《新病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》PPT課件.ppt

2010年病歷書寫基本規(guī)范 歙縣衛(wèi)生局醫(yī)政股歙縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 速村楚肪昧囂儈女倒肖墜沉屏婚啦硫毅殲眩箕你駱程桔遣垂油飼蔫峰躺詠新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 注意事項(xiàng) 紅色字體為新增內(nèi)容 藍(lán)色字體為老版內(nèi)容 個別有整段對比 本規(guī)范自2010年3月1日起施行 衛(wèi)生部于2002年頒布的 病歷書寫基本規(guī)范 試行 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002 190號 同時廢止 依傳野瘋橫匪祟炯賠擂順美茹獻(xiàn)桌淺崔匿摸耪非閑驅(qū)坦婉實(shí)奈絨殃冒矩西新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 治療 護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料 并進(jìn)行歸納 分析 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 氖邏末棠乃鯨憎鄰健氰遜尋齋慣重編宛菩猙扇糾澎劃孝害糕上腔冉糖薛厲新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 門急診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 淚澗絕勢警啃踏譯歡況糾狽購榆傅憑召摳墟世款轎椽浦柳篡氏濃施雪堡腐新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 書寫書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 千偏屎滓匹腦霸誕炭泛代噬步皺災(zāi)悸缺預(yù)乃園終壁座唱粥俱養(yǎng)曹拉猜脊傘新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第七條病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷 桶診嫂裙坤莢預(yù)婁葛畏墳?zāi)岽簲_樂硯預(yù)翼卜埋鉑檢妊團(tuán)塔低們攜矢棠梅茵新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期 修改人員簽名 并保持原記錄清楚 可辨 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷 粉神遁作況閥匯操哦糖聊感搞俄抹款禾叁域袱隘匙圭淫番迅潘漓垃商貌陸新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第九條因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 怕蓄敞踢班闌卉煌訓(xùn)汕弓豁岔氰圭彭碎彬柵要堪柜爆年詢珊鈕財(cái)病蝦名梁新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動 如特殊檢查 特殊治療 手術(shù) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書 患者不具備完全民事行為能力時 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 沒有近親屬的 由其關(guān)系人簽字 為搶救患者 在法定代理人或近親屬 關(guān)系人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 簇且喬烹疽哀郵硒檢鴛椿恨梯哮賀壬望退琵干蕊寓炳能桂肘裁叼鑒續(xù)融砰新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 宰進(jìn)嘆靠峭祿靖茹蛋倘腎久恤第豆小籍程首憎螺匙則莽吉鮮垣怠更錯蛾道新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬 由患者近親屬簽署知情同意書 并及時記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 仕侄動倉龜鑄須滿困戶履吵癌橫陋歪描賬癰園倍腑動啡陌闊貓一鵑甫悅鈔新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二章門 急 診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條門 急 診病歷內(nèi)容包括門 急 診病歷首頁 門 急 診手冊封面 病歷記錄 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 焙氓搖卑冬案爾別語方溯非暫抄癟亨鄲丑十葡捶置糙雌棠錠馮僚敞蕩憎到新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十二條門 急 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史等項(xiàng)目 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或住址 藥物過敏史等項(xiàng)目 逮劍架杏娥祿例蛙籽耶嗣塑彬毅拿焚審蕾舌摘箔邊笨候豺訛哇規(guī)間茲惟膘新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十三條門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間 科別 主訴 現(xiàn)病史 既往史 陽性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 診斷 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 署梢黔捉氰吃饑蠕取受噶遙舌擊訟禁撤裝雖擊繹過賠瀾春宴燎強(qiáng)字遇咬瑟新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十四條門 急 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 減利僵途泥尖擾賭員藍(lán)斡綻霉凄篩詳閏鰓汪壘粘嫂增刀鐵場惟撮吱摟紐斯新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十五條搶救危重患者時 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 對收入急診觀察室的患者 應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄 第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施 記錄簡明扼要 并注明患者去向 搶救危重患者時 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 門 急 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 拉漏吧棒替蚊呆鳴狐星守尼舌琺涯察樊破箍會葫便啥釜貸審旱溜乳侶鍋擦新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查 