《醫(yī)療人際關(guān)系》PPT課件.ppt

第五章醫(yī)療人際關(guān)系的道德 醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最重要 最基本的人際關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系的道德調(diào)節(jié)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心問題 東方網(wǎng) 2007年4月18日消息 去年中國內(nèi)地發(fā)生九千八百三十一起嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序事件 打傷醫(yī)務(wù)人員五千五百一十九人 造成醫(yī)院財產(chǎn)損失超過二億多元人民幣 這是國家衛(wèi)生部新聞辦今天透露的數(shù)字 該辦發(fā)布的衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在全國社會治安綜合治理工作會議的報告稱 近年來一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時地發(fā)生醫(yī)療差錯甚至醫(yī)療事故 醫(yī)療糾紛增多 由此引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序 傷害醫(yī)務(wù)人員的事件呈上升趨勢 一 醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)和模式 案例1 在名著 三國演義 中 神醫(yī)華佗共出場兩次 一次是關(guān)云長手臂中毒箭 華佗不請自至 視之 曰 毒已至骨 需用刀刮骨 公曰 任汝醫(yī)治 接著 一邊是皮開肉綻 血流盈盆 刮骨悉悉有聲 左右皆掩面失色 一邊是關(guān)公雖汗流如注仍飲酒食肉 談笑弈棋 神色如常 結(jié)果手到病除 關(guān)公贈金百兩 華佗堅辭不受 傳為千古美談 另一次是曹操患頭痛風(fēng)疾 星夜請華佗入診 佗曰 病根在腦袋 需先飲麻肺湯 然后用利斧劈開頭顱 取出風(fēng)涎 方可除根 操大怒 遂急令拿下 囚禁追拷 一代名醫(yī)冤死獄中 華佗死后 曹操的病勢愈重 無人能治 遂一命歸西 問題 1 為什么華佗與關(guān)云長之間能夠達(dá)成和諧的醫(yī)患關(guān)系 2 曹操懷疑華佗 華佗厭惡曹操 其結(jié)果釀成了悲劇 這說明了什么 3 該案例對當(dāng)今和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建有何啟迪意義 1 醫(yī)患關(guān)系的含義及特點醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療情境中的一種特殊人際關(guān)系 有廣義和狹義兩種內(nèi)涵 案例2 李某帶著待分娩的妻子王某到醫(yī)院住院 醫(yī)生在為王某檢查完畢并辦理住院手續(xù)后 告訴李某 請帶患者到病房去吧 李某聽著有些不舒服 心想 我妻子根本沒病 只不過需要住院分娩 怎么一下子成了患者 由于李某不知病房在哪兒 就要求醫(yī)生帶他們?nèi)?但醫(yī)生正忙于為其他患者診治 這時正巧救護(hù)車司機(jī)小張走來 醫(yī)生就請小張帶李某到病房去 在去病房的路上 李某問小張 你也是這個醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員嗎 小張回答 也算是吧 問題 1 產(chǎn)婦王某算不算患者 醫(yī)生與王某之間屬于不屬于醫(yī)患關(guān)系 2 司機(jī)小張算不算醫(yī)務(wù)人員 小張與王某之間屬于不屬于醫(yī)患關(guān)系 狹義的醫(yī)患關(guān)系就是醫(yī)生與患者之間的關(guān)系 廣義的醫(yī)患關(guān)系的 醫(yī) 是指包括醫(yī)生 護(hù)理 醫(yī)技等人員在內(nèi)的醫(yī)療群體 患 則包括了與患者有關(guān)聯(lián)的群體 現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出間接性 易變性和多元性等特點 診治使用的儀器設(shè)備越來越多 醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì) 患者對醫(yī)院的選擇越來越多 2 醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)在當(dāng)代中國 醫(yī)患關(guān)系是建立在平等基礎(chǔ)上的契約關(guān)系 即醫(yī)患之間訂立的有關(guān)民事權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的協(xié)議 其內(nèi)容是對各參與主體的權(quán)利與義務(wù)的相互約定 這種契約關(guān)系與其它契約一樣 建立在平等和合法的基礎(chǔ)之上 是對該關(guān)系中各種參與主體正當(dāng)權(quán)益的合理兼顧 醫(yī)患關(guān)系的契約性 1 醫(yī)患雙方不能說是平等的 醫(yī)務(wù)人員在知識等方面都比患者要優(yōu)越 2 患者的自由和自主甚至自愿性都很有限 3 最重要的是契約關(guān)系各方均受個人利益驅(qū)動 名正言順的謀求自己的利益 