肱骨近端骨折護(hù)理查房.ppt

肱骨近端骨折護(hù)理查房 提出護(hù)理問(wèn)題 措施 主要內(nèi)容 匯報(bào)病史 病因 臨床表現(xiàn) 分型 治療 肱骨近端骨性結(jié)構(gòu) 血液供應(yīng) 肌肉 神經(jīng)的分布 肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端l一2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折 包括肱骨頭 大結(jié)節(jié) 小結(jié)節(jié) 肱骨干近端等的骨折 在所有的肱骨骨折中占到將近一半 1 國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2 5 2 而國(guó)外則報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的4 一5 3 常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年患者 肱骨近端骨折類型復(fù)雜 預(yù)后較差 是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn) 肱骨近端骨折概述 直接暴力 多由交通事故或高速運(yùn)動(dòng)撞傷 該種骨折致傷暴力大 多合并有多發(fā)骨折或血管神經(jīng)損傷 間接暴力 多由于摔倒時(shí)肘部或手著地 暴力經(jīng)肱骨干傳導(dǎo)所致 多數(shù)都是低能量的生活傷 病因 4 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 X線 首選榆查方法 包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位 前后位 側(cè)位及腋位x線片 CT 評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨折的骨折情況 移位情況MRI 合并盂肱關(guān)節(jié)脫位患者 閉合復(fù)位后為排除肩袖損傷 AO分型較為繁瑣 雖不失科學(xué)性 但不便于臨床使用 推薦采用Neer分型對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)損傷程度和缺血壞死的危險(xiǎn)性將骨折分為三型 A型為關(guān)節(jié)外單處骨折 B型為關(guān)節(jié)外兩處骨折 C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 每一類型又分為許多亞型 以進(jìn)一步確定嚴(yán)重程度 該分型提示 A型骨折肱骨頭血供破壞小 肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率低 B C型骨折肱骨頭血供破壞大 頭缺血壞死的發(fā)生率高 AO分型 Neer分型 要素 骨折關(guān)系 是否移位 部位 數(shù)目 1 2 3 4 距離 1cm 或骨端成角45 肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭 大結(jié)節(jié) 小結(jié)節(jié)和肱骨上端 移位 1cm或成角 45 否則不能認(rèn)為是移位骨塊 根據(jù)骨折部位 I型 未移位或輕度移位骨折 可為一處或多處骨折但任何一處骨折的移位都不大於1厘米 骨端成角不大于45 II型 關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折 且骨端間移位大於l厘米或成角大於45 III型 骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折 骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45 IV型 大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上 V型 小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折 移位大於1厘米以上 VI型 肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位 脫位是合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位 而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位 肱骨解剖頸骨折伴肱骨頭前脫位在臨床上較為少見(jiàn) 該病的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能 治療的難度相對(duì)較大 5 根據(jù)骨折的數(shù)目 一部分骨折 肱骨近端多為此類型 骨折移位 1cm或成角 45 無(wú)論骨折線是否多個(gè)部分 均為一部分骨折 二部分骨折 外科頸骨折 嵌插型 非嵌插型 粉碎型 解剖頸骨折 單純大或小結(jié)節(jié)骨折 三部分骨折 外科頸骨折 大結(jié)節(jié)骨折 外科頸骨折 小結(jié)節(jié)骨折 四部分骨折 骨折累及肱骨頭 大 小結(jié)節(jié) 外科頸骨折 為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新類型 外翻壓縮型骨折 肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織相對(duì)完好 肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少 肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低 肱骨頭劈裂骨折 治療 保守治療 具有無(wú)傷口感染風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)骨折塊和肱骨頭血運(yùn)破壞小 肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn) 6 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 1 結(jié)節(jié)移位超過(guò)lcm的2部分骨折 3部分或4部分骨折2 移位的結(jié)節(jié)骨折塊累及到關(guān)節(jié)面3 伴脫位或廣泛的干骺端粉碎的不穩(wěn)定的外科頸骨折4 2 3或4部分骨折伴外翻或內(nèi)翻成角 305 前脫位3部分或4部分骨折6 后脫位3部分或4部分骨折 鋼板類固定切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用手術(shù)方法之一 缺點(diǎn)是手術(shù)暴露較廣泛 會(huì)進(jìn)一步加重骨折周圍軟組織損傷 破壞血運(yùn) 從面增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的幾率 7 