瘧疾的瘧疾診斷及防治.ppt

瘧疾診斷與防治 瘧疾是危害人體健康的嚴重的寄生蟲病 是一種由媒介按蚊傳播的傳染病 它是由于瘧原蟲 通過蚊蟲叮咬人體后 寄生在人體組織器官和紅細胞內的一種寄生蟲病 引起人體發(fā)病的瘧疾有4種 為間日瘧 三日瘧 惡性瘧 卵形瘧 一 病原學 能夠感染人體的瘧原蟲有四種即 間日瘧原蟲 惡性瘧原蟲 三日瘧原蟲 卵形瘧原蟲瘧原蟲生活史紅細胞外期紅細胞內期的發(fā)育孢子增殖期 二 發(fā)病機理 瘧疾的臨床表現 病理改變及致病機制與瘧原蟲蟲種 株毒力及宿主的遺傳特性和免疫狀態(tài)有關 其臨床表現原因 瘧原蟲裂體增殖 裂殖子 代謝產物強烈刺激機體 宿主免疫應答 破壞內環(huán)境 臨床表現 發(fā)病機理 潛伏期 間日瘧12 30天 惡性瘧9 14天 發(fā)作 瘧原蟲代謝產物 內源性熱質 體溫調節(jié)中樞 貧血 瘧原蟲使紅細胞破裂造成貧血 肝脾腫大 肝 脾及骨髓等器官中的單核 吞噬細胞系統細胞增生 功能活躍大量吞噬及消毀紅細胞 釋出瘧色素 積聚在組織間隙及吞噬細胞內 使血管發(fā)生阻性充血 發(fā)病機理 兇險發(fā)作再燃與復發(fā)患者經一定的治療或在機體產生免疫力等作用下 發(fā)作停止 但體內尚存少量紅細胞內期瘧原蟲 在無新的感染條件適宜時 殘存的瘧原蟲再次大量增殖 瘧疾發(fā)作稱再燃 蚊傳瘧疾初發(fā)患者 經抗紅內期治療后 血中原蟲已徹底肅清 但過一段時間后 紅外期裂殖子向血中轉移繁殖 又出現原蟲血癥或伴有癥狀 稱為復發(fā) 三 臨床表現 一 間日瘧瘧疾典型的臨床表現可分五期即前驅期 發(fā)冷 寒戰(zhàn) 期 發(fā)熱期 出汗期和間歇期 前驅期發(fā)冷 寒戰(zhàn) 期發(fā)熱期出汗期間歇期 二 惡性瘧 前驅癥狀多見 常有畏寒 頭痛 肌痛 乏力 納差 不適等癥狀 發(fā)作時有畏寒 發(fā)熱但多數無間日瘧典型發(fā)作時的惡寒戰(zhàn)栗 頭痛 惡心 嘔吐較常見 有時尚有腹痛及腹瀉 惡性瘧 常在一般寒熱發(fā)作2 5天后出現 少數亦可突然暈倒起病 癥狀類似腦炎及腦膜炎 初有劇烈頭痛 嘔吐 煩躁不安 精神錯亂 隨即出現譫妄 嗜睡或昏迷 常見驚厥或抽搐 兒童尤多見 1 胃腸型 高熱弛張 惡心嘔吐 腹瀉頻繁 水樣便或血便 可伴有里急后重 劇烈腹痛及結腸部壓痛 部分病人以腹痛為主 而無腹瀉 常易誤診為急腹癥 后期脈搏細弱 血壓下降 皮膚厥冷 冷汗 體溫下降 少尿或無尿 未及時治療者 可能死于急性腎衰 2 過高熱型 發(fā)冷發(fā)熱起病后 體溫迅速上升至42 或更高 持續(xù)不退 病人呼吸迫促 煩躁不安 譫妄 昏迷 常伴發(fā)驚厥或抽搐 大小便失禁 皮膚灼熱干燥 或呈青紫色 類似高熱型中署的表現 腦型病例亦可在病程中轉為本型而死亡 三 特殊類型瘧疾 1 孕婦瘧疾 瘧疾可引起流產 早產和死胎 足月順產嬰兒體重亦較輕 孕婦患惡性瘧 如未及時予以有效治療 常因肺水腫 嚴重貧血或低血糖而死亡2 先天性瘧疾 胎盤可作為原蟲貯存場所 因胎盤受損而使正常屏障遭到破壞 母血中瘧原蟲可進入胎血或分娩時母血污染胎兒創(chuàng)口而致產道感染 前者可引起胎兒死亡 或出生后即見貧血 