細菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用.ppt

細菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用 李家泰北京大學臨床藥理研究所 不合理使用抗菌藥物的危害 1細菌產生耐藥性2菌群失調 導致二重感染3藥不對癥 感染加重惡化4引起藥源性不良反應 輕者感到不適 不便 重者致殘 死亡5浪費藥物資源 增加醫(yī)療費用負擔 細菌為什么會對抗藥藥物產生耐藥性 細菌產生抗生物質人類提取這種抗生物質制成抗生素細菌被抗生素誘導產生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細菌不斷受到選擇壓力抗生素與細菌不斷在新基礎上相互作用 細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象 抗生素治療細菌感染發(fā)揮抗菌作用細菌對所接觸抗生素產生耐藥性細菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌 全球關注的高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結核分枝桿菌MDR TB甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA萬古霉素耐藥腸球菌VRE VREF 萬古霉素耐藥屎腸球菌 青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌 細菌耐藥機制 1細菌產生滅活酶滅活抗生素2細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體3細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出菌體外4細菌改變靶位蛋白 如產生親和力極低的青霉素結合蛋白 PBP 2a 不與抗生素結合 抗菌藥物合理使用的策略 一 抗菌藥物合理使用的管理策略 二 抗菌藥物合理使用的技術策略 抗菌藥物合理使用的管理策略 1抗菌藥物應明確規(guī)定為處方藥物2加強細菌耐藥性監(jiān)測研究3加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設4加強醫(yī)師定期的知識更新再教育5加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育6加強對藥品市場營銷的管理 抗菌藥物合理使用的技術策略 1根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果 決定抗菌藥物使用策略2根據(jù)抗菌藥物PK PD相關性 制定抗生素使用策略 1 濃度依賴性抗菌藥物的PK PD指證 2 時間依賴性抗菌藥物的PK PD指證3根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗生素使用策略4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 1根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果決定抗菌藥物使用策略各國細菌耐藥監(jiān)測結果有的細菌對某類藥物的耐藥率很大差別 如 喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率 我國高達50 以上 明顯高于歐 美各國 泌尿系感染用藥策略 如 我國監(jiān)測結果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率 R 低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū) 我國PRSP低于5 PISP約為10 20 肺類鏈球菌感染用藥策略 2根據(jù)PK PD相關性制定抗生素使用策略 1 濃度依賴性抗菌藥物 包括喹諾酮類 氨基糖苷類 四環(huán)素 克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑 判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為 PK PD AUC MIC AUIC 或Peak MICAUIC 125Peak MIC 10 12 5 PK Pharmacokinetics 藥代動力學PD Pharmacodynamics 藥效動力學AUC 曲線下面積 PK參數(shù) Peak 血峯濃度 PK參數(shù) MIC 最低抑菌濃度 PD參數(shù) 2 時間依賴性抗菌藥物 包括 內酰胺類 林可霉素類 紅霉素及糖肽類抗生素等評價時間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達到殺菌目的的指標為 Time MIC T MIC Time MIC 40 50 一般可達到滿意殺菌效果 T MIC 60 70 能達到很滿意殺菌效果 T MIC是指在治療藥物的藥時曲線上 用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線 求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率 Time MIC計算舉例 5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略抗菌藥物聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不合理聯(lián)合 提高抗感染療效 菌群失調 二重感染 減少細菌產生耐藥性 導致細菌發(fā)展多重耐藥 減少不良反應發(fā)生率 增加不良反應發(fā)生率或或減輕不良反應加重不良反應程度 抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式 1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑 內酰胺類抗生素 內酰胺酶抑制劑 磺胺藥 四氫葉酸還原酶抑制劑 TMP 2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合 如青霉素類或頭孢菌素類某個品種 氨基糖苷類某個品種3有相同抗菌作用的藥物2 4種藥物聯(lián)合以加強菌作用 減少耐藥性 抗結核四聯(lián)化療 三聯(lián)或二聯(lián)化療 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染 4不同抗菌作用藥物聯(lián)合 分別針對混合感染中某種致病菌 如以下混合感染 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染 需氧菌與厭氧菌混合感染 細菌與真菌混合感染5細菌培養(yǎng)雖陽性 但單藥治療效果不明顯 可能作用強度不夠或有混合感染應改為聯(lián)合用藥6病原菌不明的危重感染 應聯(lián)合用藥經驗治療 并應根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌 陰性桿菌 真菌和 或厭氧菌 常見致病菌感染的抗菌藥物選擇和經驗治療1分析可能的致病菌及其對各類抗菌藥敏感度和臨床治療經驗選擇抗菌藥 舉例見附表1 2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物細菌性局部感染菌血癥膿毒病感染中毒休克3分析感染與基礎病的關系選擇抗菌藥物 sepsis 各種致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥 G 球菌金黃色葡萄球菌耐酶青霉素 一代頭孢菌素 紅霉素 MSSA 苯唑西林新大環(huán)內酯類 林可霉素鄰氯西林類 氨基糖苷類 碳青霉氟氯西林烯類 重癥 金黃色葡萄球菌糖肽類抗生素 新糖肽類或新抗陽性球菌抗 MRSA 萬古霉素菌藥物聯(lián)合以下一種抗菌藥 去甲萬古霉素利福平 呋西地酸 新氟喹諾替考拉寧酮類 磷霉素 氟氯頭孢肺炎鏈球菌 PSSP 青霉素 氨芐西林一代頭孢菌素 紅霉素新大環(huán)內酯類 新喹諾酮類肺炎鏈球菌 PISP 青霉素 氨芐西林一代 二代頭孢菌素注射劑阿莫西林 克拉維酸新氟喹諾酮類頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌 PRSP 頭孢噻肟頭孢呋辛 阿莫西林 克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯 頭孢噻肟或頭孢曲松 新氟喹諾酮類萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 各種致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥 G 球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟 頭孢曲松聯(lián)合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢 頭孢泊肟 頭孢妥侖匹酯 大觀霉素 新氟喹諾酮類 G 桿菌 腸桿菌科 大腸埃希菌一代 二代頭孢菌素一代 二代頭孢菌素 全身感染 三代頭孢菌素 頭孢他啶 替卡西林 克拉維酸四代頭孢菌素 頭孢吡肟 哌拉西林 他佐巴坦頭孢哌酮 舒巴坦氨基糖苷類 重癥碳青霉烯類腸桿菌 陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美羅培南 亞胺培南 西桿菌 產氣腸桿菌 危重者碳青霉烯類司他丁 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物 G 非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌 1 頭孢他啶單獨或 1 環(huán)丙沙星 阿洛西林 美洛聯(lián)合環(huán)丙沙星或西林或哌拉西林聯(lián)合氨基糖聯(lián)合氨基糖苷類苷類 2 碳青霉烯類 2 替卡西林 克拉維酸 3 哌拉西林 他佐巴坦 3 氨曲南 環(huán)丙沙星或氨基糖苷類 4 頭孢哌酮 舒巴坦 5 頭孢吡肟 四代 非典型致病菌肺炎支原體新大環(huán)內酯類 阿奇霉素新氟喹諾酮類 左氧沙星 莫西肺炎衣原體克拉霉素 沙星 加替沙星 克那沙星 新大環(huán)內酯類 羅紅霉素 多西環(huán)素軍團菌紅霉素單獨或與利副平阿奇霉素 克拉霉素 多西環(huán)素聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合復方磺胺甲噁唑 螺旋菌科幽門螺桿菌克拉霉素四環(huán)素 多西環(huán)素 新大環(huán)內酯類新喹諾酮類 各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物 G 桿菌 需氧 炭疽桿菌青霉素 氨芐西林新氟喹諾酮類 左氧沙星 環(huán)丙沙星 氧氟沙星莫西沙星 加替沙星 G 桿菌 厭氧 艱難梭狀芽孢桿菌甲硝唑 萬古霉素替硝唑 去甲萬古霉素頭霉素類 頭孢西丁 頭孢替坦 結核分枝桿菌四聯(lián)化療 抗結核基本藥 異煙肼 利副平 乙胺異煙肼 利副平 鏈霉素丁酮 吡嗪酰胺對氨基水楊酸 乙胺丁醇二聯(lián)化療 吡嗪酰胺 利福噴汀異煙肼 利副平丙硫異煙肼三聯(lián)化療 二聯(lián)化療為基礎可聯(lián)合吡嗪異煙肼 利副平 吡嗪酰胺或另一個以上基本藥可酰胺組成三聯(lián)化療 3流行性腦膜炎 流行季節(jié) 流行區(qū) 與流腦病人密切接觸人群磺胺嘧啶1 2g 日 分二次口服 小兒0 25 0 5g 日 分2次口服