每一方都希望保護(hù)自己免受對方自利行為傷害 4 契約關(guān)系中違約一方需要承擔(dān)賠償責(zé)任 而醫(yī)患關(guān)系并不是完全如此 醫(yī)患關(guān)系從倫理學(xué)角度看 是一種信托關(guān)系 信托關(guān)系的設(shè)立與存在必須具有特定目的 受托人從委托人那兒獲得并行使特殊的權(quán)力 信托關(guān)系內(nèi)雙方本質(zhì)上的不對等 包括 知識 權(quán)力 談判能力和影響力 信托關(guān)系就是委托人對受托人的信任 相應(yīng)的 醫(yī)生的言行必須清楚與明確地傳達(dá)對病人的忠誠 依賴與易受傷害 在醫(yī)患關(guān)系中 病人是處于最無力保護(hù)自己和照管自己利益的情況中 完全依賴醫(yī)生是必然的 受托人容易誤用或濫用被授予的權(quán)力 以促進(jìn)自己的利益或暗中損害委托人的利益 期望是信托關(guān)系最后一個特征 契約性質(zhì)的表現(xiàn) 第一 醫(yī)患雙方的法律地位是平等的 病人和醫(yī)師都有獨立的人格 相互間應(yīng)平等對待 雙方都應(yīng)尊重對方的人格和權(quán)利 第二 醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)是對等的 醫(yī)患雙方各自享有權(quán)利 同時也承擔(dān)義務(wù) 醫(yī)患間的任何一方均不得無償?shù)卣加辛硪环降睦?侵犯他人的權(quán)益 第三 醫(yī)患雙方的契約關(guān)系建立在遵守法律的基礎(chǔ)上 醫(yī)患契約關(guān)系中的自愿必須遵守國家法律 行政法規(guī) 社會公德和社會主義醫(yī)德原則 不得損害社會公共利益 與社會上的一般契約關(guān)系相比較 醫(yī)患之間由于在對醫(yī)學(xué)知識的占有和掌握上存在著明顯的差別 醫(yī)患雙方契約中有許多內(nèi)容不是雙方自由約定的 而是由國家法律加以和醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范加以約定的 同時 醫(yī)患關(guān)系還是建立在職業(yè)信任基礎(chǔ)上的信托關(guān)系 患者只所以愿意把自己的痛苦和隱私告訴醫(yī)生 是基于對醫(yī)生角色和職業(yè)的信任 醫(yī)患之間的信托關(guān)系是以患者對醫(yī)學(xué)職業(yè)的信任為背景的 醫(yī)患之間以社會主義法制為保障建立起來的信托關(guān)系 不僅需要交往雙方表現(xiàn)出的誠信美德 而且需要加強(qiáng)社會誠信機(jī)制的建設(shè) 如職業(yè)道德的制度化 規(guī)范化 科學(xué)的管理和運作方式等 2003年2月28日 衛(wèi)生部王隴德副部長在全國衛(wèi)生系統(tǒng)紀(jì)檢監(jiān)察暨糾風(fēng)工作會議上的講話中指出 醫(yī)患關(guān)系實質(zhì)上是一種信托關(guān)系 這種信托關(guān)系來自醫(yī)患關(guān)系的特點 醫(yī)生和患者在醫(yī)學(xué)知識和能力上存在不對稱 在治療中患者基于對醫(yī)生的信任向醫(yī)生敞開身體 心靈 家庭等私人問題 將健康生死交托給醫(yī)生 醫(yī)生要靠自己的專業(yè)知識和技能 考慮患者的最佳利益 盡可能醫(yī)治患者的疾病 減少患者的痛苦 給患者更多的人文關(guān)懷和幫助 醫(yī)生治病的成功也要得到患者的信任 支持和配合 醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以誠信為基礎(chǔ)的具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系 它體現(xiàn)了醫(yī)患雙方的價值追求 案例分析 原告 鄭某 女32歲 江蘇省南京市紅十字會醫(yī)院護(hù)士 住江蘇省南京市 原告 陳某 男38歲 中國人民解放軍南京軍區(qū)某部軍官 住江蘇省南京市 被告 江蘇省某醫(yī)院 住所地 江蘇省南京市 法定代表人 黃某 該院院長 原告與被告發(fā)生醫(yī)療服務(wù)合同糾紛 向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V 原告訴稱 因結(jié)婚7年未生育到醫(yī)院就醫(yī) 與醫(yī)院 被告 約定通過 單精子卵腔內(nèi)注射 技術(shù) ICSI技術(shù) 實施人工輔助生育 但是醫(yī)院擅自改變治療技術(shù)方案 實際采取了 體外受精和胚胎移植 技術(shù) IVF技術(shù) 并導(dǎo)致治療失敗 故請求按照 合同法 和 消費者權(quán)益保護(hù)法 以及 民法通則 的規(guī)定 判令醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)藥費2 5萬元 誤工費1392 5元 精神撫慰精1萬元并公開賠禮道歉 被告辯稱 IVF技術(shù)和ICSI技術(shù)都是人工輔助生殖技術(shù)手段 二者有不同的適應(yīng)癥 原被告之間并沒有明確約定采取何種技術(shù) 我院根據(jù)原告當(dāng)時的情況決定采取IVF技術(shù)符合醫(yī)療常規(guī) 因此 在治療過程中不存在任何過錯 原被告之間不存在普通的消費者與經(jīng)營者的關(guān)系 本案不適用消費者權(quán)益保護(hù)法 原告以違約為訴由 要求我院承擔(dān)精神損害賠償業(yè)沒有法律依據(jù) 