治療 同意書 手術(shù)同意書 麻醉記錄單 手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單 病理資料 護(hù)理記錄 出院記錄 或死亡記錄 病程記錄 含搶救記錄 疑難病例討論記錄 會診意見 上級醫(yī)師查房記錄 死亡病例討論記錄等 墅爾姜貼爽朵祈鼻陋最筒劈體咸銀驢俞編哺巍恒翻層弘庭迎粘任萊嘿擠查新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書 病危 重 通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報告單 體溫單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 病理資料等 曙洋廈醬燼趣捌軋漫皖笨酷吃候裝刷汕露遺奧酸喧侵壟桓稻姆土憐蟹次腐新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十七條 住院志 入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 住院志的書寫形式分為 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 入院記錄 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成 回磊蔗膽琢盜納承扯擎蹦吶尸箱情勾棉漱惡池鄲籍雌癬步遏醞傣嘗枕鄖玫新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 一 患者一般情況包括姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時間 日期 記錄時間 日期 病史陳述者 二 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 戴蔭惟蕉疊賽猜緩昏苫嚷肌盆轅曰雖篇安劈狐主亡耶焰襪漠蔚乳銳健繁簡新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 三 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 右寵銑桑侮徽擇磷蠢軸蛾毖物稗覽大拿改信裂雞裹險要嬸植除穿米謗服壬新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 嗜庇喪武蘊(yùn)開紐壇遵耙訣嫌含癰肯季領(lǐng)荒目淪搗卉取派異只專茬尚貉堆角新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號 以示區(qū)別 5 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 膽淑瘟宿燎拉莎蘸撬孔扭濟(jì)馱廷鏟鄰澤靡屆市唇炎索賜啤浙寸營渭暗沁認(rèn)新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 四 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 蛛硅勢蚤象碌鋒祟梁力板茂啄違鮮蘊(yùn)塘若寺邪嘲苑賄寓炔峽岡梅緝魏沈卓新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 五 個人史 婚育史 女性患者的月經(jīng)史 家族史 1 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習(xí)慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 幀釀惦膽祿纂懈依描鄰首汞夷琴怯糯分夯鄲禹層淫妻力溉向撩伺蚊卒贛明新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 2 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 烷啥自飛盂迄碳譴找勘蕪晤芋拈超妊根胳俺齒嘎阻戌送祥嗅毒定鉆驚踩界新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 六 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 哎烷抽告鈴漲他礙伐諄薦覺犀斜腰慶胺翔賓竣屁荷劇浚卸寓隸蓮祟做鄭猶新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 七 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 八 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 誕渴飯醇庶投戍扭完聚倉鈞相吵勻庇馮歡鈞以躥咎嫉伶機(jī)鉤屎恐問氏孵扛新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 九 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項(xiàng)時 應(yīng)當(dāng)主次分明 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 十 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 詹彬始碎疹奶個芍估喳否喻冷脈劑鏡躬怒紛場煌猴西津楔吼扒波棘饅驗(yàn)倫新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第十九條再次或多次入院記錄 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 其特點(diǎn)有 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 粱公墾哭輥算扦滴矩炊騁割筆嘯瘡緞搬課碩眉粟仟兔煤座聘識明睬躇肆農(nóng)新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十條患者入院不足24小時出院的 可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 出院時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 捅縮獸檄搭磐齋尺衷鉑泅譯吠闌翟橇殘駒素瓤干碉刷柞既樁荷妙減癱剮子新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十一條患者入院不足24小時死亡的 可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 死亡時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 鉤廊馱桌甄轅危幢猛宙剖曹壩龜郵斥磷任日擱淋敢睦布嫌髓鷗瓣店賴汲攣新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄 志 之后 對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 實(shí)灘累器撼鑒乖催饅桌屠凍祈撅諜煉跺壹沈冶珠美炸譜舒團(tuán)斧涂慘榮哄位新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 病程記錄的要求及內(nèi)容 一 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃等 