定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書講.ppt

深圳市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書 深圳市社會保險基金管理局 深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書 一 總則 總則 第一條甲 乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家 廣東省和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會保險 醫(yī)療 衛(wèi)生 物價 藥品的有關(guān)規(guī)定 嚴(yán)格執(zhí)行 深圳市社會醫(yī)療保險辦法 及其相關(guān)配套文件 工傷保險 生育醫(yī)療保險 少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險 以下簡稱少兒醫(yī)療保險 機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險 以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險 各項政策 規(guī)定和本協(xié)議條款 總則 第二條甲 乙雙方均應(yīng)對本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會保險相關(guān)政策的宣傳 教育 督促其自覺遵守社會保險各相關(guān)規(guī)定 總則 第三條甲 乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh 有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī) 違法行為 總則 第四條乙方應(yīng)有一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)社會保險醫(yī)療服務(wù)管理工作 配備社會保險專職管理人員 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確社會保險專職管理人員 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立獨立的社會保險醫(yī)療服務(wù)管理辦公室 以下簡稱醫(yī)保辦 總則 醫(yī)保辦配備專門負(fù)責(zé)社會保險工作的專職管理人員 其中必須有一名副高以上臨床醫(yī)師 300 含300 張床位以上的應(yīng)配備專職管理人員3人及以上 100 300 含100 張床位的應(yīng)配備專職管理人員2人及以上 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職管理人員1人及以上 總則 第五條醫(yī)保辦主要職能 1 負(fù)責(zé)組織 協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各項社會保險醫(yī)療服務(wù)管理 2 診療項目申請及價格管理 3 藥品申請及藥品價格管理 4 信息系統(tǒng)運行管理 5 本機(jī)構(gòu)各部門對社保政策的貫徹落實 總則 第六條乙方應(yīng)建立健全各項社會保險內(nèi)部管理制度 對本機(jī)構(gòu)的社會保險管理應(yīng)做到年初有計劃 期間有落實 年終有總結(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議規(guī)定的各項費用指標(biāo) 控制社會保險醫(yī)療服務(wù)費用的不合理增長 總則 第七條甲方應(yīng)定期對乙方社會保險專職管理人員進(jìn)行政策宣傳及培訓(xùn) 建立雙向?qū)崟r反饋意見的信息平臺 不定期通報醫(yī)保管理信息 完善網(wǎng)上醫(yī)院操作系統(tǒng)的查詢警示功能和參保人繳費到賬查詢功能 為乙方及時查詢社保相關(guān)信息提供便利條件 總則 第八條甲方對乙方提交的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師名單 予以準(zhǔn)入并授予社會醫(yī)療保險處方權(quán) 乙方應(yīng)及時將本機(jī)構(gòu)具社會保險醫(yī)療處方權(quán)的醫(yī)生姓名及工號上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng) 并對其進(jìn)行及時的更新和維護(hù) 總則 第九條乙方應(yīng)向甲方提供建立 完善和提升各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫所需的各種相關(guān)協(xié)助 及時配備 安裝相關(guān)軟件 配備職責(zé)明確的專業(yè)技術(shù)人員維護(hù)乙方的社會保險信息系統(tǒng) 根據(jù)社會保險政策的調(diào)整及時按甲方要求升級完善乙方的信息系統(tǒng) 保證為參保人提供準(zhǔn)確的社會保險記賬服務(wù) 同時承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級及維護(hù)的相關(guān)費用 總則 第十條乙方應(yīng)按照社會保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)需求 及時對社會保險藥品 診療項目 科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行更新和維護(hù) 發(fā)生問題及時處理 當(dāng)月數(shù)據(jù) 賬目當(dāng)月結(jié)清 做到日清月結(jié) 總則 按月上傳病歷首頁 及時準(zhǔn)確上傳 下載各有關(guān)數(shù)據(jù) 向甲方提供確定或調(diào)整費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù) 保證傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生費用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性 保證電腦系統(tǒng)正常運行 乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤 以供參保人輸入社會保障卡密碼 總則 第十一條甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查 可以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會通報 二 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十二條乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中 應(yīng)嚴(yán)格實行首診負(fù)責(zé)制和堅持基本用藥 基本技術(shù) 基本服務(wù) 基本收費的基本醫(yī)療原則 因病施治 合理檢查 合理治療 合理用藥 不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十三條乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價公示制度 向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務(wù) 在本機(jī)構(gòu)顯要位置通過多種方式公布基本就診流程 設(shè)置社保宣傳欄 投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 將主要政策 規(guī)定 本協(xié)議的重點內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的計價單位 執(zhí)行價格 定價文件依據(jù)以及單獨收費的千元以上醫(yī)用材料名稱 生產(chǎn)廠家 計價單位 執(zhí)行價格等向參保人公布 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十四條乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 應(yīng)在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型 所有社會保險處方單應(yīng)填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號 社會保險處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時保存本人社會保障卡和身份證復(fù)印件 社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費 不得記錄或儲存磁條信息多次消費 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十五條乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 必須出具財政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù) 發(fā)票 并附費用明細(xì)清單 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 門診費用明細(xì)清單應(yīng)列明項目名稱 規(guī)格 診療項目編碼 計價單位 數(shù)量 單價 是否醫(yī)保記賬 總金額等 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 住院費用明細(xì)清單應(yīng)列明各收費項目類別 名稱 規(guī)格 診療項目編碼 計價單位 數(shù)量 單價 醫(yī)保記賬金額 完全自費項目及金額 總金額等 進(jìn)行分類小計與合計 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十六條乙方工作人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 