脾腫大 血中發(fā)現瘧原蟲 3 嬰幼兒瘧疾 精神遲鈍或不寧 厭食嘔吐 腹痛伴氣脹或腹瀉 熱型不規(guī)則 僅畏寒而無寒戰(zhàn) 熱退后半數不出汗 高熱時可有驚厥或抽搐 貧血發(fā)展快 可有咳嗽和肺部羅音 脾 肝腫大常較顯著 可有黃疸乃肝功能損害 病程長 復發(fā)率高 病死率遠較成人高4 輸血瘧疾 四 診斷和鑒別診斷 在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū) 當發(fā)生原因不明發(fā)熱時 應想到瘧疾的可能性 有瘧疾既往史的病人 當出現原因不明發(fā)熱時 應考慮再燃或復發(fā)之可能 周期性發(fā)冷 發(fā)熱 出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據 脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷 臨床表現典型者診斷雖不困難 但對低瘧區(qū)和非 體溫在短時間內快速上升 持續(xù)數小時 然后很快下降 繼而有不同程度的出汗發(fā)作有定時性 發(fā)熱期與無熱期交迭出現 且有一定的規(guī)律性 病人在發(fā)作期除疲勞 無力和略感不適外 一般感覺良好 發(fā)病見于中午前后或下午 夜間開始發(fā)作者較少 臨床癥狀一次比一次嚴重 經多次發(fā)作后 又漸次減輕 有 自愈 的趨勢 有溶血性貧血的臨床表現 其程度與發(fā)作次數相符 脾臟腫大 其程度與病程相關 部分病例同時見肝臟腫大 熱型是瘧疾臨床診斷的主要依據然而瘧疾的熱型都往往又是相當復雜 亳無免疫力的嬰幼兒和既往無瘧史的健康成人 感染間日瘧后初發(fā)時的熱型往往很不規(guī)則 在不給任何治療的情況下 發(fā)作若干次以后才能轉成間日瘧 長潛伏期間日瘧的初發(fā)和短潛伏期間日瘧復發(fā) 經常一開始就出現定時發(fā)作的間日瘧型 惡性瘧則出現規(guī)律的每天定時發(fā)作 五 治療 一 治療原則1 應用抗瘧藥愈早愈好 不僅可及早解除病人痛苦 且可防止惡性瘧轉化為兇險型發(fā)作 2 抗瘧藥的選用 要求安全 有效 簡便易行 瘧疾病人 采用氯喹 伯氨喹類藥物 嚴禁使用奎寧針劑治療瘧疾病人 3 按瘧疾正規(guī)治療方案進行治療 以達到消滅傳染源和根治病人的目的 二 現癥病人治療 1 間日瘧采用氯伯八天療法氯喹1 2克 基質 三天分服 第一天0 6克 第二 第三天各0 3克 加伯氨喹180mg 8天分服 每天22 5mg 2 對氯喹敏感的惡性瘧治療氯喹1 2克 基質 三天分服 方法同上 加伯氨喹180mg 8天分服 每天22 5mg 三 抗氯喹惡性瘧的治療 抗氯喹惡性瘧的治療下列方案任選一種 并加伯氨喹180mg 8天分服 1 喹哌1 5克 3天分服 2 咯萘定1 2克加磺胺多辛1克 2天分服 3 青蒿琥酯600mg 5天分服 首天加倍 4 雙氫青蒿素360mg 5天分服 首天加倍 四 重癥瘧疾治療 重癥瘧疾的各種重癥表現 都可見于腦型瘧 且腦型瘧是重癥瘧疾的主要致死原因 要降低腦型瘧或重癥瘧疾的病死率 必須采取綜合性的治療措施 因此 重癥瘧疾的治療 應包括抗瘧治療 