乳腺癌規(guī)范化診治指南(試行)

乳腺癌乳腺癌規(guī)規(guī)范化范化診診治指南治指南 試行 一 范圍 本指南規(guī)定了乳腺癌的規(guī)范化診治流程 診斷依據(jù) 診斷 鑒 別診斷 治療原則和治療方案 本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市 縣級(jí)常見腫瘤規(guī)范化診療 試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌的診斷和治療 二 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本指南 原位癌 癌組織局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌 三 三 縮略語 下列縮略語適用于本指南 DCLS ductal carcinoma in situ 導(dǎo)管原位癌 LCIS lobul acarcinoma in situ 小葉原位癌 ER estrogen receptor 雌激素受體 PR progestin receptor 孕激素受體 HER 2 C erbB 2 human epidermal growth factor receptor 2 人表皮生長(zhǎng)因子受體 2 四 規(guī)范化診治流程 乳腺 體檢 發(fā)現(xiàn) 異常 乳 腺腫 塊 腺體 局限 性增 厚等 乳腺 X 線攝影 手術(shù)活檢 惡性病灶 未見陽(yáng)性征象 良性病灶征象 可疑或具有惡性征象 象象 鈣化灶 隨訪 手術(shù)切除或隨訪 手術(shù)活檢 證 實(shí)惡性 有條件醫(yī)院可根據(jù) BI RADS 分類 處理或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診 手術(shù)活檢 如 診斷惡性 治療 轉(zhuǎn)有條 件醫(yī)院 進(jìn)行 治療 圖1 乳腺癌診斷流程 乳腺增生 良性病變 乳腺彩超 不能確定 定期隨訪 手術(shù)切除或隨訪 乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片 查找癌細(xì)胞 乳導(dǎo)管鏡檢查 診斷流程 乳頭溢液 全乳房切除 三苯氧胺 5 年 定期隨診 導(dǎo)管原位癌 小葉原位癌 腫瘤擴(kuò)大切除 放療 浸潤(rùn)性癌 其中炎 性乳腺癌 應(yīng)先行術(shù) 前化療 根治術(shù) 改良根治 術(shù) 保乳手術(shù) 切除乳房 腋窩淋巴結(jié)清掃 保留乳房 腋窩淋巴結(jié)清掃 原位癌 分葉狀腫 瘤 廣泛切除 定期隨訪 不行腋窩清掃 圖 2 乳腺癌治療流程 五 分期 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) AJCC 乳腺癌 TNM 分期 1 原發(fā)腫瘤 T 原發(fā)腫瘤的分期定義 不管是臨床還是病理都是一樣的 如果 腫瘤的大小有體檢得到的 可用 T1 T2 或 T3 來表示 如果是由其 他測(cè)量方法 如乳腺 X 線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的 那么可用到 T1 的亞分類 腫瘤大小應(yīng)精確到 0 1 cm TX 原發(fā)腫瘤不能確定 T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù) 治療流程 Tis 原位癌 Tis DCIS 導(dǎo)管原位癌 Tis LCIS 小葉原位癌 Tis Paget s 乳頭 Paget s 病 不伴有腫塊 注 伴有腫塊的 Paget s 病按腫瘤大小分類 T1 腫瘤最大直徑 2 cm T1mic 微小浸潤(rùn)癌 最大直徑 0 1 cm T1a 腫瘤最大直徑 0 1 cm 但 0 5 cm T1b 腫瘤最大直徑 0 5 cm 但 1 cm T1c 腫瘤最大直徑 1cm 但 2 cm T2 腫瘤最大徑大 2cm 但 5 cm T3 腫瘤最大徑 5 cm T4 無論腫瘤大小 直接侵及胸壁或皮膚 T4a 腫瘤侵犯胸壁 不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫 包括橘皮樣變 或潰瘍 或不超過同側(cè) 乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c 同時(shí)包括 T4a和 T4b T4d 炎性乳腺癌 2 區(qū)域淋巴結(jié) N 臨床 NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定 例如曾經(jīng)切除 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 可活動(dòng) N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) 但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 固定或相互融合 N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 而無同側(cè)腋窩淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) 或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病理學(xué)分期 pN PNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 例如過去已切除 或未進(jìn)行病理 學(xué)檢查 PN0 無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 PN1 1 3 個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 和 或通過前哨 淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶 但臨床上未發(fā)現(xiàn) pN1mi 微小轉(zhuǎn)移 