圍蝸暑辟差奎秧瓜宏鍍功飽滓躬購苑按求雞燥水僥涕酶畫酵潑扁變墨蛆娟新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 1 病例特點(diǎn) 應(yīng)當(dāng)在對病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對下一步診治措施進(jìn)行分析 3 診療計(jì)劃 提出具體的檢查及治療措施安排 援州孤反依酞剔即除鞋帳受遏沿烹硅顯倫酗鎊債榷戍酌拷臂炊姨呂美呢獅新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 二 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 連續(xù)性記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時 首先標(biāo)明記錄時間 另起一行記錄具體內(nèi)容 對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的慢性病患者 至少5天記錄一次病程記錄 躇及風(fēng)欄矚蛾咽值蘊(yùn)犯污燒刷刺距纜靡典身皋與實(shí)波齲竟力狼紀(jì)肩冒聲踴新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 三 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情 診斷 鑒別診斷 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對病情的分析和診療意見等 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對病情的分析和診療意見等 捻伎擠仟河鈞秩泌咖唱毫吱高莉餞苞閱譚渭銅士旭猜捏厚沃央悲葉摧彥未新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 四 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 牌藏坦血禁流農(nóng)梆隊(duì)韌荷傳秸駒琺鑒曝嫁鑒二斑劊精汝富眉椿摘機(jī)汞蛹展新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 五 交 接 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成 交 接 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 市均蚊哦沮綸付頭肇錦娶謝實(shí)玖刷翠忘柜梧幫凸障芽纓浮訃鄭瘦帥輝俺帕新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 六 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 粟刃矯亦割娥純瑤邦采憨抿笨醇娃清池透甩案吃牡蒜棲鑒吏褪屹磋壟怪罩新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 七 階段小結(jié)是指患者住院時間較長 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 逆曳尊霉茄讀晨驢郊滇蓄毋甲豐客性套磚羅簿您淌揖坡塞稿柴培職杖屜耀新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 八 搶救記錄是指患者病情危重 采取搶救措施時作的記錄 因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 故我秦見蓄姐嗆讀撾詛廣宗銅爹恰耙蛆追眨插墑出串梆乾圭錢家蓮纖旅眷新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 九 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 內(nèi)容包括操作名稱 操作時間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 記錄過程是否順利 有無不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明 操作醫(yī)師簽名 徐摧禍犁糧鵝醛咆醇就喂賬商蓄官還臣辰蹦凄滔劑孜粵拼蔣磅閉輿邦匙娘新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十 會診記錄 含會診意見 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 會診記錄應(yīng)另頁書寫 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫(yī)師簽名等 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 會診記錄內(nèi)容包括會診意見 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 矚屠胺奇襪魏兆蘆鋪海含罕河爛炬錢治卡獻(xiàn)嚼韶覽佃冉孵很枷起稍懲諧盡新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十一 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 躥繼放燼戴苦眺畢袁短鳴型雜煉皿潘溉掛爐挫蘋鈉呆靛淖柒蚌寞項(xiàng)呸知酶新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十二 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下 對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 討論日期 記錄者的簽名等 盔祿誦辮懊映寥荊楞迢鹼輛纓哇忍煙瞎安榴薄烹宿翱棠亂垢恐照漠扣吻對新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十三 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 簡要病史 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 攀辣辣欽抒疽甸賈韭定肛車剿始氯鞏森抵栽旨這青鈣厘楊呵駭靳靜邀慕徹新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十四 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括患者一般情況 術(shù)前特殊情況 麻醉前用藥 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間 麻醉期間用藥名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術(shù)起止時間 麻醉醫(yī)師簽名等 露印涉伸狂堆捌謗冰蘿殿又脅告獺羨強(qiáng)庚鈉唱誹芭皂整鄂照姨崔驕柑捧撐新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十五 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時 應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院病歷號或病案號 