2017年質(zhì)管辦工作總結(jié)

1 質(zhì)管辦的工作總結(jié) 2016 年 11 月 1 日實(shí)施 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 后 我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研讀了該辦法的有關(guān)內(nèi) 容要求后 按照該辦法的有關(guān)要求迅速做出部署 努力提高醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 現(xiàn)將 2017 年的有關(guān)情況總結(jié)如下 一 領(lǐng)導(dǎo)重視 調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì) 院長(zhǎng)為第一責(zé)任人 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 出臺(tái)后 我院領(lǐng)導(dǎo)召開了中層領(lǐng)導(dǎo)研討會(huì) 針對(duì)該辦法 調(diào)整了 我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員 院長(zhǎng)任主任委員 是第一責(zé)任人 明確了由最高領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng) 領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量管理 最有力地領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院力量來(lái)狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全 委員包括各個(gè)職能部 門 后勤 信息和各臨床科室主任 全方位確保醫(yī)療安全無(wú)死角 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè) 辦公室 專人負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理 確保委員會(huì)的安全管理政策執(zhí)行到位 二 簽訂責(zé)任狀 明確職責(zé) 實(shí)行院科兩級(jí)管理 醫(yī)療質(zhì)量安全管理實(shí)行院科兩級(jí)管理 醫(yī)院與科主任簽訂醫(yī)療安全責(zé)任狀 結(jié)合黨風(fēng)廉 政建設(shè) 實(shí)行 一崗雙責(zé) 明確科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人 科主任成 立科室質(zhì)控小組 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)和各職能部門的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管 理 三 出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 做到有章可循 為了能夠正確 有效地實(shí)施 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 制定了我院 2017 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 明確了各部門職責(zé) 細(xì)化了考核監(jiān)測(cè)指標(biāo) 質(zhì)量安全控制要求 和持續(xù)改進(jìn)方法 做到有章可循 并組織全院學(xué)習(xí) 全員熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的要求和持續(xù)改 進(jìn)方法 四 認(rèn)真貫徹落實(shí)我院 2017 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 狠抓醫(yī)療 質(zhì)量管理 一 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員認(rèn)真履行職責(zé) 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作 聯(lián)合各職能部門制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安 全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查操作程序 指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 促進(jìn) 醫(yī)療安全 開展質(zhì)量管理活動(dòng) 每月對(duì)醫(yī)療制度 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查 評(píng)價(jià) 考 2 核 并與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰 評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升掛鉤 開展醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作 定 期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會(huì) 共同提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)每季度開一次會(huì)議 分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢(shì) 對(duì)存的問(wèn)題和醫(yī)療缺陷商討對(duì) 策 并提出整改措施 保證持續(xù)改進(jìn) 二 科室認(rèn)真開展醫(yī)療質(zhì)量管理 1 科室質(zhì)控方法 科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下 全面負(fù)責(zé)本科室 的醫(yī)療 護(hù)理 院感等質(zhì)量與安全管理工作 結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作 擬定質(zhì)控小組年 度工作計(jì)劃和年終總結(jié) 制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí) 根據(jù)醫(yī)院下 達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo) 收集 整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù) 并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管 理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理 結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì) 