肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖及手術(shù)護(hù)理ppt課件.ppt

肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖及手術(shù)護(hù)理 概述 全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換 這一手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)80 90 由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變 醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者對(duì)治療配合的積極性等方面的不同 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)的差異較大 全肩關(guān)節(jié)置換的使用壽命與其他關(guān)節(jié)置換相同 甚至優(yōu)于其他關(guān)節(jié)置換 大宗長(zhǎng)期隨訪結(jié)果翻修率低于10 肩胛盂假體松動(dòng)率平均只有4 3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù) 假體植入方向等密切相關(guān) 因此 全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)難度很高的手術(shù) 手術(shù)相關(guān)解剖見(jiàn)下圖 適應(yīng)癥 1骨性關(guān)節(jié)炎包括原發(fā)及繼發(fā)性二類 因?yàn)?9 95 病人的肩袖保持完好 是人工肩關(guān)節(jié)置換的較理想適應(yīng)證 2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質(zhì)缺損時(shí) 盡管人工肩關(guān)節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛 但功能恢復(fù)往往不能令人滿意 應(yīng)鼓勵(lì)病人早期手術(shù) 3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期具有與骨關(guān)節(jié)炎類似的病理變化 唯其常伴有肌肉 關(guān)節(jié)囊的損傷及瘢痕 有時(shí)還合并有血管 神經(jīng)損傷 應(yīng)對(duì)患者的軟組織結(jié)構(gòu)條件進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)價(jià) 4 肩袖損傷性關(guān)節(jié)病這是最難處理的關(guān)節(jié)病之一 人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛 但由于廣泛的肩袖損傷難于修復(fù) 只能進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 5 人工肩關(guān)節(jié)翻修包括肩胛盂假體松動(dòng) 斷裂 下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯(cuò)誤等 6 其他骨壞死 腫瘤 肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良 陳舊性感染等 如果病變局限于肱骨頭 或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有輕度軟化 可僅行人工肱骨頭置換 禁忌癥 1 近期或活動(dòng)感染盡管在擁有第3 4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天 有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證 但大多數(shù)醫(yī)師 在一般情況下仍視其為禁忌 2 三角肌及肩袖癱瘓人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間 本身并無(wú)功能 缺少動(dòng)力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無(wú)意義的 這種病人 如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀 可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù) 如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證 3 神經(jīng)源關(guān)節(jié)病尤其當(dāng)病變尚輕微 穩(wěn)定時(shí) 手術(shù)將加速病程進(jìn)展 4 不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對(duì)禁忌證 5 肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證 6 疼痛癥狀及功能障礙輕微者 術(shù)前準(zhǔn)備 1 了解病人肩部疼痛的程度 以確定手術(shù)指征 對(duì)疼痛性質(zhì)加以分析 鑒別 排除頸部疾病所致疼痛及功能障礙 2 查體應(yīng)從頸部開始 詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)功能障礙的程度 檢查肩袖組成 三角肌的肌力 必要時(shí)用肌電圖鑒定 對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)亦應(yīng)仔細(xì)檢查 以判定是否一并做成形手術(shù) 3 術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片 在肩胛骨平面上 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋 外旋 中立位的后前位X線片可較好地顯示肱骨頭病變 側(cè)位片可清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)軟骨受累情況 CT及MRI將為術(shù)前了解肩關(guān)節(jié)病變提供更多的資料 4 術(shù)前1d靜脈應(yīng)用抗生素 準(zhǔn)備皮膚 麻醉和體位 多在全身麻醉下手術(shù) 也可用斜角肌間溝阻滯麻醉 手術(shù)臺(tái)頭端升起30 40 病人呈半坐位 頭部用頭托支撐 患側(cè)肩部位于手術(shù)臺(tái)上角處 