支持治療 對癥處理 并發(fā)癥治療以及加強護理 防止合并感染 重癥瘧疾治療 治療重癥瘧疾病人 特別是腦型瘧時 必須采用殺蟲作用迅速的抗瘧藥 進行肌內注射或靜脈給藥 可選用以下一種療法 1 蒿甲醚 每天肌注1次 每次80mg 連續(xù)3 5天 首劑加倍 若原蟲密度大于15萬 l 首劑給藥后4 6小時 再給予80mg肌注 2 青蒿琥酯每天靜脈注射1次 每次60mg 連續(xù)3 5天 首劑加倍 若原蟲密度大于15萬 l 首劑給藥后4 6小時 再給予60mg靜脈注射 注射時 需先將5 碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中 反復振搖2 3分鐘 待溶解澄清后 再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水 混勻后緩慢靜脈注射 配制后的溶液如發(fā)生混濁 則不能使用 上述兩種療法 待患者病情緩解后 應改用口服劑型完成所需的療程 3 咯萘啶肌內注射或靜脈滴注 總劑量均480mg 每天1次 每次160mg 連續(xù)3天 靜脈滴注時 將160mg藥液注入500ml的5 葡萄糖或0 9 生理鹽水溶液中搖勻 靜滴速度不超過60滴 分 需加大劑量時 總劑量不得超過640mg 四 支持治療 要適量輸液 補充足量的葡萄糖 糾正代謝性酸中毒和水電解質平衡 紅細胞 250萬 l者給予輸血 第1天使用腎上腺皮質激素 地塞米松10 20mg或氫化可的松100 300mg 對控制高熱 促進病情恢復效果頗佳 但不必每天使用 五 對癥處理和并發(fā)癥防治 盡快控制高熱和抽搐 促進病人清醒 這是預防并發(fā)癥的基本措施 及早發(fā)現及時處理并發(fā)癥 則是提高治愈率的關鍵 一 退熱鎮(zhèn)靜可用氯丙嗪和異丙嗪各0 5 1mg kg體重 安乃近10 15mg kg體重肌內注射 隔6小時可反復使用 務求把體溫控制在38 以下 反復使用退熱藥時 應慎重 要密切注意觀察 二 腦水腫使用脫水劑甘露醇 體溫要降至37 以下 液體維持負平衡 使用脫水劑 使用呼吸中樞興奮劑 超高熱并呼吸衰竭者 必須快速物理降溫 保持呼吸道暢通 氧氣吸入 三 中樞性呼吸衰竭 使用脫水劑 使用呼吸中樞興奮劑 超高熱并呼吸衰竭者 必須快速物理降溫 保持呼吸道暢通 氧氣吸入 四 心力衰竭 減輕心臟負荷 使用強心藥洋地黃丙甙 防止肺水腫 五 休克補充血容量 注意糾正酸中毒和心功能不全 酌情選用血管活性藥物多巴胺 阿拉明等 六 代謝性酸中毒 用5 碳酸氫鈉溶液5ml kg體重靜脈滴注 時隔4 6小時后以半量給予 七 溶血停止使用可能引起溶血的藥物 如奎寧 伯氨喹 砜類或退熱藥等 使用腎上腺皮質激素 輸入5 碳酸氫鈉5ml kg體重 以后酌情以半量重復給1 2次 充足輸液和利尿 嚴重貧血者輸血 八 腎功能衰竭 早期少尿而懷疑腎衰時 可使用甘露醇靜注 確診腎衰后 應嚴格限制液體入量 透析療法 九 重度貧血病人未清醒而紅細胞數在200萬個 l以下者 應予以輸血 六 抗瘧藥中毒的處理 目前國內所用抗瘧藥的治療劑量都比較安全 治療中常見的頭昏 頭痛 惡心 嘔吐 輕度腹瀉或胃區(qū)不適等均為一般反應 無需停藥 