應(yīng)認(rèn)真查驗社會保障卡與本人是否相符 拒絕為非本人社會保障卡就醫(yī)提供社會保險醫(yī)療服務(wù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 參保人委托他人代開藥的 乙方應(yīng)要求被委托人出具參保人的社會保障卡和門診病歷本 電腦收費時 賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼 未設(shè)置密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件 同時乙方應(yīng)核對被委托人的身份證原件并要求其將身份證號填寫在所開具處方的背面 簽名 留聯(lián)系電話 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資 其超過部分用于父母 配偶及子女門診就醫(yī)服務(wù)時 乙方應(yīng)要求就診者出具本人的社會保障卡或少兒醫(yī)保卡 統(tǒng)一以就診者名字掛號就診 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 電腦收費時 賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼 未設(shè)置密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件 門診類別選擇 家庭通道 進(jìn)行醫(yī)保記賬 醫(yī)療收據(jù)應(yīng)同時顯示就診者姓名與參保人姓名 處方背面留下就診者 或監(jiān)護(hù)人 姓名 聯(lián)系電話并注明與參保人的關(guān)系 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十七條乙方為農(nóng)民工醫(yī)療保險結(jié)算醫(yī)院的 本部應(yīng)建立農(nóng)民工醫(yī)保 住院醫(yī)保門診專門診室 以改善服務(wù)并提高醫(yī)療費用控制力度 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 各農(nóng)民工 住院醫(yī)保就診點應(yīng)在其HIS系統(tǒng)上開發(fā)調(diào)用甲方開發(fā)的門診次數(shù)和金額接口 及時取得參保人最近的就醫(yī)次數(shù)和消費金額 對多次前來就診的參保人 應(yīng)在其掛號單上進(jìn)行標(biāo)注 醫(yī)生在接診時根據(jù)病情合理診療 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 對因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的 轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人 在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章 無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的 發(fā)生的費用不予報銷 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時 堅持因病施治 合理治療 如發(fā)生過度治療行為 經(jīng)調(diào)查核實 將對接診醫(yī)生過度診療費用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十八條乙方應(yīng)妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險參保人的處方單 治療單 檢查報告單等單據(jù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 其中離休人員 一至六級殘疾軍人 門診大病參保人 參保人門診醫(yī)療賬戶用于支付父母 配偶及子女門診醫(yī)療 綜合醫(yī)療保險參保人社康就醫(yī) 農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方 治療單 檢查報告單等 乙方應(yīng)分類存放 甲方不定期進(jìn)行專項檢查 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十九條乙方應(yīng)建立社會保險補記賬 退賬系統(tǒng) 在錯 漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會保障卡不能正常記賬的情況下 在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時 采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費記賬等應(yīng)急措施 為參保人辦理補 退手續(xù) 保障參保人的正常就醫(yī) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十條參保人在繳納制卡費用至領(lǐng)取社會保障卡期間 發(fā)生門診費用的 先行現(xiàn)金支付 待領(lǐng)取社會保障卡后 持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報銷 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 發(fā)生住院費用的 乙方應(yīng)核驗身份證與本人是否相符 并復(fù)印身份證存放病歷中 出院時已領(lǐng)取到社會保障卡的 直接在就醫(yī)的乙方辦理補記賬手續(xù) 出院時未領(lǐng)取到社會保障卡的 先墊付足額押金 待領(lǐng)取到社會保障卡后 到就醫(yī)醫(yī)院辦理補記賬手續(xù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 辦理補記賬手續(xù)時 乙方應(yīng)核對該參保人費用發(fā)生時的社保待遇 無待遇變化等特殊情況的 按規(guī)定辦理應(yīng)由社?；鹬Ц顿M用的補記賬手續(xù) 如參保人待遇及享受時間等發(fā)生變化的 則由甲方按社保相關(guān)政策審核報銷 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 參保人住院時出示了社會保障卡 但因電腦系統(tǒng)故障 參保人數(shù)據(jù)異?；蚱渌闆r導(dǎo)致無法記賬 乙方應(yīng)告知參保人先墊付現(xiàn)金 待系統(tǒng) 數(shù)據(jù)正常后回乙方辦理補記賬手續(xù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十一條乙方應(yīng)盡可能使用社會保險支付范圍內(nèi)項目 切實減輕參保人的負(fù)擔(dān) 在為參保人提供社會保險支付范圍外醫(yī)療服務(wù)以及植入體內(nèi)的醫(yī)用材料時 嚴(yán)格履行 告知 義務(wù) 征得參保人或其家屬同意并簽字確認(rèn) 未簽自費告知書而發(fā)生醫(yī)療費用糾紛的 由乙方負(fù)責(zé)解決 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十二條乙方為參保人提供的低于或等于社會保險床位支付標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù) 應(yīng)不少于總床位數(shù)的80 甲方為綜合醫(yī)療保險 住院醫(yī)療保險 生育醫(yī)療保險 少兒醫(yī)療保險 統(tǒng)籌醫(yī)療保險 工傷醫(yī)療參保人支付的床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)按深圳市社會醫(yī)療保險辦法執(zhí)行 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床位費收費標(biāo)準(zhǔn) 對低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位 嚴(yán)格按實際床位標(biāo)準(zhǔn)收費 如乙方對低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高標(biāo)準(zhǔn)記賬的 甲方對超收部分的費用不予支付 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十三條乙方應(yīng)對需要住院的參保人進(jìn)行及時治療 避免將不符合住院要求的參保人收入住院 掛名住院或?qū)⒉环霞?危 重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù) ICU CCU等 病房 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 乙方應(yīng)及時為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù) 如出現(xiàn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)而拒不出院的參保人 乙方可向甲方申請社會醫(yī)療保險專家委員會鑒定 如以各種借口推諉參保人 尤其是急 危 重癥者 的 由乙方承擔(dān)拒收所造成的全部責(zé)任 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十四條社會保險參保人住院 乙方應(yīng)要求參保人出示本人的身份證和社會保障卡 工傷員工提供身份證及 深圳市工傷認(rèn)定書 少兒醫(yī)療保險參保人還需提供監(jiān)護(hù)人身份證 予以電腦掃描或復(fù)印后放入病歷中 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 同時應(yīng)在病歷首頁登記參保人社會保障卡卡號或電腦號 工傷員工登記 深圳市工傷認(rèn)定書 認(rèn)定編號 并將參保人的指紋留在入院通知書上 核實病人的身份 參保人住院期間 乙方可將參保人的社會保障卡留在醫(yī)院住院收費處 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 病人出院時 乙方確認(rèn)人卡相符后 應(yīng)在社會保障卡復(fù)印件上填寫 