但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于以下情況可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折 8 肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50 肱骨頭劈裂 尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者 骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng) 而對(duì)于年輕患者 50歲 首選的治療方法仍然是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 由于肱骨近端骨骼 肌肉的解剖特點(diǎn) 臨床治療存在難題 治療方法仍存在眾多爭(zhēng)議 治療效果受患者骨的質(zhì)量 肩袖情況 病人的年齡 等因素影響密切 不管選擇哪種治療方法手術(shù)治療的目的是力爭(zhēng)解剖復(fù)位 支撐固定 對(duì)骨缺損進(jìn)行植骨 早期功能鍛煉 盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 病史匯報(bào) 患者 11床 8 男性 51歲入院時(shí)間 5 13日10 33主訴 摔傷致右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1天入院診斷 右肱骨上端骨折入院生命體征 T 36 6 P 61次 分R 19次 分Bp 117 81mmHg體格檢查 右肩部腫脹明顯 患肢活動(dòng)明顯受限 局部壓痛 右手各指活動(dòng)正常 右前臂 右手皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常 橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常 輔助檢查 X線示右肱骨解剖頸骨折 大結(jié)節(jié)骨折 肱骨頭向前下脫位至關(guān)節(jié)盂下方 5 20 患者在全麻下行右肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 植骨術(shù) 術(shù)中出血約400ml輸去白紅1U 術(shù)后安返病房 術(shù)區(qū)敷料可見(jiàn)少許滲血 切口處置引流管一根 引流暢 患肢予前臂吊懸吊制動(dòng) 右手小指感覺(jué)麻木 運(yùn)動(dòng)正常 余指末梢血運(yùn)均正常 保留導(dǎo)尿暢 術(shù)后予氧氣吸入 患者術(shù)后主訴右眼異物感 通知管床醫(yī)生后予繼續(xù)觀察 5 21拔除尿管 小便自解 5 22拔除切口引流管 術(shù)后共引出少量血性液體 5 22 5 27術(shù)后拍片示肱骨頭半脫位 患者術(shù)后生命體征維持在正常范圍之內(nèi) 二便均正常于5 29出院 治療 術(shù)前 消腫 止疼 助睡眠 術(shù)后 消炎 消腫 止疼 改善循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 激素等 輔助檢查 術(shù)前 術(shù)后 實(shí)驗(yàn)室檢查 護(hù)理問(wèn)題 1 疼痛 與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 正確評(píng)估疼痛 觀察記錄疼痛性質(zhì) 部位 程度等 患肢予前臂吊帶懸吊制動(dòng) 減少疼痛刺激 抬高患肢 指導(dǎo)相關(guān)功能鍛煉 減輕患肢腫脹 遵醫(yī)囑予口服及靜脈滴注止疼藥物 緩解疼痛 觀察用藥效果及副作用 教會(huì)病人減輕和消除疼痛的方法 如分散注意力等 加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教 評(píng)價(jià) 應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛減輕 由6分降至2分 2 焦慮 與擔(dān)心愈后及手術(shù)費(fèi)用有關(guān) 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 手術(shù)及康復(fù)的過(guò)程 增加患者康復(fù)信心 安慰幫助病人 建立良好的護(hù)患關(guān)系 緩解其焦慮 做好家屬思想工作 加強(qiáng)患者家屬的配合與支持 與管醫(yī)生溝通加強(qiáng)對(duì)患者的解釋交流 評(píng)價(jià) 患者焦慮較前好轉(zhuǎn) 3 舒適的改變 自理能力缺陷 與肢體制動(dòng)生活部分自理有關(guān) 正確評(píng)估患者自理能力 根據(jù)患者情況給予或協(xié)助生活護(hù)理 經(jīng)常巡視病房 了解病人的需求并及時(shí)給予解決 告知患者如何正確起身及下床活動(dòng) 鼓勵(lì)做力所能及的事情 加強(qiáng)病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境 評(píng)價(jià) 患者自理能力有所提高 4 睡眠型態(tài)紊亂 與疼痛影響睡眠有關(guān) 與患者溝通 改變其思維模式加強(qiáng)對(duì)止疼藥物的認(rèn)識(shí) 口服鎮(zhèn)靜催眠藥物提高患者睡眠質(zhì)量 保持病房安靜 提供良好睡眠環(huán)境 保持舒適體位 減輕疼痛刺激 指導(dǎo)病人使用放松技巧 如 緩慢的深呼吸 全身肌肉放松等 評(píng)價(jià) 患者睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn) 術(shù)前及術(shù)后加強(qiáng)疾病健康宣教 和醫(yī)生溝通根據(jù)病人病情制定功能鍛煉計(jì)劃 評(píng)價(jià) 患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的方法 5 知識(shí)缺乏 缺乏疾病及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí) 6 神經(jīng)功能性麻痹 與術(shù)中牽拉神經(jīng)有關(guān) 神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低 約為1 9 大多數(shù)為神經(jīng)的功能性麻痹 通過(guò)保守治療可完全恢復(fù) 但如果手術(shù)操作粗暴亦可造成難復(fù)性的神經(jīng)損傷 大部分神經(jīng)損傷為腋神經(jīng) 臂叢神經(jīng)損傷 亦有尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng)以及的報(bào)道 處理 術(shù)后觀察肢末梢血運(yùn)情況 口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物 改善患者微循環(huán) 評(píng)價(jià) 術(shù)后第二天患者右手小指麻木好轉(zhuǎn) 7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白 