一般可自行消失 但因誤服過量抗瘧藥 可引起中毒反應 一 一般處理 當發(fā)現服用過量抗瘧藥引起中毒時 應立即停藥 并作以下處理 1 用物理方法或皮下注射催吐劑鹽酸阿樸嗎啡5mg催吐 2 用高錳酸鉀溶液或溫開水洗胃 至洗出液變清為止 并灌注適量導瀉劑 盡可能排盡藥物 3 臥床休息 多飲糖水或靜脈滴注5 葡萄糖生理鹽水 并加強護理 二 氯喹中毒的處理 過量服用氯喹在1小時內即可引起頭昏 心跳 氣短 臉色蒼白 發(fā)紺 出冷汗 說話困難 失語 抽搐 昏迷 呼吸抑制等中毒癥狀 還可檢查到脈搏細弱 血壓下降 心音微弱 心律不齊 心率減慢以至停搏 對過量服用氯喹引起的急性中毒 目前尚無特效解毒劑 可酌情采用以下措施對癥處理 1 用異丙腎上腺素1 2mg 溶于5 葡萄糖250 500ml溶液中 靜脈滴注或舌下含10mg 每2 4小時1次 2 用阿托品0 5 1mg皮下注射 必要時2小時后重復應用 嚴重時可用1 2mg溶于葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射 每0 5 1小時注射1次 連給2 3次 3 如出現房室纖維顫動 可靜脈注射鹽酸普魯卡因胺和氯化鉀 注射時需注意患者的血壓 4 用氫化可的松100mg溶于5 葡萄糖溶液中靜脈滴注 每日1 2次 5 若心音消失 立即進行心臟復蘇術 包括在心臟停搏后1 2分鐘內用拳叩擊心前區(qū) 并用0 1 腎上腺素1mg 注射于心室腔內 進行心臟復蘇 經1 2分鐘不見效者 可重復注射 必要時可加大劑量至5mg 8mg 也可用異丙腎上腺素 每次1mg或阿托品每次1mg 注射入心內 1 2分鐘無效者可重復應用 6 對出現急性心源性腦缺血綜合征者 應立即使用人工起搏器 7 人工呼吸 給氧和其它對癥治療的措施可酌情應用 三 伯氨喹中毒的處理 過量服用伯氨喹可引起嚴重的毒副反應如變性血紅蛋白血癥急性溶血 伯氨喹對骨髓的抑制作用可引起嗜中性粒細胞減少 過量服用伯氨喹引起的急性中毒 目前尚無特效解毒藥 可酌情采用以下措施對癥處理 1 出現嚴重發(fā)紺或伴有頭昏 胸悶 心悸及呼吸急促等缺氧癥狀時 應立即停藥 并給予美藍 亞甲藍 1 2mg kg體重溶于葡萄糖溶液中靜脈緩慢注入 也可口服美藍 每天服150mg 300mg 小兒每歲服10mg 可使癥狀緩解 但尿液會出現暫時性呈藍色 2 出現血紅蛋白尿時 應立即停藥 靜臥 采用皮質激素類藥物 如氫化可的松100mg 300mg溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注 每4 6小時1次 以減輕溶血反應和改善微循環(huán) 如溶血嚴重 必須輸血 3 可用補液 堿化尿液和防止腎功能衰竭的對癥療法 并給予足量的維生素C等 流行病學 一 傳染源瘧疾病人帶蟲者二 傳播途徑蚊傳瘧疾輸血瘧疾胎傳瘧疾三 易感人群四 流行因素自然因素社會因素流行特征 瘧疾的防治 一 傳染源防治1 現癥病人治療與管理 1 現癥病人治療 2 現癥病人管理 2 假定性治療 3 瘧疾休止期治療 1 休止期根治對象和范圍 2 休止期根治方法4 清理復治 二 傳播媒介防制 減少人蚊接觸機會 合理使用蚊帳 教育群眾改變室外露宿的習慣 避免蚊蟲