按照國(guó)家診療規(guī)范 完善本科室常見(jiàn)疾病診療 技術(shù)規(guī)范 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施 責(zé)任到人 認(rèn)真落實(shí)相關(guān) 法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度 醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求 對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安 全教育 提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)和質(zhì)量管理能力 全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患 查找漏洞 薄弱環(huán)節(jié) 檢查本科診療常規(guī) 操作規(guī)范 規(guī)章制度 各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí) 情況 科室出現(xiàn)的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴(yán)格按 不良事件報(bào)告制度 執(zhí)行 2 科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)及成效 每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控活動(dòng)會(huì)議 將科室質(zhì)控小組督查活動(dòng)內(nèi)容 在科室質(zhì)控會(huì)議上通報(bào) 分析討論科室醫(yī)療 護(hù)理 院感等存在的質(zhì)量問(wèn)題及整改措施 評(píng) 價(jià)前期問(wèn)題的整改進(jìn)度及效果 好壞進(jìn)行獎(jiǎng)懲 制定下月質(zhì)控計(jì)劃 并做好記錄 持續(xù)改進(jìn) 科室醫(yī)療質(zhì)量 經(jīng)過(guò)科室的努力 科室醫(yī)療質(zhì)量得到了明顯的提升 三 醫(yī)療質(zhì)控管理 1 病歷書寫規(guī)范 貫徹落實(shí) 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 等有關(guān)規(guī) 對(duì)環(huán)節(jié)病歷 終 末病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查 建立 健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控 評(píng)價(jià) 反饋制度 存在問(wèn)題 及時(shí)反饋整改 提高甲級(jí)病歷比例 杜絕丙級(jí)病歷 2 落實(shí)核心制度 落實(shí)核心制度是醫(yī)療安全的重要保障 在診療活動(dòng)中必須執(zhí)行醫(yī)療核心制度 檢查督促 各科室嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 危重患 者搶救制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 醫(yī)生值班 與交接班制度 新技術(shù) 新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 臨床用血審核及 3 管理制度 醫(yī)患溝通制度 手術(shù)安全核查制度 分級(jí)護(hù)理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度 危 急值報(bào)告制度等核心制度 對(duì)違反醫(yī)療核心制度的科室及個(gè)人報(bào)告績(jī)效部門進(jìn)行處罰 3 監(jiān)督檢查科室質(zhì)控管理 對(duì)科室質(zhì)控臺(tái)賬進(jìn)行檢查 看是否嚴(yán)格按照醫(yī)院和科室質(zhì)控要求進(jìn)行質(zhì)控 對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)反饋及整改 4 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 我院 2017 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 明確了各種指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率 根 據(jù)方案監(jiān)測(cè)指標(biāo) 及時(shí)對(duì)超出范圍指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警 并找出原因及時(shí)整改 5 落實(shí)單病種和臨床路徑管理 檢查科室單病種及臨床路徑質(zhì)控臺(tái)賬 病歷臨床路徑表單執(zhí)行情況 對(duì)不及時(shí)完成臨床 路徑工作的科室進(jìn)行通報(bào)整改 6 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì)量 療效 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià) 及 時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 并采取相應(yīng)措施 以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?7 持續(xù)改進(jìn)和成效 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)管辦 感控 傳染病管理等每周進(jìn)行 2 次醫(yī)療質(zhì)量檢查 每月組織 1 次全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查 督促各部門及科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改 2016 年醫(yī)療不良事件 2 例 2017 年 1 例 同比下降 50 2016 年臨床路徑 22 2017 年 34 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí) 醫(yī)療事故 二級(jí)醫(yī)療事故 履行對(duì)患者各種知情同意的告知率 100 術(shù)前討論 死亡病例 討論 疑難病例討論率 100 手術(shù)部位的標(biāo)識(shí) 識(shí)別合格率 100 手術(shù)前后診斷符合率 95 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97 手術(shù)安全核查率 100 三基考核合格率 100 甲級(jí)病案率 95 無(wú)丙級(jí)病案 住院病歷首頁(yè)信息正確率 95 出院病歷 7 個(gè) 工作日歸檔率 100 四 護(hù)理質(zhì)量管理 1 完善護(hù)理管理改革方面 護(hù)理部根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款不斷修訂了 臨床護(hù)理常規(guī) 護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理 工作制度及職責(zé) 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 2 加強(qiáng)臨床護(hù)理方面 4 每個(gè)病區(qū)對(duì)已定好的病種實(shí)施臨床護(hù)理路徑 使用率達(dá) 100 通過(guò)制定內(nèi) 外科系統(tǒng)護(hù)理文書的模板 進(jìn)行了專門的培訓(xùn)和檢查后 護(hù)理文書書 寫體現(xiàn)出了?？