高維生素清淡易消化飲食 少食多餐 提供良好的飲食環(huán)境 評(píng)價(jià) 患者食欲較前明顯好轉(zhuǎn) 8 右眼異物感 不適 與全麻致眼睛保護(hù)性反射喪失有關(guān) 原因 全身麻醉時(shí)患者處于神志喪失狀態(tài) 所以眼睛保護(hù)性反射也喪失 而且全身麻醉時(shí)手術(shù)室護(hù)士對(duì)眼部進(jìn)行護(hù)理往往被忽視 因此術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)眼睛異物感 不適 包括雙眼感到疼痛 畏光 流淚 處理 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 保持眼部清潔 禁揉搓眼睛 加強(qiáng)觀察 評(píng)價(jià) 術(shù)后第二天患者右眼異物感 不適癥狀好轉(zhuǎn) 9 肱骨頭脫位 原因 與患者術(shù)前的一般情況 手術(shù)操作因素 術(shù)后固定不當(dāng)有關(guān) 常發(fā)生在術(shù)后早期 正側(cè)位x線片可很好地顯示脫位情況 診斷容易 表現(xiàn)為肱骨頭位于盂下或肩關(guān)節(jié)間隙明顯增寬 處理 術(shù)后患肢予肩肘固定帶外固定 肩關(guān)節(jié)制動(dòng) 術(shù)后拍x片查看肱骨頭位置 潛在并發(fā)癥 低血容量性休克 術(shù)中遵醫(yī)囑予輸去白紅1U及術(shù)后補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)血量 預(yù)防休克 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化 觀察病有無(wú)脈搏增快 皮膚濕冷 血壓下降等 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 觀察引流液量及性質(zhì) 注意術(shù)區(qū)出血情況 出血多時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生做出處理 潛在并發(fā)癥 肱骨頭壞死 一般對(duì)于Neer分型四部分骨折而言 肱骨頭壞死率在33 一56 之間 三部分骨折亦有17 一38 的壞死率 10 術(shù)中注意保護(hù)殘存的肱骨頭血供 盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織 如盂肱韌帶 關(guān)節(jié)囊 滑膜 術(shù)中切忌游離肱骨頭 加重頭部缺血 主要表現(xiàn) 為肱骨頭完全或部分吸收 部分在肩胛骨正位X線片上表現(xiàn)為患側(cè)肱骨頭明顯較健側(cè)小 并不完全與股骨頭壞死一致 其早期負(fù)重區(qū)出現(xiàn)典型的硬化 囊性變 繼而出現(xiàn)塌陷 潛在并發(fā)癥 骨折不愈合 畸形愈合 1 骨折未解剖復(fù)位 存在骨缺損 2 術(shù)后功能鍛煉不恰當(dāng) 術(shù)后過(guò)早 過(guò)度活動(dòng)患肢 或急于求成 未按醫(yī)師的指導(dǎo) 進(jìn)行過(guò)早負(fù)重 3 治療方法選擇不當(dāng) 4 老年人骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定容易松動(dòng) 失效 原因分析 11 保持敷料清潔干燥 及時(shí)換藥 注意無(wú)菌操作 保持引流通暢 抗感染治療 術(shù)后多飲水 鼓勵(lì)早期下床活動(dòng) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)抵抗力 加強(qiáng)病情觀察 注意體溫血常規(guī)變化 術(shù)后第二天患者右肩部出現(xiàn)兩處水泡 保持水泡完整 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 潛在并發(fā)癥 感染 其他潛在并發(fā)癥 排斥反應(yīng) 血管損傷 肩峰下撞擊 植骨塊脫落 異位骨化 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 下肢深靜脈血栓等 評(píng)價(jià) 患者出院未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥 出院指導(dǎo) 1 院外換藥 術(shù)后兩周拆線 術(shù)后3月內(nèi)每月按時(shí)來(lái)院復(fù)查 若有異常隨時(shí)復(fù)診 2 予高蛋白 清淡易消化飲食 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 3 每日進(jìn)行腕關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng) 一天3次 每次30分鐘 術(shù)后1月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)主 被動(dòng)功能鍛煉 術(shù)后復(fù)查視情況指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉 4 不排除二次手術(shù) 改善肩關(guān)節(jié)功能 5 注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)避免再次受傷 6 繼續(xù)肩肘固定帶外固定 不可隨意去除 1 4 姜保國(guó) 張殿英 等 肱骨近端骨折治療建議 J 中華創(chuàng)傷骨科雜志 2011 13 1 55 58 2 張鵬翼 黃煌淵 陳文鈞 肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展 J 上海醫(yī)學(xué) 2004 27 12 946 948 3 JosephD AnthonyJ Fracturesoftheprond malhumerus diagnosisandmanagement JosephP GeraldR WilliamsJr Disorders0ftheshoulder diagnosisandmangerment Philadelphia LippincottW dliamsandWdkins 1999 639 685 5 于進(jìn)祥 肱骨近端粉碎性骨折肱骨頭擊入胸腔一例報(bào)告 J 中華骨科雜志 2001 21 10 592 6 魏均強(qiáng) 張伯勛 唐佩福 等 肱骨近端骨折分型和診治進(jìn)展 J 中華創(chuàng)傷雜志 2010 26 11 1053 1055 7 劉陽(yáng) 肱骨近端骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀 J 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2004 19 2 135 136 8 姜保國(guó) 張殿英 付中國(guó) 人工半肩關(guān)節(jié)置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