以便術(shù)中上臂活動(dòng) 肩胛骨下墊沙袋 抬高15 上肢消毒 無(wú)菌巾包裹后放于手術(shù)臺(tái)側(cè)架上 手術(shù)步驟 1 切口自鎖骨前緣 經(jīng)喙突 沿三角肌前緣 止于三角肌的肱骨止點(diǎn) 長(zhǎng)約10cm 2 用頭靜脈來(lái)確認(rèn)胸大肌 三角肌間隙 直視下分離三角肌 于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部 防止損傷腋神經(jīng)分支 將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè) 切開胸大肌止點(diǎn)的上1 3 如胸大肌攣縮 可將其止點(diǎn)完全切斷 但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長(zhǎng)腱 與胸大肌三角肌間隙平行 切開胸鎖筋膜 向上至喙肩峰韌帶 結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動(dòng)脈肩峰支 將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè) 3 切開喙肩峰韌帶 檢查肩鎖關(guān)節(jié) 根據(jù)臨床癥狀 體征 可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術(shù) 一旦做了鎖骨外側(cè)端切除 需重建斜方肌及三角肌的止點(diǎn) 上臂外展25 將三角肌用紗墊保護(hù)后 進(jìn)一步向外側(cè)牽開 切除部分肩峰下滑囊壁 清理肩峰下間隙 4 將肩關(guān)節(jié)屈曲 外旋 結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管 在切開肩袖之前 屈肘90 試將肩關(guān)節(jié)外旋 如外旋無(wú)受限 于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處切開肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊 由于長(zhǎng)期固定及病變 多數(shù)病人外旋受限 如被動(dòng)外旋 30 則需延長(zhǎng)肩胛下肌肌腱 切斷肩胛下肌腱前半份后 轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱 肌結(jié)合部 將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè) 沿關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊 上至肩袖間隙上界 必要時(shí)可延長(zhǎng)至喙突基底部 保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著 備作肩胛下肌延長(zhǎng)用 如此可延長(zhǎng)肩胛下肌2 0cm 且不影響肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性 5 外旋 后伸 外展 使肱骨頭脫出 清理滑膜 滑囊及游離體 修整肱骨頭邊緣的骨突 以確定關(guān)節(jié)面邊緣 清除肱骨頭下方骨突時(shí) 注意避免損傷腋神經(jīng) 參照肱骨頭假體圍領(lǐng)的位置 確定肱骨頭截骨的高度及角度 一般與肱骨干縱軸成50 過(guò)多切除肱骨頭將影響肩袖的張力 并可能造成大結(jié)節(jié)的撞擊 人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾30 40 只有在陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí) 才可將肱骨頭后傾角減少至中立位 以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 截骨方向?yàn)殡殴峭庑?5 垂直于水平面用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭 切除的骨量不要太多 應(yīng)僅切除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分 這一過(guò)程中 要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱 肱二頭肌長(zhǎng)腱 再進(jìn)一步清除肱骨頭下 后方的骨突 對(duì)肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理 根據(jù)所使用的假體的工具進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓 擴(kuò)髓進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在肱骨頭截面的偏外側(cè) 在肱二頭肌溝后1cm 多數(shù)病人肱骨較疏松 需防止骨折 插入試模檢查假體高度 后傾及頭厚是否合適 挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號(hào) 去除試件 6 上臂外展 松弛三角肌 置一拉鉤于肩胛盂唇后方 將肱骨近端拉向后方 切除關(guān)節(jié)盂唇 但要保留肱二頭肌長(zhǎng)頭止點(diǎn) 在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤 以保護(hù)腋神經(jīng)并進(jìn)一步顯露關(guān)節(jié)盂 用Cobb剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨 檢查肩胛盂有無(wú)磨損和骨缺損 去除殘留的肩胛盂軟骨 通常肩胛盂后方破壞 需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度 多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼 但對(duì)于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關(guān)節(jié)盂面 去除軟骨時(shí)應(yīng)確保不超過(guò)軟骨下骨 因?yàn)殛P(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐 不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆 假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央 以減少肩胛頸穿孔的危險(xiǎn) 