谱o(hù)理特色 書寫質(zhì)量有了較大的提高 3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面 按照 2017 年制定的方案 繼續(xù)在全院范圍內(nèi)全面推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 包括社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站和供應(yīng)室 5 月份全院覆蓋率達(dá) 100 對(duì)每個(gè)月的實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析 并于每周二對(duì)全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施情況進(jìn)行 了專項(xiàng)檢查 每月出簡(jiǎn)報(bào) 1 篇 完成 2016 年優(yōu)質(zhì)護(hù)理先進(jìn)護(hù)理單元及優(yōu)秀護(hù)士評(píng)選活動(dòng) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和供應(yīng)室 2017 年 5 月全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng) 全院住院病人出院電話回訪率平均達(dá) 72 以上 其中甲亢科服碘病人電話回訪率達(dá) 75 以上 婦產(chǎn)科為患者提供個(gè)性化及特色的?？谱o(hù)理 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn) 緩解產(chǎn)婦 的緊張情緒 產(chǎn)后為產(chǎn)婦免費(fèi)提供紅糖水 門診輸液室利用房間布置等對(duì)兒科患者提供快樂(lè)輸液 緩解患兒對(duì)輸液的緊張恐懼情 緒 團(tuán)結(jié)積極向上的手術(shù)室優(yōu)秀醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 擇期手術(shù)的術(shù)前訪視率達(dá) 99 內(nèi)兒科 包干責(zé)任制 落實(shí)到位 責(zé)任護(hù)士根據(jù)需要為新入院患者訂好入院第一餐 內(nèi)兒科利用護(hù)理品管工具 QCC 改良了治療車 提升其綜合應(yīng)用能力 從而提高了護(hù) 理工作效率和患者滿意度 全院范圍內(nèi)開展護(hù)理 QCC 活動(dòng) 學(xué)習(xí)和活動(dòng)氛圍好 4 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn) 強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí) 重視危險(xiǎn)信息反饋 5 繼續(xù)加強(qiáng)了醫(yī)院三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng) 即護(hù)理部 護(hù)士長(zhǎng) 科安全質(zhì)控護(hù)士 能夠做到 逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素 并每月組織召開全院護(hù)理安全討論會(huì) 就現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題 進(jìn)行討論 提出切實(shí)可行的防范措施 今年全院共查擺護(hù)理安全隱患 21 條 提出安全措施 42 條 有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生 全年共發(fā)生護(hù)理缺陷 15 起 其中護(hù)理缺點(diǎn) 6 起 內(nèi)兒科 4 起 甲亢科 1 起 供應(yīng)室 1 起 一般護(hù)理差錯(cuò) 7 起 內(nèi)兒科 2 起 門急診 1 起 外科 2 起 甲亢科 2 起 嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò) 2 起 門急診 1 起 甲亢科 1 起 護(hù)理事故 0 起 繼續(xù)加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷 護(hù)理投訴的歸因分析 按照我院非懲罰性不良事件報(bào)告制度 繼續(xù)加強(qiáng)了我院護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度及護(hù)理投 訴制度的落實(shí) 對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任 護(hù)理部及科室對(duì)每起護(hù)理缺 陷及投訴 組織討論 分析發(fā)生的原因 應(yīng)吸取的教訓(xùn) 提出改進(jìn)措施 對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出 現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí) 限期整改 科室護(hù)理問(wèn)題與科室護(hù)士長(zhǎng)月 年終考核掛鉤 今年上報(bào)護(hù)理不良事件 15 件 護(hù)理投訴 0 起 不斷完善了我院護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度 護(hù)理部繼續(xù)定期或不定期深入科室檢查 督促 考評(píng) 每季度組織全院護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量 全面交叉大檢查 每月院各質(zhì)控小組交叉檢查 促進(jìn)了護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流 取長(zhǎng) 補(bǔ)短 有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和水平的提高 全年全院護(hù)理質(zhì)量平均 95 85 分 進(jìn)一步加大護(hù)理質(zhì)控體系網(wǎng)的作用 繼續(xù)注重發(fā)揮科室護(hù)理質(zhì)控小組的質(zhì)管作用 不斷強(qiáng)調(diào)和明確科室護(hù)理質(zhì)控小組的職責(zé) 及工作方法 