人卡相符 字樣 符合醫(yī)療保險外傷住院條件的參保人住院 乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間 地點及原因 描述受傷過程 必要時附證明材料 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十五條參保人出院后 乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的 由主診醫(yī)生開具入院通知書 經(jīng)科主任簽字同意 乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章 并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行 10日內(nèi)住院登記 操作后住院 甲方不定期對乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項檢查 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十六條乙方在首次接診工傷傷者時 應(yīng)對受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄 該登記資料不得隨意更改 要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時間 且接診時間需精確到時分 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 在門診治療的傷者先交現(xiàn)金 治療終結(jié)后到甲方核銷工傷醫(yī)療費用 需住院治療的 未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金 工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的 深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書 和 深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單 進(jìn)行記賬 傷者出院后有關(guān)費用由乙方向甲方申報償付 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的 經(jīng)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的轉(zhuǎn)診證明 由市社保部門核準(zhǔn)后 方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十七條乙方為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險支付范圍記賬 對符合計劃生育政策的生育醫(yī)療保險參保人 在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時 根據(jù)疾病類型需提供以下資料方可記賬 并由乙方留存資料復(fù)印件和計劃生育證明原件 由深圳市計劃生育部門開具 全市統(tǒng)一版本 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 一 產(chǎn)前檢查 分娩住院 終止妊娠手術(shù) 14周以上 輸卵管復(fù)通術(shù) 輸精管復(fù)通術(shù)需提供 本人社會保障卡 身份證 結(jié)婚證和計劃生育證明 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 二 放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑 取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑 輸卵管絕育術(shù) 輸精管絕育術(shù) 終止妊娠手術(shù) 14周以內(nèi) 含14周 需提供本人社會保障卡 身份證 結(jié)婚證 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 三 對于產(chǎn)前檢查的參保人在建卡時 按深衛(wèi)發(fā) 2009 40號文規(guī)定 將計劃生育證明復(fù)印件粘貼在 母嬰保健手冊 內(nèi) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 為生育醫(yī)療保險參保人提供產(chǎn)前檢查服務(wù)時 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照 關(guān)于對生育醫(yī)療保險產(chǎn)前檢查項目進(jìn)行調(diào)整的通知 深社保發(fā) 2010 31號 規(guī)定的項目及時間進(jìn)行檢查 不按上述規(guī)定的項目及時間進(jìn)行檢查或重復(fù)檢查納入生育醫(yī)療保險記賬的 甲方不償付記賬費用 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十八條具有深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)按 深圳市社會醫(yī)療保險辦法 第五十六條 第五十七條規(guī)定 為需進(jìn)行市外轉(zhuǎn)診參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) 少兒醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診條件和辦理程序按照 深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法 辦理 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十九條具有開具腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)按照 關(guān)于對廣州部分醫(yī)院授予我市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的通知 深勞社 2006 101號 規(guī)定 為患腫瘤需轉(zhuǎn)往廣州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人辦理腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信手續(xù) 并進(jìn)行電腦轉(zhuǎn)出登記操作 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 不按規(guī)定為參保人開具轉(zhuǎn)診介紹信和轉(zhuǎn)診電腦操作的 經(jīng)調(diào)查核實后 按違反醫(yī)療保險規(guī)定處理 情況嚴(yán)重的暫停或取消腫瘤轉(zhuǎn)診介紹資格 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第三十條具有門診大病診斷資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)按照 深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法 深勞社規(guī) 2008 11號 規(guī)定 成立門診大病?？圃\斷小組 為我市參保人進(jìn)行門診大病診斷服務(wù) 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 不按要求為參保人提供合理門診大病診斷服務(wù)的 經(jīng)調(diào)查核實后 暫停或取消診斷小組資格或診斷醫(yī)院資格 門診大病病歷本均應(yīng)按要求認(rèn)真填寫 參保人門診大病病歷本用完后由診斷醫(yī)院給予審核更換 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第三十一條乙方為深圳市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 在為我市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 應(yīng)遵守下列要求 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 一 核驗參保人辦理的有效市外就醫(yī)手續(xù) 包括 深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表 深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表 或 深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信 按規(guī)定對參保人住院醫(yī)療費刷卡記賬 記帳比例不降低 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 二 參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù) 急診搶救除外 對其住院醫(yī)療費按規(guī)定刷卡記賬 記帳比例降低20個百分點 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 三 參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付 無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報銷 由此引起的現(xiàn)金報銷費用 年度總結(jié)算時納入乙方當(dāng)年住院費用核算 同時納入信用等級評定 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第三十二條參保人在乙方就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療事故的 經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的 乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起15日內(nèi)書面通知甲方 