0 2 mm 但 2 0 mm pN1a 1 3 個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN1b 通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶 但臨床上未發(fā)現(xiàn) pN1c 1 3 個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā) 現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶 但臨床上未發(fā)現(xiàn) 在陽(yáng)性腋窩淋巴 結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié) 3 個(gè)的情況下 內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性即被歸為 pN3b 以反映腫瘤符合的增加 pN2 4 9 個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 pN2a 4 9 個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶 2 0 mm pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 pN3 10 個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 或臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 或 3 個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測(cè)到內(nèi)乳淋 巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示 或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a 10 個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 N3b 臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 或 3 個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測(cè)到內(nèi)乳 淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注 臨床上發(fā)現(xiàn) 的定義為 影像學(xué)檢查 淋巴結(jié)閃爍掃描除 外 臨床體檢異常 臨床上未發(fā)現(xiàn) 的定義為 影像學(xué)檢查 淋巴結(jié)閃爍掃 描除外 或臨床體檢為發(fā)現(xiàn)異常 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1 2M0 IIIB期 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 IIIC期 任何T N3M0 IV期 任何T任何N M1 六 六 診斷 一 乳腺 一 乳腺查查體 體 進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史 月經(jīng)婚姻史 既往乳腺 癌家族史 最佳的乳腺觸診時(shí)間是月經(jīng)過后的 9 11 天 此時(shí)乳腺 比較松軟 容易發(fā)現(xiàn)異常 受檢者通常采用坐位或立位 對(duì)下垂型 乳房或乳房較大者 亦可結(jié)合仰臥位 醫(yī)生應(yīng)遵循先視診后觸診 先健側(cè)后患側(cè)的原則 觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè) 可雙手結(jié)合 按 一定順序 不遺漏被檢查部位 大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊 多為單發(fā) 邊緣不規(guī)則 質(zhì)地較硬 常與皮膚粘連 摸到腫塊的乳腺癌容易診斷 可以結(jié)合 影像學(xué)檢查 必要時(shí)還可活檢行病理組織學(xué)診斷 有一些早期乳腺 癌觸診陰性 查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬 乳頭糜爛 乳 頭溢液 以及乳頭輕度回縮 乳房皮膚輕度凹陷 乳暈輕度水腫 絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn) 應(yīng)提高警惕 結(jié)合影像學(xué)和組 織學(xué)檢查進(jìn)行診斷 二 乳腺彩超 二 乳腺彩超 超聲成像簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì) 無輻射 可用于所有疑診乳腺病變的人 群 是評(píng)估 35 歲以下婦女 青春期 妊娠期及哺乳期婦女乳腺病 變的首選影像檢查方法 可同時(shí)進(jìn)行腋窩超聲掃描 觀察是否有腫 大淋巴結(jié) 1 檢查適應(yīng)癥 1 評(píng)估5cm 對(duì)于患者有保乳要求的 腫瘤直徑 2 5cm 2 方案 AC 4 6 周期 多柔比星 環(huán)磷酰胺 CAF 4 6 周期 環(huán)磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 輔助化療及推薦方案 1 低危患者 CMF 6 環(huán)磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC 4 多柔比星 環(huán)磷酰胺 2 有高危復(fù)發(fā)因素 AC 6 多柔比星 環(huán)磷酰胺 CAF 6 環(huán)磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者 CAF 6 周期 環(huán)磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 AT 4 周期 多柔比星 紫杉類 7 輔助內(nèi)分泌治療 1 適用癥 受體陽(yáng)性患者 2 藥物及療程 單用或聯(lián)用他莫昔芬或 和芳香化酶抑制劑 5 年 二級(jí)醫(yī)院遇到診斷 治療中的疑難問題 少見病例 嚴(yán)重并發(fā) 癥 處理有困難 可通過院方請(qǐng)省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生 來院會(huì)診 若二級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行診治指南過程中 因缺少相關(guān)的設(shè)備 和技術(shù)而不能按指南進(jìn)行 患者又具有接受該項(xiàng)治療的經(jīng)濟(jì)實(shí)力 可通過醫(yī)院之間協(xié)商 轉(zhuǎn)診至省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院繼續(xù)治療 二 級(jí)醫(yī)院對(duì)于個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件富裕 提出較高的個(gè)體化需求的患者 可 轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)診到省市級(jí)及以上醫(yī)院診治 八 乳腺癌治療后隨訪 臨床體檢 每 3 月一次 共兩年 每 6 個(gè)月一次 共 3 年 其后 每一年一次 乳腺超聲 每 6 個(gè)月一次 乳腺鉬靶照相 每年一次 胸片 每年一次 腹部超聲 每 6 個(gè)月一次 3 年后改為每年一次 對(duì)存在腋窩淋巴結(jié) 4 個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者 行基線骨 掃描檢查 全身骨掃描每年一次 5 年后可改為每 2 年一次 血常規(guī) 血生化 在有條件做的醫(yī)院也可進(jìn)行乳腺癌標(biāo)志物的 檢測(cè) 每 6 個(gè)月一次 3 年后改為每年一次 應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查 每年一次 附錄 A 乳腺 X 線診斷報(bào)告規(guī)范 美國(guó)放射學(xué)會(huì) ACR American College of Radiology 制定并為 國(guó)際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI RADS Breast Imaging Reporting and Data System 第四版 Breast imaging reporting and data system 4th ed Reston Va American College of Radiology 2003 報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面 附 錄 A臨床病史 無癥狀篩查或臨床癥狀描述 附 錄 B乳腺類型 根據(jù)腺體比例分為四型 脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型 附 錄 CX 線影像所見 采用乳腺影像專業(yè)詞匯對(duì)包括腫塊 鈣 化 結(jié)構(gòu)扭曲 不對(duì)稱致密 特殊征象及其它所見 病灶部位等進(jìn) 行描述 附 錄 D與既往片比較 附 錄 E總體評(píng)價(jià) 1 未定類別 0 類 現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià) 需要增加其它影像檢查 包括加 壓點(diǎn)片 加壓放大 加拍其它體位 或行超聲檢查 2 最終類別 1 類 陰性 乳腺 X 線攝片無異常發(fā)現(xiàn) 2 類 良性發(fā)現(xiàn) 存在明確的良性病灶 無惡性征象 包括鈣化 的纖維腺瘤 多發(fā)的分泌性鈣化 含脂肪的病變 脂性囊腫 脂肪 瘤 輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤 乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 血管鈣化 植入體 有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等 3 類 良性可能大的病灶 建議短期隨訪 有很高的良性可能性 期望此病變?cè)诙唐?小于 1 年 一般為 6 個(gè)月 隨訪中穩(wěn)定或縮小 來證實(shí)判斷 這一類的惡性率一般小于 2 觸診陰性的無鈣化邊 界清晰的腫塊 局灶性的不對(duì)稱 簇狀圓形或 和點(diǎn)狀鈣化這三種 征象被歸于此類 建議在此后 6 個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行 X 線攝 影復(fù)查 第 12 個(gè)月與 24 個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行 X 線攝影復(fù)查 如果病灶保持穩(wěn)定 則可繼續(xù)隨診 若病灶有進(jìn)展 應(yīng)考慮活檢 4 類 可疑惡性的病灶 但不具備典型的惡性征象 應(yīng)考慮活檢 這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變 此類病變無特征性的乳 腺癌形態(tài)學(xué)改變 但有惡性的可能性 再繼續(xù)分成 4A 4B 4C 臨 床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后 決定 4A 需要活檢但惡性可能性較低的病變 對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查 為良性的結(jié)果比較可以信賴 可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪 將可捫 及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊 纖維腺瘤 可捫及的復(fù)雜囊腫和可 捫及的膿腫均歸在于此類 4B 中度惡性可能 對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí) 放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要 對(duì)邊界部分清晰 部分 浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受 并予隨訪 而 對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí) 4C 更進(jìn)一步懷疑為惡性 形態(tài)不規(guī)則 邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫 塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類 5 類 高度提示惡性的病灶 有典型乳腺癌的影像學(xué)特征 惡性 可能性大于 95 應(yīng)進(jìn)行活檢 形態(tài)不規(guī)則 毛刺狀邊緣的高密度 腫塊 段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化 不規(guī)則帶毛刺的腫塊 且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類 6類 已行活檢證實(shí)為惡性 臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施 這一分類用 在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上 主要是評(píng)價(jià) 活檢后的影像改變 或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變 附錄 B 乳腺癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容 腫瘤 組織分型 組織分級(jí) 相關(guān)的原位癌 微小鈣化 腫瘤大小的核實(shí) 浸潤(rùn)范圍 脈管浸潤(rùn) 其他組織受累情況 如皮膚 胸壁等 切緣 無腫瘤 有原位癌 有浸潤(rùn)癌 其他病理所見 區(qū)域淋巴結(jié) 包括前哨淋巴結(jié) 腋窩清掃及單獨(dú)送檢淋巴結(jié) 總數(shù) 10 枚 受累的數(shù)目 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 其他組織 器官 特殊的輔助檢查結(jié)果 組織化學(xué)染色 免疫組化染色 ER PR C erbB 2 等 有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診 提供原始病理報(bào)告以核對(duì) 送檢切片的正確減少誤差 提供充分的病變切片或蠟塊 以及術(shù)中 所見等 附錄 C 乳腺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄 左 右側(cè)乳腺改良根治 單純切除 區(qū)段切除標(biāo)本 大小 厘 米 附梭形皮膚 厘米 表面所見 桔皮征 陳舊瘢痕 新鮮切口 乳頭所見 內(nèi)陷 糜爛 結(jié)痂 切面所見 結(jié)節(jié) 瘢痕樣質(zhì)硬區(qū) 腫物 單發(fā) 多灶 大小 分別大小 厘米 位于 象限 結(jié)節(jié) 腫物 境界 包膜 色澤 質(zhì)地軟 硬 韌 粗顆粒 細(xì)膩 魚肉樣 有無囊性變 和出血 壞死 結(jié)節(jié) 腫瘤距乳頭 厘米 距最近基底切緣 厘米 周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見 腋窩脂肪中找到淋巴結(jié) 數(shù) 多 十余 數(shù)十余 枚 標(biāo)準(zhǔn) 10 枚 直徑 至 厘米 附錄 D 乳腺腫瘤組織學(xué)分類 WHO 2003 A 1 上皮性腫瘤 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 非特殊類型 8500 3 混合型癌 多形性癌 伴有破骨樣巨細(xì)胞的癌 伴有絨癌特征的癌 伴有黑色素特征的癌 8022 3 8035 3 浸潤(rùn)性小葉癌 8520 3 小管癌8211 3 浸潤(rùn)性篩狀癌 8201 3 髓樣癌 8510 3 粘液癌和其他富于粘液的腫瘤 粘液癌 8480 3 8480 3 囊腺癌和柱狀細(xì)胞粘液癌 印戒細(xì)胞癌 8490 3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌 非典型類癌 小細(xì)胞 燕麥細(xì)胞癌 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8249 3 8041 3 8013 3 浸潤(rùn)性乳頭狀癌 浸潤(rùn)性微乳頭狀癌 8503 3 8507 3 大汗腺癌8401 3 化生性癌 純上皮化生性癌 8575 3 8575 3 鱗狀細(xì)胞癌 8070 3 腺癌伴梭形細(xì)胞化生 8572 3 腺鱗癌 8560 3 粘液表皮樣癌 8430 3 上皮 間葉混合性化生性癌 8575 3 富于脂質(zhì)的癌 8314 3 分泌型癌8502 3 嗜酸細(xì)胞癌 8290 3 腺樣囊性癌 8200 3 腺泡細(xì)胞癌 8550 3 富于糖原的透明細(xì)胞癌 8315 3 皮脂腺癌8410 3 炎癥型癌8530 3 小葉性瘤變 小葉原位癌 8520 2 導(dǎo)管內(nèi)增生性病變 普通導(dǎo)管增生 平坦上皮非典型增生 非典型性導(dǎo)管增生 導(dǎo)管原位癌 8500 2 微浸潤(rùn)性癌 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 中心型乳頭狀瘤 外周型乳頭狀瘤 非典型性乳頭狀瘤 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌 囊內(nèi)乳頭狀癌 8503 0 8503 0 8503 2