各質(zhì)控小組根據(jù)各自的質(zhì)控點(diǎn)每月進(jìn)行信息交流 增強(qiáng)護(hù)士人人參與質(zhì)量管理 意識(shí) 激勵(lì)護(hù)士的工作積極性和責(zé)任感 對(duì)抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用 實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理工作信息化 護(hù)理部充分利用醫(yī)院 OA 系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理工作信息化 護(hù)士排班 護(hù)理績(jī)效 計(jì)算 護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士培訓(xùn)考核 各種護(hù)理臺(tái)賬的下發(fā)和上交等等 護(hù)理部不斷建立健全醫(yī)院護(hù)士站病歷系統(tǒng)和護(hù)理不良事件系統(tǒng) 利用微信平臺(tái)進(jìn)行住院患者和護(hù)士滿意度調(diào)查 真實(shí) 客觀 全面 護(hù)理部利用網(wǎng)絡(luò) 317 護(hù)網(wǎng)進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)及理論考試 6 5 持續(xù)改進(jìn)成效 病區(qū)管理合格率 100 護(hù)理人員理論考試合格率 100 理人員技術(shù)操作考試合格率 100 基礎(chǔ)護(hù)理合格率為 100 特 一級(jí)護(hù)理合格率 100 護(hù)理文件書寫合格率 100 急救物品完好率 100 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率 100 年護(hù)理事故發(fā)生率 為 0 一次性注射器 輸血器毀形率 100 常規(guī)器械物品滅菌合格率 100 處理后待滅 菌物品合格率 98 4 年壓瘡發(fā)生次數(shù)為 0 備案的除外 病人滿意度 96 1 擇期手術(shù) 訪視率 99 3 早接觸率 96 5 母乳喂養(yǎng)率 100 母嬰同室內(nèi) 無(wú)醫(yī)學(xué)指征的 母嬰 同室率 96 1 年目標(biāo)達(dá)標(biāo)率 100 五 藥事委員會(huì)管理 1 管理方法 貫徹落實(shí) 藥品管理法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和 處方管理辦法 試行 等有關(guān)規(guī)定 完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 制定 落 實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范 藥品供應(yīng)須滿足臨床需要 建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督 指導(dǎo) 評(píng)價(jià) 開展藥物安全性監(jiān)測(cè) 特別是對(duì)用藥 失誤 濫用藥物的監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測(cè) 協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù) 積極推廣個(gè)體化給藥方 案 禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作 加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理 包括毒性藥 品 麻醉藥品 精神藥品 放射藥品購(gòu)置 使用與安全保管 劇 毒 麻藥做到五專 專人 專柜 專鎖 專處方 專登記 嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥 從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果 購(gòu)進(jìn) 保證藥品質(zhì)量 有驗(yàn)收記錄制度 進(jìn)藥廠家必須有三證 生產(chǎn)許可證 生產(chǎn)合格證 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào) 注冊(cè)商標(biāo) 有效期 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 藥事管理委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議 并有會(huì)議記錄和整改措施 定期檢查分析臨床 用藥及合理用藥情況 發(fā)布臨床用藥信息 指導(dǎo)合理用藥 努力提高患者與醫(yī)師 護(hù)理人員 對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度 抗生素使用強(qiáng)度 2016 年 38 2017 年 32 住院抗菌素使用率 2016 年 24 2017 年 21 門診抗菌藥使用率 2016 年 20 2017 年 15 成效明顯 六 感控管理 1 管理辦法 7 以預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為宗旨 醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測(cè) 實(shí)行醫(yī) 院暴發(fā)預(yù)警報(bào)告 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例能夠 24 小時(shí)進(jìn)行上報(bào) 開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)測(cè) 包括手術(shù)室 供應(yīng)室 產(chǎn) 房等重點(diǎn)科室的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行采樣和監(jiān)測(cè) 進(jìn)行院內(nèi)感染病例漏報(bào)調(diào)查 對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及 時(shí)進(jìn)行了反饋 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生 根據(jù)各科室醫(yī)院感染管 理考核標(biāo)準(zhǔn) 每月對(duì)全院臨床科室 重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查 充分發(fā)揮三級(jí)感控管理體系作用 特別是科室監(jiān)控小組成員的作用 通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染控制與預(yù)防制度的 培訓(xùn) 認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度 醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度 避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā) 