由此引發(fā)的醫(yī)療費用應(yīng)由乙方承擔(dān) 已經(jīng)醫(yī)保記帳的費用從醫(yī)保償付款中扣減 三 診療項目服務(wù)管理 診療項目服務(wù)管理 第三十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn) 診療項目服務(wù)管理 深圳市營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 根據(jù)深圳市物價部門制定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個不同收費檔次以及深圳市衛(wèi)生局 關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費執(zhí)行檔次會議紀(jì)要 2007年第三期 的有關(guān)規(guī)定 按所屬同類檔次收費 診療項目服務(wù)管理 第三十四條為參保人提供記賬的診療項目為 符合 深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法 深勞社規(guī) 2008 24號 及物價收費規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項目范圍內(nèi)的診療項目 診療項目服務(wù)管理 第三十五條在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內(nèi)的診療項目 包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目 以下簡稱 門診特檢項目 乙方應(yīng)按 深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法 及 深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法 深勞社規(guī) 2008 25號 的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍 診療項目服務(wù)管理 甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療需求 采用談判 購買等形式 選擇技術(shù)好 信譽高 收費合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為甲方選定項目的指定機(jī)構(gòu) 未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記賬 發(fā)生的相關(guān)費用甲方不予支付 診療項目服務(wù)管理 第三十六條門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療 后做門診特檢項目的原則 保證門診特檢項目結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率 診療項目服務(wù)管理 乙方應(yīng)充分利用參保人在其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結(jié)果 避免不必要的重復(fù)檢查 診療項目服務(wù)管理 乙方應(yīng)按月妥善保存 門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目報告單 按月向甲方報送 門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統(tǒng)計表 診療項目服務(wù)管理 第三十七條工傷醫(yī)療特殊檢查 治療需核準(zhǔn)的項目有 一 社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品 單價 超過50 含50 元以上的 二 醫(yī)用材料 單件 檢查項目 單項 超過2000 含2000 元以上的 診療項目服務(wù)管理 三 嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的 四 因傷情需要使用或安裝各種支架 康復(fù)器具 擴(kuò)張器等醫(yī)用材料 診療項目服務(wù)管理 第三十八條工傷醫(yī)療特殊檢查 治療核準(zhǔn)程序 一 乙方收到甲方發(fā)出的 深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書 和 深圳市工傷保險住院結(jié)帳單 之日起 10個工作日內(nèi) 告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限 補辦齊所有需核準(zhǔn)的項目 其中包括單項 單件超過2000元以上 醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后 到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可記帳償付 未補辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用 診療項目服務(wù)管理 二 乙方收到甲方發(fā)出的 深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書 和 深圳市工傷保險住院結(jié)帳單 之后需作特殊檢查 治療的 其中包括單項 單件超過2000元以上 先由醫(yī)院主診?？漆t(yī)生填寫 深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準(zhǔn)單 經(jīng)科主任簽字 醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后 到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行檢查治療 未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用 診療項目服務(wù)管理 三 急診搶救需要可先做特殊檢查 治療 但在10個工作日內(nèi) 告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限 補辦齊所有需核準(zhǔn)的項目 未補辦的由醫(yī)院承擔(dān)費用 診療項目服務(wù)管理 第三十九條乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療 住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查 治療 含大型設(shè)備檢查治療 發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用 經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查 治療申請單 寫明病情需要 科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章 參保人先墊付現(xiàn)金 回醫(yī)院報銷 診療項目服務(wù)管理 乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項目收費標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項目并在項目后標(biāo)明外送 納入當(dāng)次住院費用一并結(jié)算 診療項目服務(wù)管理 第四十條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定 病歷中使用的各種檢查 治療項目要有針對性 有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報告單 診療單 診療項目服務(wù)管理 植入體內(nèi)的醫(yī)用材料 應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情 使用種類及數(shù)量 并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽 四 藥品管理 藥品管理 第四十一條甲 乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家 廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄 深圳市地方補充醫(yī)療保險用藥目錄 以下簡稱社保藥品目錄 嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項關(guān)于藥品的政策規(guī)定 藥品管理 深圳市營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格政策 藥品管理 甲方按以上原則對乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入 不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應(yīng)及價格的核定 如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費用 甲方不予支付 藥品管理 第四十二條乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑 必須符合國家 廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定 并按照 深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法 深勞社規(guī) 2008 12號 的相關(guān)規(guī)定辦理申報手續(xù) 藥品管理 經(jīng)甲方核準(zhǔn)后 才能納入社會保險記賬范圍 未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的醫(yī)院制劑不能記賬 經(jīng)核準(zhǔn)記賬的醫(yī)院制劑清單由雙方簽署備忘錄予以確定 藥品管理 第四十三條乙方在招標(biāo)采購藥品時 應(yīng)優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好 價格合理的藥品 同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數(shù)量所占比例應(yīng)不超過20 