比如后緣磨損明顯時(shí) 如果前緣沒(méi)有降低 則假體將過(guò)度后傾 會(huì)發(fā)生肩胛頸前緣穿孔 如果肩胛頸穿孔 在填充骨水泥前 從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損 防止骨水泥滲出 避免對(duì)肩胛下神經(jīng)造成熱損傷 為牢固固定和減少松動(dòng)的危險(xiǎn) 肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上 不能有任何搖擺 關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時(shí) 不能用骨水泥調(diào)整 使用骨水泥前 用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆 去除骨屑和血液 把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進(jìn)行止血 在骨水泥固化的早期填充骨水泥 然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔 對(duì)骨水泥加壓 重復(fù)此過(guò)程3 4次 只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥 而軟骨下骨上不放骨水泥 插入關(guān)節(jié)盂假體 用拇指持續(xù)加壓直到骨水泥硬化 也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂假體的加壓器械 如果肩胛盂有骨缺損 則需要植骨 缺損分為輕型 中央型 較大的腔隙缺損 邊緣型或節(jié)段型 中央骨缺損最多見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 可在肩胛盂中央鉆一骨孔 判斷肩胛盂頸的深度 深度 1cm者必須植骨 通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進(jìn)行局部植骨 后側(cè)邊緣型缺損可不植骨 通過(guò)前傾肱骨假體來(lái)抵消肩胛盂增大的后傾 使二者之和為30 40 也可用磨鉆磨低較高的邊緣來(lái)匹配較低的邊緣 缺損較大時(shí) 可植骨或用大號(hào)假體 Dutta等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度 提出了相應(yīng)的處理方法 1 2mm的輕度磨損 把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣 3 5mm的磨損 磨低較高邊緣 但后傾稍大 通過(guò)股骨假體前傾來(lái)調(diào)節(jié) 5mm的磨損 植骨并用螺釘固定或用大號(hào)假體 如果用骨水泥固定 按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔 用脈沖沖洗并擦干髓腔 用骨水泥槍和骨水泥塞對(duì)骨水泥進(jìn)行加壓 為重建三角肌的張力 避免肩部不穩(wěn)和肌力弱 必須選擇高度合適的肱骨頭 肱骨頭復(fù)位后 肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動(dòng)約肱骨頭直徑的50 肩胛下肌必須足夠長(zhǎng) 以便重新附于肱骨 選用的頭型號(hào)應(yīng)使外旋達(dá)到滿意的程度 7 檢查有無(wú)肩袖損傷 小的肩袖撕裂可用邊 邊或端 端縫合來(lái)修復(fù) 多數(shù)肩袖撕裂 通過(guò)肌腱松解后 可再重建 如果肌腱不能進(jìn)行充分游離 可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來(lái)閉合缺損 8 在肱骨上鉆孔 并預(yù)置肩袖縫合線 老年人常規(guī)用骨水泥來(lái)固定人工肱骨頭 青壯年肱骨近端骨質(zhì)良好可做緊壓配合 press fit 固定 屈肘 以肱骨內(nèi) 外上髁平面作參照 使肱骨頭假體后傾30 40 或使人工肱骨頭柄上的固定翼恰位于肱二頭肌間溝的后方 以此來(lái)保證人工肱骨頭后傾 在中立位 肱骨頭應(yīng)指向肩關(guān)節(jié)盂 并稍高出大結(jié)節(jié) 9 肩關(guān)節(jié)復(fù)位 檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性 上臂置于中立位 人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心 如傾斜角適當(dāng) 上臂應(yīng)可外旋90 而無(wú)脫位或半脫位 牽引上臂 以檢驗(yàn)三角肌張力 徹底沖洗關(guān)節(jié)腔 10 縫合肩袖之前 須檢查肩胛下肌的滑動(dòng)度 由于病變影響 肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連 修復(fù)前 應(yīng)松解粘連 一般僅修復(fù)肩胛下肌 不縫合關(guān)節(jié)囊 如肩胛下肌攣縮可行Z形延長(zhǎng) 縫合肩袖時(shí) 應(yīng)將上臂外旋40 用不吸收縫線閉合肩袖間隙 內(nèi)翻縫合 使肩峰下間隙無(wú)線結(jié) 安置負(fù)壓引流管 縫合胸大肌三角肌間隙 閉合切口 術(shù)中注意要點(diǎn) 除與其他人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)一樣 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 脈沖沖洗創(chuàng)口 安置負(fù)壓引流等外 一定要認(rèn)識(shí)到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能在很大程度上取決于肩袖 三角肌等軟組織結(jié)構(gòu) 這一觀點(diǎn)應(yīng)貫徹于手術(shù)中 包括盡可能避免游離三角肌 牽拉時(shí) 要將三角肌 肩胛下肌保護(hù)好 以期術(shù)后盡早恢復(fù)功能 肩胛下肌攣縮需延長(zhǎng) 以克服外旋障礙 對(duì)肩袖撕裂要進(jìn)行修補(bǔ) 注意保護(hù)腋神經(jīng) 人工肩胛盂安放在中立位 不得有傾斜 其背部與肩胛骨要緊密接觸 注意骨水泥應(yīng)用技術(shù) 減少肩胛盂假體松動(dòng) 肱骨頭截除高度 角度 包括與縱軸的夾角及后傾角 要準(zhǔn)確 以維持肩周結(jié)構(gòu)的正常張力 當(dāng)病變廣泛時(shí) 不要忽略肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的處理 術(shù)后處理 1 靜脈應(yīng)用抗生素