在雙方證據(jù)優(yōu)勢的較量中 法院認(rèn)定 雖然原告 被告雙方書面未約定采取何種技術(shù)進(jìn)行治療 但是綜合分析以上證據(jù)可以認(rèn)定 原告已知熟悉存在兩種不同的治療技術(shù)手段 其交費的行為應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是對治療技術(shù)方案作出的選擇 人民醫(yī)院收費的行為應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是對原告選擇的確認(rèn) 因此 原被告之間已經(jīng)就采取ISCI技術(shù)進(jìn)行人工輔助生育治療達(dá)成合意 人民醫(yī)院有義務(wù)按照ICSI技術(shù)為原告進(jìn)行治療 最后 法院判原告獲勝 3 醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)模型根據(jù)醫(yī)生和患者的地位 主動性大小 將醫(yī)患關(guān)系劃分為三種技術(shù)模型 案例3 小張是甲衛(wèi)生院的一位主治醫(yī)師 2006年6月15日因病到乙醫(yī)院住院 住院后由該院李醫(yī)師負(fù)責(zé) 6月25日 小張因覺得自己的病情不見好轉(zhuǎn) 就找李醫(yī)師了解病情及治療方案 在了解情況后 建議李醫(yī)師能否調(diào)整一下治療方案 李醫(yī)師聽后十分不悅 認(rèn)為這是對自己診治水平的懷疑和不信任 沒有考慮小張的建議 26日下午 小張要求出院到別處治療 李醫(yī)師更加生氣 但鑒于患者的要求還是不情愿為小張辦理了出院手續(xù) 試對該案例中的醫(yī)患關(guān)系模式進(jìn)行分析 并提出自己的建議 A 主動 被動型B 指導(dǎo) 合作型C 共同參與型 二 醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù) 案例4 陳小姐是一名小學(xué)教師 身上患了濕疹 檢查過后 醫(yī)生讓護(hù)士為其上藥 護(hù)士帶領(lǐng)陳小姐到換藥室 關(guān)上門 拉上護(hù)簾后 陳小姐按照護(hù)士的要求脫去了外衣 可剛要上藥時 就聽見門外面有人喊到 周護(hù)士 接電話 于是 護(hù)士放下手中的藥盤 拉開了簾子 推開門就走了出去 絲毫沒有估計到上身幾乎裸露的陳小姐 門口來來往往的患者很多 通過換藥室敞開的大門 對坐在里面的陳小姐一覽無余 有的路過的男士還和陳小姐的目光對視在了一起 羞得陳小姐無地自容 1 患者的道德權(quán)利患者的權(quán)利一般是指患者在患病期間應(yīng)享有的權(quán)利和必須保障的利益 這種權(quán)利不同于法律上的權(quán)利 它是一種道義的 有條件的權(quán)利 是以道義的力量來支持的 患者應(yīng)當(dāng)享有以下權(quán)利 平等的醫(yī)療權(quán) 獲得自己所患疾病的真實情況 知情同意權(quán) 監(jiān)督醫(yī)療過程 保密和隱私權(quán) 享有拒絕治療和實驗的權(quán)利獲得休息和免除一定社會責(zé)任 訴訟和要求賠償?shù)臋?quán)利 今后還有可能增加 自主選擇醫(yī)生 了解醫(yī)生的知識和專業(yè)背景 檢查醫(yī)療費用并要求作出解釋 查閱醫(yī)療記錄 出院時復(fù)印全部病歷的權(quán)利等 2 患者的道德義務(wù)保持和恢復(fù)健康權(quán)如實提供病情和有關(guān)信息 積極接受和配合醫(yī)師的診療 遵守醫(yī)院的規(guī)章制度 支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究 3 醫(yī)生的義務(wù)為病人診治疾病時醫(yī)務(wù)人員基本的道德義務(wù)A診斷治療的義務(wù) B解除患者痛苦的義務(wù) C解釋說明的義務(wù) 此外還應(yīng)把對病人應(yīng)盡的義務(wù)和對社會應(yīng)盡的義務(wù)統(tǒng)一起來 4 醫(yī)生的權(quán)利獨立診斷的權(quán)利 自主性 特殊干涉權(quán) 在一定情況下 用來限制患者的自主權(quán)利 醫(yī)生的權(quán)力自主性體現(xiàn)在 1 有權(quán)對病人的疾病作出判斷 并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗采取必要的治療措施2 有權(quán)根據(jù)病情的需要開具診斷證明3 有權(quán)要求病人或家屬配合診治4 根據(jù)治療的需要 有權(quán)對病人的某種合法權(quán)利進(jìn)行必要的 侵害 醫(yī)生的權(quán)利是一種資格權(quán) 我國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 及其他衛(wèi)生行政法規(guī)規(guī)定了醫(yī)生的任職條件 如果達(dá)到了此條件 就具有了做醫(yī)生的資格 自然也就有了診斷治療權(quán) 出具診斷證明權(quán)等 這些權(quán)利是法律賦予醫(yī)生這一行業(yè)的職業(yè)特權(quán) 其他任何人則無權(quán)實施 否則將要承擔(dān)法律責(zé)任 同時 醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時所享有的權(quán)利不同于公民以個人資格所享有的權(quán)利 公民個人所享有的權(quán)利是指法律規(guī)定和保護(hù)公民具有從事一定行為的能力和資格 但并不意味著法律要求他必須實施這一行為 公民的權(quán)利可以轉(zhuǎn)讓 如將自己的財產(chǎn)贈與他人 有的也可放棄 如放棄繼承權(quán) 而醫(yī)生所享有的職業(yè)權(quán)利不僅是指法律規(guī)定他有從事一定行為的能力或資格 而且意味著法律要求他必須從事這一行為 既不能轉(zhuǎn)讓 也不能放棄 否則就是失職或違法 醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的博弈 一 患方權(quán)利與醫(yī)方義務(wù)的博弈 二 患方權(quán)利與醫(yī)方權(quán)利的博弈 三 患方義務(wù)與醫(yī)方權(quán)利的博弈 案例分析 病人孫某 女 9歲 因頸部包塊來院就診 經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌 并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 經(jīng)周密考慮 醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容 根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析 病人對化療 放療不敏感 放療 化療只能起到短期維持作用 幾乎沒有根治作用 常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率 手術(shù)的成功希望較大 但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形 肩下垂 身體外觀和功能都要受到一定損害 改進(jìn)型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論 有文獻(xiàn)報道效果較好 術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變 但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù) 本院尚未開展此手術(shù) 手術(shù)成功的把握較小 根據(jù)以上情況 孫母提出采用改進(jìn)型手術(shù) 醫(yī)生接受了孫母的選擇 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了認(rèn)真的手術(shù)準(zhǔn)備 并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo) 但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù) 醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求 按原計劃進(jìn)行手術(shù) 結(jié)果手術(shù)成功 問題 請分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為 三 醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢與道德調(diào)節(jié) 1 醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢民主化趨勢 主要體現(xiàn)在患者方的自主意識逐漸形成和不斷強(qiáng)化 醫(yī)方尊重 維護(hù)患者方權(quán)益的意識不斷增強(qiáng)等 法制化趨勢 醫(yī)療實踐的發(fā)展使醫(yī)患關(guān)系由原來的單一道德調(diào)節(jié)發(fā)展為道德和法律兩個層面的雙向調(diào)節(jié) 法律規(guī)范逐漸成為醫(yī)患關(guān)系的重要制約手段 物化趨勢 以物的形態(tài)出現(xiàn)的科學(xué)技術(shù)設(shè)備 手段 因素的介入 越來越多 作用也越來越突出 使醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出 人 患者 機(jī) 物 人 醫(yī)務(wù)人員 的交往模式 2 醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢對醫(yī)務(wù)人員的道德要求醫(yī)患關(guān)系民主化趨勢的道德要求 一是以人為本 恪守職業(yè)道德 二是平等待患 一視同仁 醫(yī)患關(guān)系法制化趨勢的道德要求 一是全面 深刻理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法律理念和法律條文 二是嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)法律規(guī)定 按照法律程序解決問題 三是加強(qiáng)全方位的醫(yī)德修養(yǎng) 醫(yī)患關(guān)系物化趨勢的道德要求 在應(yīng)用高技術(shù)中關(guān)心患者 尊重患者 融洽與患者的關(guān)系 充分考慮患者的病情需要 充分考慮儀器設(shè)備的使用次序 充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力 3 準(zhǔn)確把握