藥品管理 各定點醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù) 西藥種類按通用名計算 中成藥種類按藥品標(biāo)準(zhǔn)中的正式名稱計算 與醫(yī)院庫存的所有藥品種類數(shù)之比應(yīng)不低于85 藥品管理 各定點社康中心 含獨立門診部 診所 醫(yī)務(wù)室 下同 的國家基本藥品目錄 包括廣東省增補基本藥品目錄 內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)到100 藥品管理 第四十四條乙方為參保人進(jìn)行門診 住院治療時 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 處方管理辦法 衛(wèi)生部令第53號 深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法 等規(guī)定 掌握和控制藥品種類及藥量 嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和社會保險限制用藥范圍使用藥品 藥品管理 第四十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守 中華人民共和國藥品管理法實施條例 國務(wù)院令第360號 加強(qiáng)藥品進(jìn)銷管理 乙方應(yīng)從有經(jīng)營資質(zhì)的正規(guī)渠道購進(jìn)藥品 并履行相關(guān)手續(xù) 藥品管理 進(jìn)貨發(fā)票 明細(xì)清單必須齊全 完整 包括藥品的通用名 商品名 劑型 規(guī)格 批號 有效期 生產(chǎn)廠商 供貨單位 購貨數(shù)量 購貨日期 購進(jìn)價格以及藥監(jiān)部門規(guī)定的其他內(nèi)容 藥品臺賬必須做到賬目清楚 記錄有序 妥善保存盤點表及原始進(jìn)貨單據(jù) 以備甲方檢查 藥品管理 第四十六條參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意 在醫(yī)院門診或院外發(fā)生購買社保藥品目錄內(nèi)的藥品費用 需提供相關(guān)病情記錄 由主診醫(yī)生提出申請 科主任簽字 醫(yī)保辦核準(zhǔn)后蓋章 參保人先墊付現(xiàn)金 在住院期間內(nèi)回醫(yī)院報銷 納入當(dāng)次的住院費用 藥品管理 第四十七條工傷保險需要增補的幾種職業(yè)病基本用藥 一 解毒藥 4 二甲氨基苯酚 氨基苯丙酮 二 塵肺特殊用藥 克矽平 抗矽 羥基喹哌 檸檬酸鋁 藥品管理 三 三氯乙烯剝脫性皮炎用藥 膚必潤 素高捷療 四 其他職業(yè)病基本用藥 藥品管理 第四十八條如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假 劣藥品或過期藥品的 一經(jīng)核實 甲方拒付相關(guān)費用 同時根據(jù)社會保險相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理 并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映 追究相應(yīng)責(zé)任 五 費用結(jié)算 費用結(jié)算 第四十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險相關(guān)規(guī)定的各類項目 包括普通門診 門診包干 門診特病 門診特檢 普通住院 病種住院等 的記賬比例記賬 費用結(jié)算 甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費用總額的95 其余5 根據(jù) 深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法 深勞社規(guī) 2008 7號 和 深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法 深勞社規(guī) 2008 26號 等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算 年度總結(jié)算均以一個醫(yī)保年度為結(jié)算單位 費用結(jié)算 農(nóng)民工醫(yī)療保險 住院醫(yī)療保險門診的5 質(zhì)量掛鉤金 結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算 市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算 甲方應(yīng)加強(qiáng)與財政部門的溝通和配合 確保對乙方的應(yīng)支付費用及時到賬 費用結(jié)算 第五十條乙方應(yīng)根據(jù) 深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法 等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方 申請費用結(jié)算 上報資料包括 社會保險醫(yī)藥費用結(jié)算申報匯總表 社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等 費用結(jié)算 乙方未按時報送資料造成醫(yī)療費用不能按時結(jié)算的 由乙方承擔(dān)責(zé)任 乙方有特殊原因不能及時上報材料 應(yīng)及時向甲方通報 費用結(jié)算 乙方如需更改結(jié)算償付資料 如 開戶銀行 銀行賬號 收款單位等 應(yīng)于申請費用結(jié)算前 以書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù) 費用結(jié)算 因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費用結(jié)算的 由乙方負(fù)責(zé) 每月末 乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險醫(yī)藥費用償付結(jié)算表 并與甲方實際支付的上月醫(yī)療費用進(jìn)行核對 費用結(jié)算 第五十一條對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用 甲方按綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額的95 與乙方按月定額結(jié)算 年度總結(jié)算時 在一個醫(yī)保年度內(nèi)無嚴(yán)重違規(guī)行為 為參保人提供滿意醫(yī)療服務(wù) 對當(dāng)年實際門診費用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的 按以下辦法結(jié)算 費用結(jié)算 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90 及以上的 結(jié)余部分50 歸乙方 50 結(jié)轉(zhuǎn)下年使用 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90 以下 80 及以上的 結(jié)余部分40 歸乙方 60 結(jié)轉(zhuǎn)下年使用 費用結(jié)算 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為80 以下 60 及以上的 結(jié)余部分30 歸乙方 70 結(jié)轉(zhuǎn)下年使用 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為60 以下的 100 結(jié)轉(zhuǎn)下年使用 乙方克扣參保人待遇 一經(jīng)查實 將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎資格 費用結(jié)算 對當(dāng)年實際門診費用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的 甲方按調(diào)劑金管理辦法 另行規(guī)定 予以乙方合理補償 補償比例按照調(diào)劑金撥付考核評分與社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計算 但最高撥付率不超過90 費用結(jié)算 超支10 及以下的 按考核評分分值的95 撥付 超支10 以上 20 及以下的 按考核評分分值的85 撥付 超支20 以上 30 及以下的 按考核評分分值的75 撥付 費用結(jié)算 超支30 以上 40 及以下的 按考核評分分值的65 撥付 超支40 以上 50 及以下的 按考核評分分值的55 撥付 超支50 以上的 50 以內(nèi)部分按上款補償 超過50 以上部分不予補償 費用結(jié)算 第五十二條慢性腎功能衰竭維持性血透治療 參保人可在甲方選定的血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療 辦理程序 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按 深圳市基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭 尿毒癥 門診維持性血透管理辦法 深社保發(fā) 2007 27號 執(zhí)行 少兒醫(yī)保的大病門診按 深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法 執(zhí)行 費用結(jié)算 第五十三條甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制 控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費用 包括20 自付部分 與全年門 急 診人次的比值 簡稱 門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn) 門 急 診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內(nèi)所有的劃賬記為一個門診人次計算 費用結(jié)算 經(jīng)測算確定乙方門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)為元 