定方法的適宜負(fù)重狀態(tài)尚不清楚 據(jù) Davy 測定 下肢站立時髖關(guān)節(jié)假體接 10 觸壓力是體重的 1 倍 單腳站立時是體重的 2 1 倍 步行時峰壓力可達(dá)體重的 2 6 2 8 倍 術(shù)后下肢完全負(fù)重的時機(jī)尚無一致意見 大多數(shù)研究認(rèn)為 6 周以后即 可以負(fù)重 術(shù)后開始下地行走的時機(jī)受假體類型 固定方式 手術(shù)操作 髖關(guān)節(jié)軟 組織情況 病人體力等影響 骨水泥型假體可在術(shù)后第 3 7 天開始 術(shù)中有大粗隆 截骨或術(shù)中植骨 股骨骨折的病人應(yīng)根據(jù) X 線片推遲到術(shù)后至少 2 月 采用多孔表 面骨長入型假體 至少術(shù)后 6 周方能練習(xí)步行 患側(cè)肢體由不負(fù)重 少負(fù)重 部分負(fù) 重 完全負(fù)重進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重練習(xí) 同時進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 立位平衡訓(xùn)練 早期借 助平衡杠或助行器 以后使用拐杖和手杖 4 日常生活活動能力 ADL 訓(xùn)練 訓(xùn)練包括臥 坐轉(zhuǎn)移 坐 站轉(zhuǎn)移 如廁 轉(zhuǎn)移 乘車轉(zhuǎn)移以及提供必要的輔助用具如鞋襪穿戴輔助用具等 5 髖關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù) 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)屈曲60 歲 體重 80kg 患者充分認(rèn)識假體發(fā)生松動和其它并發(fā)癥 疼 痛是考慮關(guān)節(jié)置換的主要癥狀 關(guān)節(jié)強(qiáng)直者要具體分析 如膝關(guān)節(jié)運(yùn)動僅中度受限 手術(shù)極少會增加活動范圍 手術(shù)的目的是恢復(fù)下肢正常的解剖力線 也是手術(shù)成功的重要因素 下肢力線 指髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心的連線 正常此線應(yīng)通過膝關(guān)節(jié)中心 恢復(fù)下肢正常解剖力 線的作用是使假體固定界面分布均勻 并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶作用力的生理性平衡 手術(shù)固定方式分為骨水泥型和非骨水泥型固定 大多數(shù)患者可選骨水泥固定型 假體 年輕和骨質(zhì)量較好的病人可選用非骨水泥固定型假體 經(jīng)驗(yàn)不足者選用骨水 泥固定型假體 即使非骨水泥型假體 尤其是脛骨平臺假體 歐美多數(shù)人仍然采用 骨水泥固定 11 假體材料 鈷合金和鈦合金 兩者臨床效果基本相似 2 2 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練 1 連續(xù)被動運(yùn)動 CPM 治療的必要性 術(shù)后第二天膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)新膠原 組織 生成高峰在手術(shù)后 5 7d 如不加干擾 膠原纖維沉積將增加 形成膝關(guān)節(jié) 傷口周圍的軟組織粘連 限制膝關(guān)節(jié)活動 運(yùn)動可使膠原纖維增生的方向沿著應(yīng)力 線排列 減少疤痕的形成及其對關(guān)節(jié)活動度的限制 術(shù)后制動 14 天 并發(fā)癥率高 達(dá) 16 膝關(guān)節(jié)活動障礙將嚴(yán)重影響患者的日常生活 因?yàn)檎２叫袛[動期需要膝 關(guān)節(jié)屈曲 65 70 度 上下樓梯需要屈曲 9