生 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度 預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生 規(guī)范多重耐藥菌的管理 督促臨床 科室醫(yī)生提高送檢率 微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌結(jié)果進(jìn)行登記 感控科每天根據(jù)檢測(cè)結(jié)果 入科室進(jìn)行檢查 監(jiān)督落實(shí)情況 做好重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 每季度進(jìn)行一次檢查匯總 按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分一次 每季度出版一期醫(yī)院感染 簡(jiǎn)訊 對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真整改和督促落實(shí)整改 全年無(wú)醫(yī)院傳染病爆發(fā)流行發(fā)生 職業(yè)暴露比 2016 年下降 40 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性 80 去年 60 無(wú)菌物品合格率 100 滅 菌效果合格率 100 院內(nèi)感染率 1 無(wú)菌手術(shù)切口感染率小于 0 5 環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測(cè)合 格率 99 2 無(wú)菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率 100 一人一針一管一帶執(zhí)行率 100 七 傳染病管理 1 管理辦法 依照 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 及相關(guān)法律 法規(guī)要求 成立了傳染防治領(lǐng)導(dǎo)小 組 制定了各類傳染病防治預(yù)案 健全了傳染病防治制度 使全院傳染病預(yù)防控制達(dá)到了規(guī) 范化管理 嚴(yán)格執(zhí)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度 加強(qiáng)了情網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的管理 做到專人專機(jī)專用 完 善了工作制度 疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率達(dá)到 100 加強(qiáng)傳染病發(fā)現(xiàn)與登記 定時(shí)去相關(guān)科室查看 門診日志 查門診日志登記是否齊全 規(guī)范 有無(wú)漏登 對(duì)傳染病者是否填寫傳染病報(bào)告卡 每月底進(jìn)行傳染病漏報(bào)自查 發(fā)現(xiàn)有漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào) 并作出相應(yīng)處罰 重點(diǎn)做好以下傳染病 的防治工作 1 開展腸道傳染病的防控和食源性疾病的上報(bào)工作 全年設(shè)立預(yù)檢分診和腸道 病門診 發(fā)燒門診 主要是開展以禽流感 手足口病 食源性疾病等為重點(diǎn)的傳染病防治工 作 建立發(fā)燒門診 腸道傳染病的專用登記本 2 做好 性病艾滋病初篩工作 3 做好結(jié)核病 8 的發(fā)現(xiàn)上報(bào)和轉(zhuǎn)診工作 做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作 每年進(jìn)行一次演練 提高醫(yī)務(wù)人 員對(duì)突發(fā)公共事件的認(rèn)識(shí)和處置能力 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作 根據(jù)不同季節(jié)傳染病特點(diǎn)進(jìn)行傳 染病相關(guān)知識(shí)宣傳 利用宣傳欄 電子屏幕 發(fā)放健康資料 等形式進(jìn)行宣傳 利用各類衛(wèi) 生日外出宣傳 提高百姓各類傳染病的防治知識(shí) 對(duì)全院職工進(jìn)行傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)測(cè) 試 提高了職工對(duì)各類傳染病的正確認(rèn)識(shí) 增強(qiáng)了日常工作中的應(yīng)急處理能力 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 每季度對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真反饋整改 全部完成政府指定指標(biāo) 法定傳染病報(bào)告率 100 無(wú)遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 無(wú)重大傳染病疫情發(fā)生 無(wú)重大公共衛(wèi)生事件 八 輸血委員會(huì)管理 1 管理方法 落實(shí) 獻(xiàn)血法 和 臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 等有關(guān)規(guī)定 醫(yī)院嚴(yán)禁 非法擅自采血 具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力 滿足臨床需要 制定臨床輸血管 理規(guī)范 定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn) 提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使 用率 建立質(zhì)量監(jiān)測(cè) 考核和信息反饋制度 制定 實(shí)施控制輸血感染的方案 嚴(yán)格執(zhí)行輸 血技術(shù)操作規(guī)范 落實(shí)臨床用血申請(qǐng) 登記制度 履行用血報(bào)批手續(xù) 執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn) 和核對(duì)制度 掌握輸血適應(yīng)癥 科學(xué) 合理用血 完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記 報(bào) 告和調(diào)查處理制度 定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄 定期冰箱消毒 細(xì)菌培養(yǎng) 定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄 核對(duì) 檢查雙簽名是否符合要求 嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血 審核及管理制度 根據(jù)臨床用血量 上報(bào)臨床用血計(jì)劃 并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作 