甲方每月按門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項目費用 超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付 以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分 門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)月4小時門診人次 醫(yī)保記賬 醫(yī)保合計 作為應(yīng)支付總額 當(dāng)月未超標(biāo)的 以實際記賬費用作為應(yīng)支付總額 每月支付應(yīng)支付總額的95 費用結(jié)算 第五十四條甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費用償付 采取按住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法 部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外 費用結(jié)算 住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 費用結(jié)算 一 普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 病種之外疾病發(fā)生的費用按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 采取同類型 同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則 計算近三年普通住院醫(yī)保費用 特材 超3倍除外 平均值作為標(biāo)準(zhǔn) 費用結(jié)算 二 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費用在該院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上 病例數(shù)30例以上的 納入病種結(jié)算 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 病種住院次均醫(yī)保費用 普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 病種住院人次 醫(yī)保住院總?cè)舜?費用結(jié)算 三 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人 一次住院的醫(yī)保費用超過乙方普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍的 超出部分的90 按服務(wù)項目結(jié)算 其余的10 納入乙方普通住院次均醫(yī)保費用的計算范圍 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 超過普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上部分90 的總和 醫(yī)保住院總?cè)舜?費用結(jié)算 四 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 心臟起搏器 人工心臟瓣膜 人工關(guān)節(jié) 人工晶體 心血管內(nèi)導(dǎo)管 心血管內(nèi)支架 心血管內(nèi)球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付 不納入病種住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 年度進(jìn)行總結(jié)算 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保住院特材總費用 醫(yī)保住院總?cè)舜?費用結(jié)算 第五十五條經(jīng)測算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)為元 其中普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)元 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)元 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)元 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)元 乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費用支付標(biāo)準(zhǔn) ICD 10疾病編碼 詳見附件 費用結(jié)算 第五十六條病種住院 普通住院人次費用是指 一 屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記帳范圍內(nèi) 含起付線 的住院費用 費用結(jié)算 即深圳市基本醫(yī)療保險 地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)各類項目 包括診金 床位費 診查費 藥費 檢查費 治療費 手術(shù)費 護(hù)理費 化驗費 血費 各類一次性醫(yī)用材料費用等各項費用總和 以下簡稱 醫(yī)保費用 即總醫(yī)療費用減去個人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費部分 費用結(jié)算 二 住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實際住院人次數(shù)和由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具 深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表 轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù) 費用結(jié)算 三 由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具 深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表 的轉(zhuǎn)診病人規(guī)定內(nèi)費用 以及住院期間參保人因病情需要 由乙方醫(yī)保辦審核同意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查 治療的審核報銷費用 基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的項目 記入乙方當(dāng)次的住院費用一并核算 費用結(jié)算 第五十七條乙方年度內(nèi)所有社會醫(yī)療保險參保人住院目錄外自費的醫(yī)療費用 應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費用的 以內(nèi) 費用結(jié)算 第五十八條經(jīng)測算 核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為 其中門 急 診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個門診人次計算 費用結(jié)算 門診人次 住院人次包括綜合醫(yī)療保險 住院醫(yī)療保險 農(nóng)民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次 所有生育醫(yī)療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn) 費用結(jié)算 第五十九條醫(yī)保住院人次核定 一 月結(jié)算 每月實際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次 當(dāng)月4小時門診人次 住門比 時 每月支付住院人次 當(dāng)月實際住院人次 每月實際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時 每月支付住院人次 每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次 費用結(jié)算 二 年度總結(jié)算 全年實際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次 全年4小時門診人次 住門比 時 全年支付住院人次 全年實際住院人次 全年實際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時 全年支付住院人次 全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次 費用結(jié)算 第六十條醫(yī)保住院費用核定 一 月結(jié)算 每月普通住院 病種住院實際醫(yī)保人次費用低于標(biāo)準(zhǔn)的 按當(dāng)月實際住院醫(yī)保記賬費用支付 超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費用時 按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用支付 每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用 每月支付住院人次 平均住院人次費用標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保記賬 醫(yī)保合計 費用結(jié)算 二 年度總結(jié)算 年度實際住院醫(yī)?？