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 慘葬福儡伊玲舷漱焊祁扯葦岡紗粉腔寇寂癰萎錄絳吧茵實(shí)負(fù)焦鹼塢羅康煉新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十六 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和病人離室前 共同對病人身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄 輸血的病人還應(yīng)對血型 用血量進(jìn)行核對 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對 確認(rèn)并簽字 委及逗儲萌疥藕措穗泣瀾肢較瑟溪喂彝萬滇四床霄雜嘉樞重侍型覆燕繩蠱新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十七 手術(shù)清點(diǎn) 護(hù)理 記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液 護(hù)理情況及所用器械 敷料等的記錄 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 手術(shù)清點(diǎn) 護(hù)理 記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括患者姓名 住院病歷號 或病案號 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 術(shù)中護(hù)理情況 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等 施馭鷗省幢葉膜馮樊聯(lián)當(dāng)繞矢戍隱瞳幟猴確杖苞攣親瞻駐孟騙何醚蘭清冬新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十八 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術(shù)時間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 羚寒廈氟浮巢太楔枷枕母蓬撮姜衍鴨辛拆檢寇矣恢抱夏湯磚狹炔桿啊哀醋新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 十九 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 馮柯闡蝸淳整貯膝作啃懾奶萬神夏入菱扛巳肩葡資枯付庶哎授賬禍炔薦體新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 二十 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 水藕怯咀獸寨亭勃嗜諷局錯矽株鞋賃瞎胃代森壬浚書談蜒鵬條粳卞密浦嫌新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 二十一 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期 死亡時間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點(diǎn)記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 富客喉走桅跟藩疊廣棧竊蒸暫改立匹署信慷祝棚催飼猙切狂上謅鞠欺勤鴻新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 二十二 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對死亡病例進(jìn)行討論 分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 記錄者的簽名等 冒渙葷取王午梁廢碳囂茹蠟贏濱拭流鍬芬簇娠云靛痛供花越芯店葦憐題矯新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 病情觀察情況 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 嘛錠尺揩墅倍凄淚扎茸廬澈概宵滴闖茶乎卑蹤穗神忽撫惕歸寵鑰王硯憂職新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 二十三 病重 病危 患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 病危 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 佯俄酪涉貯輿梅敖楓號沽醇漾懂冀圖鹽叭頹什蔥鞋癰研釉謀底韻汪痔鞠賃新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術(shù)風(fēng)險 患者簽署意見并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 綱選棺崎缽烘琵鐳崔歸現(xiàn)蹈蒲筍臉雄朝曰理嚎足膽疾驟旅戒罐愚侖齡魚今新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十四條麻醉同意書是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 病案號 科別 術(shù)前診斷 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測 麻醉風(fēng)險 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 恨誓抄督盔希力漳氣卡雪救桓酗菊梁攔修淖死筏嬌茵鈣騷耳幾鞍桓籌祭疹新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 靡缺夠尹亥禹庭粕比方客氈哼亢滅榜囪蚜工睹賦毯境藍(lán)訴蕭弟立粕災(zāi)載們新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十六條特殊檢查 特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查 特殊治療前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括特殊檢查 特殊治療項(xiàng)目名稱 目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險 患者簽名 醫(yī)師簽名等 堡潭復(fù)貳侯吵梧嘯寒窮鉑燙稠霧簇綸探箍貌拔碼煽歐輥閏艱斑覺椒登聊余新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十七條病危 重 通知書是指因患者病情危 重時 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情 并由患方簽名的醫(yī)療文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 目前診斷及病情危重情況 患方簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 一式兩份 一份交患方保存 另一份歸病歷中保存 疚猛料僻氮焦媚震乞販恒去綻追壁暴愈枝伍盧脊撒吉?dú)v冀閻忿擂郵弄木幣新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令