保證最佳庫(kù)存量 積極開展術(shù)中自血回輸術(shù) 輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 有三證 產(chǎn)品 許可證 衛(wèi)生許可證 醫(yī)療器械注冊(cè)證 努力提高患者與醫(yī)師 護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿 意度 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 在每季度的醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議上總結(jié)匯報(bào)存在的問(wèn)題 認(rèn)真整改 整改追蹤落實(shí)到位 確保得到持續(xù)改進(jìn) 輸血適應(yīng)證合格率 90 輸血前五項(xiàng)檢查率 100 九 門急診質(zhì)量管理 1 管理方法 9 急診專業(yè)設(shè)置合理 值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作 建立急診 入院 手術(shù) 綠色通 道 急診服務(wù)及時(shí) 安全 便捷 有效 及時(shí)接受各類急 危 重病人的搶救和診治 實(shí)行 醫(yī)師首診負(fù)責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度 急診搶救工作由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持 提 高急危重癥患者搶救成功率 急救設(shè)備齊備完好 滿足急救工作需要 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練 正確使用 搶救設(shè)施定期檢查 并有記錄 保持運(yùn)行狀態(tài)良好 急診門診醫(yī)療文書書寫要規(guī) 范 加強(qiáng)門診處方 門診病歷書寫 各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改 追蹤落實(shí) 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20 急診患者抗 菌藥物處方比例不超過(guò) 40 門診病歷書寫格式合格率 90 門急診處方合格率 98 申請(qǐng)單書寫合格率 95 門診病人滿意度 90 十 影像 檢驗(yàn)管理 1 管理方法 影像方面專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備 設(shè)施滿足臨床需要 能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù) 執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)范 實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 開展臨床隨訪 定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 報(bào)告及時(shí) 準(zhǔn)確 規(guī)范 有審核制度 報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出 環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù) 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行接診登記 影像片保管 借閱及值班 交接班制度 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人 負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度 做好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)工作 努力提高患者 醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像 部門服務(wù)滿意度 檢驗(yàn)方面貫徹落實(shí) 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 等有關(guān)規(guī)定 嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置 統(tǒng)一管理 資源共享 實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一 標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一質(zhì)控 保證質(zhì)量 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全 合理 并符合醫(yī)院感染 控制和生物安全要求 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 室間 質(zhì)控 積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化 細(xì)菌 血液 免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng) 并要求四 項(xiàng)全部達(dá)標(biāo) 試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī) 無(wú)三無(wú)產(chǎn)品 生產(chǎn)許可證 批準(zhǔn)文號(hào) 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 無(wú)過(guò)期 失效試劑 質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行 開展項(xiàng)目結(jié)果正確 無(wú)明顯誤差及漏檢 檢 驗(yàn)報(bào)告及時(shí) 準(zhǔn)確 規(guī)范 可長(zhǎng)期保存 報(bào)告單有專人審核 不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑 易燃 易爆和劇毒物 藥 品 污物 廢棄標(biāo)本的管理 檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求 結(jié)果 有信息反饋 急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程 定期校 準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng) 并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑 努力提高患者 醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢 驗(yàn)部門服務(wù)滿意度 2 持續(xù)改進(jìn)和成效 10 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度