傎M用 含月結(jié)算時已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費用 下同 超過住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)的 按標(biāo)準(zhǔn)支付 低于標(biāo)準(zhǔn)的 年度總結(jié)算時 實際發(fā)生費用為住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)90 及以上的 支付節(jié)約部分的50 費用結(jié)算 為住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)80 及以上的 支付節(jié)約部分的40 低于住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)80 的 支付節(jié)約部分的30 費用結(jié)算 全年支付住院人次 住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn) 全年實際醫(yī)保費用 醫(yī)保記賬 醫(yī)保合計 50 40 或30 費用結(jié)算 第六十一條具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方 應(yīng)按雙方協(xié)商由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的疾病目錄執(zhí)行 由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用由甲方負(fù)責(zé)核準(zhǔn)報銷 不記入乙方當(dāng)月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M用 由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用先由甲方核準(zhǔn)報銷 然后按以下辦法與乙方結(jié)算 費用結(jié)算 一 轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用在乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的 每一個轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次 甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報銷的費用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用 費用結(jié)算 二 轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用超過乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的 每一個市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用 費用結(jié)算 超出普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或病種次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)且在統(tǒng)籌基金支付封頂線以下的基本醫(yī)療費用由甲方分擔(dān)90 乙方分擔(dān)10 費用結(jié)算 轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準(zhǔn)報銷的基本醫(yī)療費用扣除甲方負(fù)擔(dān)的90 費用后 記入乙方當(dāng)年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用年度總結(jié)算 費用結(jié)算 第六十二條農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 特指轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院 住院時予以刷卡記賬 當(dāng)需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點醫(yī)院 必須到結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù) 才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬 費用結(jié)算 經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后 發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用超過結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10 納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)年度總結(jié)算 但不重復(fù)支付 費用結(jié)算 第六十三條乙方為深圳市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 甲方對其住院費用償付標(biāo)準(zhǔn) 以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn) 結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整 費用結(jié)算 第六十四條甲方對乙方少兒醫(yī)療保險住院費用采用單元結(jié)算方式 雙方根據(jù)測算結(jié)果 經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費用標(biāo)準(zhǔn) 含起付線 為元 費用結(jié)算 一 住院次均費用標(biāo)準(zhǔn) 含起付線 包括診金 深圳市基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥 深圳市基本醫(yī)療診療項目范圍內(nèi)項目和部分少兒適用診療項目 血費 各類一次性醫(yī)用材料 千元以上一次性醫(yī)用材料和特材 包括心血管內(nèi)導(dǎo)管 心血管內(nèi)支架 心臟血管內(nèi)球囊 費用結(jié)算 人工心臟瓣膜 可支付部分費用 以下簡稱 少兒醫(yī)保費用 不包括地方補充醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目費用 社會醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用 費用結(jié)算 二 住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實際住院的少兒參?；颊呷舜螖?shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參保患者人次數(shù) 費用結(jié)算 三 甲方對乙方的住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行 年度總結(jié)算 參保人一次住院的少兒醫(yī)保費用超過乙方住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的 按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算 年度總結(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行 費用結(jié)算 第六十五條工傷保險傷者住院記賬費用每月結(jié)算一次 乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結(jié)賬單 費用明細(xì)清單 醫(yī)療發(fā)票 已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單 表 等有關(guān)資料 報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后 將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費用償付給乙方 資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付 費用結(jié)算 第六十六條每年1月 甲方根據(jù)信用等級評定結(jié)果 以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費用為基礎(chǔ) 扣除上年度已經(jīng)預(yù)付的金額后 對乙方醫(yī)療費用實行預(yù)付 進(jìn)行差額結(jié)算 費用結(jié)算 第六十七條乙方因違反社會保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項條款造成的違規(guī)費用及違約金 甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費用中扣除 如當(dāng)月償付費用不足以支付違約金的 則由乙方將違約金一次性返還 六 社會保險監(jiān)督管理 社會保險監(jiān)督管理 第六十八條甲方應(yīng)遵循 公平 公開 公正 的原則 對乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查 并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況進(jìn)行有針對性的專項檢查 社會保險監(jiān)督管理 檢查方式主要有 常規(guī)檢查 專項檢查 重點檢查 普查 抽查 實地檢查 暗訪 電腦監(jiān)控 事后檢查 事中檢查等 同時甲方可聘請社會保險監(jiān)督員 對乙方社會保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行明查暗訪 實地監(jiān)督 社會保險監(jiān)督管理 第六十九條甲方可單獨或會同衛(wèi)生行政主管部門 物價部門 藥品監(jiān)督管理部門 公安部門等有關(guān)行政部門 對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查 必要時進(jìn)行實地調(diào)查取證 社會保險監(jiān)督管理 甲方在檢查或取證過程中需要乙方提供的各種資料 包括核對自費人群數(shù)據(jù)等 乙方有義務(wù)向甲方無償提供 甲方如需調(diào)閱 查看或復(fù)印參保人的病歷及有關(guān)資料 問詢當(dāng)事人 以及需要科室或科室人員協(xié)助調(diào)查的 乙方應(yīng)予配合 及時提供全部所需要的信息 數(shù)據(jù) 資料 檔案以及其他各種相關(guān)材料 社會保險監(jiān)督管理 故意拖延 拒絕提供相關(guān)資料或提供虛假資料而影響調(diào)查取證工作的 甲方可暫停其社會保險定點資格 限期整改 社會保險監(jiān)督管理 第七十條甲方對乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查的結(jié)果 應(yīng)以清單形式將違規(guī)扣款項目及金額反饋給乙方 乙方應(yīng)在接到違規(guī)扣款項目清單后10個工作日內(nèi)與甲方進(jìn)行反饋 逾期未反饋意見的視作認(rèn)同 甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款 社會保險監(jiān)督管理 乙方及時反饋的 甲方應(yīng)對反饋意見予以重視 并于接到反饋意見后的10個工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn) 甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款 社會保險監(jiān)督管理 第七十一條甲方將本協(xié)議中對乙方的各項要求 包括費用控制指標(biāo) 納入對乙方執(zhí)行社會保險規(guī)定的信用等級評定標(biāo)準(zhǔn) 評定項目及評分標(biāo)準(zhǔn)見深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法 社會保險監(jiān)督管理 第七十二條乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤 不得以任何形式發(fā)放開單費 乙方 含科室 門診部或社康中心 不得將全部或部分社會保險支付范圍內(nèi)項目改為承包 轉(zhuǎn)包 合作經(jīng)營或獨立經(jīng)營核算等方式 社會保險監(jiān)督管理 乙方違反本條款規(guī)定 甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費用 情節(jié)嚴(yán)重造成社會保險基金損失的 甲方有權(quán)立即取消乙方 科室 門診部或社康中心 的社會保險定點資格 單方終止本協(xié)議 社會保險監(jiān)督管理 第七十三條乙方對其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會保險政策情況 負(fù)有監(jiān)督 指導(dǎo)和管理的責(zé)任 社會保險監(jiān)督管理 下屬門診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會保險政策情形 甲方除對其做出相應(yīng)處罰或取消定點資格外 還可追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任 經(jīng)甲方批準(zhǔn)掛靠的門診部或社康中心 責(zé)任自負(fù) 社會保險監(jiān)督管理 第七十四條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會保險有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的 甲方除追回違規(guī)金額 拒付相關(guān)費用外 視情節(jié)輕重 違規(guī)次數(shù) 造成影響及基金損失程度 有權(quán)對乙方及其違規(guī)部門 科室 門診部或社康中心 分別作出如下處理 社會保險監(jiān)督管理 警告 限期整改 通報批評 暫時中止或終止社會保險服務(wù)協(xié)議 承擔(dān)相應(yīng)違約金 同時可對違規(guī)事項直接責(zé)任人作出要求其書面檢查 警告 通報批評 暫?；蛉∠渖鐣ｋU處方權(quán)等處理 情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的 移交司法機(jī)關(guān)處理 社會保險監(jiān)督管理 第七十五條乙方有下列違規(guī)行為之一的 甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié) 予以警告 限期整改或通報批評等處理 并納入信用等級評定綜合考評 社會保險監(jiān)督管理 一 提供醫(yī)療服務(wù)時未開具由財政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù) 發(fā)票 的 未提供門診或住院醫(yī)療費用明細(xì)清單或提供的清單不符合要求的 社會保險監(jiān)督管理 二 處方書寫不符合 處方管理辦法 規(guī)定以及未登記社會保障卡卡號或電腦號的 社會保險監(jiān)督管理 三 參保人委托他人代開藥或綜合醫(yī)保參保人個人賬戶用于其父母 配偶 子女門診就醫(yī)的 未按要求在所開具處方背面留下委托人或就診者 或監(jiān)護(hù)人 姓名和聯(lián)系電話等內(nèi)容的 社會保險監(jiān)督管理 四 未將離休人員 一至六級殘疾軍人 門診大病參保人 綜合醫(yī)保參保人個人賬戶用于其父母 配偶 子女門診就醫(yī)的 農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險綁定社康的門診處方 治療單 檢查報告等分類存放的 社會保險監(jiān)督管理 五 以各種借口推諉參保人 尤其是急 危 重癥者 的 社會保險監(jiān)督管理 六 參保人在辦理社會保障卡期間或因電腦系統(tǒng)故障等原因而現(xiàn)金墊付門診或住院費用后 拒絕為其辦理補記賬手續(xù)的 參保人在住院期間經(jīng)醫(yī)院同意在院外進(jìn)行各類檢查 治療 含大型設(shè)備檢查治療 或在醫(yī)院門診或院外購買社保目錄內(nèi)藥品后 拒絕為其辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)的 社會保險監(jiān)督管理 七 未遵守逐級轉(zhuǎn)診規(guī)定 將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出 或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的 農(nóng)民工醫(yī)保參保人門診轉(zhuǎn)診的 轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生未在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的 社會保險監(jiān)督管理 八 在招標(biāo)采購藥品時 同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數(shù)量所占比例超過20 的 定點醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù)與醫(yī)院庫存的所有藥品種類數(shù)之比低于85 的 各定點社康中心的國家基本藥品目錄 包括廣東省增補基本藥品目錄 內(nèi)藥品低于100 的 社會保險監(jiān)督管理 九 藥品進(jìn)貨 退貨發(fā)票 明細(xì)清單不齊全 提供藥品盤點表和藥品臺賬賬目不全的 社會保險監(jiān)督管理 十 未及時對社會保險藥品 診療項目 科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行變更和維護(hù)的 未按月上傳病歷首頁以及系統(tǒng)提交的社會保險處方醫(yī)生名單及工號不全的 社會保險監(jiān)督管理 第七十六條乙方有下列違規(guī)行為之一的 應(yīng)向甲方支付違規(guī)費用數(shù)額1倍的違約金 社會保險監(jiān)督管理 一 不嚴(yán)格執(zhí)行 處方管理辦法 深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法 和社會保險及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定 超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的 超量用藥 重復(fù)用藥 分解處方 給出院參保人超范圍 超劑量帶藥的 社會保險監(jiān)督管理 對 限制使用范圍 藥品 不按限制范圍使用的 未按照 國家疾病臨床診斷和治療指南 使用診療 藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的 社會保險監(jiān)督管理 二 應(yīng)提供而不能提供處方 病歷等檢查所需材料的 社會保險監(jiān)督管理 三 使用社保支付范圍外項目之前 未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的 社會保險監(jiān)督管理 四 病歷中各類 含會診開出的 檢查 治療項目 不能提供明細(xì)清單的 病歷 含血透病歷 中未留參保人社會保障卡及身份證 正面 復(fù)印件 未填寫 人卡相符 的 血透記錄單背面未附收費收據(jù)的 社會保險監(jiān)督管理 因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計劃生育證明原件的 參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料 病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的 外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的 社會保險監(jiān)督管理 五 給出院參保人帶化驗 檢查 治療等項目的 六 為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時 超范圍記賬的 社會保險監(jiān)督管理 第七十七條乙方有下列違規(guī)行為之一的 應(yīng)向甲方支付違規(guī)費用數(shù)額2倍的違約金 社會保險監(jiān)督管理 一 乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡 導(dǎo)致非本人社會保障卡發(fā)生醫(yī)療保險記賬 即冒卡記賬 造成社會保險基金損失的 由甲方檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡就