7版神經(jīng)內(nèi)科本科教材----腦血管疾病ppt課件.ppt

神經(jīng)病學(xué) 第八章腦血管疾病 概述 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié)腦梗死 第三節(jié)腦出血 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 第六節(jié)其他動脈性疾病 第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié)血管性癡呆 第八章腦血管疾病 腦血管疾病 cerebrovasculardisease CVD 腦卒中 stroke 是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變 包括缺血性卒中和出血性卒中 是一組以突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征 出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病 概述 腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同 有多種分類方法我國1995年將CVD分為10類 概述 1995年腦血管疾病分類 簡表 短暫性腦缺血發(fā)作 腦卒中1 蛛網(wǎng)膜下腔出血2 腦出血3 腦梗死 椎 基底動脈供血不足 腦血管性癡呆 高血壓腦病 顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)血管畸形 腦動脈炎 其他動脈疾病 顱內(nèi)靜脈病 靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 概述 正常成人的腦重為占體重的2 3 流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的20 腦組織耗氧量占全身耗氧量的20 30 腦能量來源主要依賴于糖的有氧代謝 幾乎無能量儲備 因此腦組織對缺血 缺氧性損害敏感 如果腦組織的血供中斷 2分鐘內(nèi)腦電活動停止 5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷 概述 血管壁病變高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核 梅毒 結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎先天性血管病 如動脈瘤 血管畸形 和各種原因 外傷 顱腦手術(shù) 所致的血管損傷藥物 毒物 惡性腫瘤等所致的血管病損傷 概述 心臟病和血流動力學(xué)改變高血壓 低血壓或血壓的急驟波動心功能障礙 風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病 心肌病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯 特別是心房纖顫 概述 血液成份和血液流變學(xué)改變各種原因所致的高粘血癥 如脫水 紅細(xì)胞增多癥 高纖維蛋白原血癥凝血機(jī)制異常 特別是應(yīng)用抗凝劑 服用避孕藥物 彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病 概述 其他病因空氣 脂肪 癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓 外傷 痙攣 概述 腦血管病的診斷 包括病史 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT MRI或MRA DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險(xiǎn)因素 如高血壓 心臟病 糖尿病 吸煙和高脂血癥 概述 腦血管病的治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量 概述 Transientischemicattack 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 因腦血管病變引起的短暫性 局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過1小時內(nèi)緩解 最長不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué) CT MRI 檢查無責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化 動脈狹窄 心臟病 血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān) 主要的發(fā)病機(jī)制有 血流動力學(xué)說微栓子學(xué)說 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 各種原因 如動脈硬化和動脈炎等 所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎 基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄 血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板 發(fā)作頻度較高 每天或每周可有數(shù)次發(fā)作 每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過10min 1 血液動力學(xué)說 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 微栓子主要來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶 2 微栓子學(xué)說 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血 當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時 血流恢復(fù) 癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變 發(fā)作頻度不高 數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次 每次發(fā)作持續(xù)時間較長 可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 一般特點(diǎn) TIA好發(fā)于中老年人 男性多于女性 多伴高血壓 動脈粥樣硬化 糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然 歷時短暫 最長時間不超過24小時局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 恢復(fù)完全 不留后遺癥狀 反復(fù)發(fā)作 每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 缺血對側(cè)肢體的單癱 輕偏癱 面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙 1 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 1 大腦中動脈 MCA 供血區(qū)的TIA 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 2 大腦前動脈 ACA 供血區(qū)TIA 3 頸內(nèi)動脈 ICA 主干TIA 人格和情感障礙 對側(cè)下肢無力 眼動脈交叉癱Horner交叉癱 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 2 可有單側(cè)或雙側(cè)面部 口周麻木 或伴有對側(cè)肢體癱瘓 感覺障礙 呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征 2 椎 基底動脈系統(tǒng)TIA 1 眩暈 平衡障礙 眼球運(yùn)動異常和復(fù)視 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 跌倒發(fā)作 dropattack 患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時 下肢突然失去張力而跌倒 無意識喪失 常可很快自行站起系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 3 特殊表現(xiàn)的臨床綜合征 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性全面性遺忘癥 TGA 發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失 病人對此有自知力 持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時對時間 地點(diǎn)定向障礙 但談話 書寫和計(jì)算能力正常大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬 海馬旁回和穹隆所致 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累 引起暫時性皮質(zhì)盲 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 CT或MRI檢查大多正常 部分病例 發(fā)作時間 60min者 于彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血灶CTA MRA及DSA可見血管狹窄 動脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄 并可進(jìn)行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失 診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀 符合頸動脈或椎 基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn) 并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù) 多不超過1小時 應(yīng)高度懷疑為TIAPWI DWI CTP和SPECT有助TIA的診斷 1 TIA的診斷 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 特別是單純部分發(fā)作 常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感 從軀體的一處開始 并向周圍擴(kuò)展可有腦電圖異常CT MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變 2 TIA的鑒別診斷 癲癇的部分性發(fā)作 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 發(fā)作性眩暈 惡心 嘔吐與椎 基底動脈TIA相似 但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時伴有耳鳴 耳阻塞感 反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外 無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 發(fā)病年齡多在50歲以下 梅尼埃病 M nieredisease 2 TIA的鑒別診斷 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速 多源性室性早搏 室速或室顫 病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足 出現(xiàn)頭昏 暈倒和意識喪失 但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動態(tài)心電圖監(jiān)測 超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn) 阿 斯綜合征 Adams Strokessyndrome 2 TIA的鑒別診斷 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 顱內(nèi)腫瘤 膿腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足 出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙基底動脈型偏頭痛 常有后循環(huán)缺血發(fā)作 應(yīng)注意排除 2 TIA的鑒別診斷 其他 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評分 見表8 2 癥狀發(fā)作在72小時內(nèi)并存在以下情況之一者 建議入院治療 ABCD2評分 3分 ABCD2評分0 2分 但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成 ABCD2評分0 2分 并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成 如DWI已顯示對應(yīng)小片狀缺血灶 TIA是急癥TIA發(fā)病后2 7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期 對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生 1 TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評估 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 表8 2TIA的ABCD2評分TIA的臨床特征得分年齡 A 60歲1血壓 B 收縮壓 140或舒張壓 90mmHg1臨床癥狀 C 單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時間 D 60分鐘210 59分鐘1糖尿病 D 有1 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 抗血小板聚集劑 非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療 阿司匹林75 150mg d 餐后服用 氯吡格雷75mg d PO 小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫 分別為25mg和200mg 2次 d 2 藥物治療 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 抗凝藥物 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療 主要包括肝素 低分子肝素和華法令 卒中高度風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素 頻繁發(fā)作的TIA或椎 基底動脈系統(tǒng)TIA患者 對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療在口服抗凝劑等期間 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能 根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量 一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療 華法林治療目標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 internationalnormalizedratio INR 達(dá)到2 3 用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 擴(kuò)容治療 糾正低灌注 適用于血流動力型TIA溶栓治療 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者 雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶 但目前不作為溶栓治療的禁忌證 在臨床癥狀再次發(fā)作時 若臨床已明確診斷為腦梗死 不應(yīng)等待 應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 其他 高纖維蛋白原血癥的TIA患者 可選用降纖酶治療 老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 3 TIA的外科治療 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 頸動脈或椎 基底動脈嚴(yán)重狹窄 70 的TIA患者 經(jīng)抗血小板聚集治療和 或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢者 可酌情選擇血管內(nèi)介入治療 動脈內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)治療 未經(jīng)治療或治療無效的病例 部分發(fā)展為腦梗死 部分繼續(xù)發(fā)作 部分可自行緩解 第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作 CerebralInfarct 第二節(jié)腦梗死 腦梗死 cerebralinfarct 又稱缺血性腦卒中 是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙 導(dǎo)致腦組織缺血 缺氧性壞死 而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征腦梗死是卒中最常見類型 約占70 80 第二節(jié)腦梗死 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型 Oxfordshirecommunitystrokeproject OCSP 完全前循環(huán)梗死 totalanteriorcirculationinfarction TACI 部分前循環(huán)梗死 partialanteriorcirculationinfarction PACI 后循環(huán)梗死 posteriorcirculationinfarction POCI 腔隙性梗死 lacunarinfarction LACI 第二節(jié)腦梗死 腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他病因型 不明原因型 第二節(jié)腦梗死 依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為3種主要病理生理學(xué)類型 腦血栓形成 cerebralthrombosis 腦栓塞 cerebralembolism 血流動力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死 第二節(jié)腦梗死 最常見的腦梗死類型 約占全部腦梗死的60 動脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動脈粥樣硬化型腦梗死 一 腦血栓形成 1 動脈硬化本病的基本病因 特別是動脈粥樣硬化 常伴高血壓病 二者互為因果 糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動脈 以動脈分叉處多見 一 腦血栓形成 2 動脈炎結(jié)締組織病 抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌 病毒 螺旋體感染均可導(dǎo)致動脈炎癥 而使管腔狹窄或閉塞 一 腦血栓形成 3 其他少見原因藥源性 如可卡因 安非他明血液系統(tǒng)疾病 紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥 彌漫性血管內(nèi)凝血 鐮狀細(xì)胞貧血蛋白C和蛋白S異常 一 腦血栓形成 腦淀粉樣血管病 moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外 頸動脈 顱內(nèi)動脈和椎動脈 夾層動脈瘤極少數(shù)不明原因 一 腦血栓形成 1 病理腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80 椎 基底動脈系統(tǒng)約為20 閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動脈 大腦中動脈 大腦后動脈 大腦前動脈及椎 基底動脈閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化或血管炎改變 血栓形成或栓子 一 腦血栓形成 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死 大面積腦梗死也?？衫^發(fā)紅色梗死 即出血性梗死 缺血 缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式 一 腦血栓形成 腦缺血性病變的病理分期 超早期 1 6小時 病變腦組織變化不明顯 可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞 神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹 線粒體腫脹空化 急性期 6 24小時 缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹 神經(jīng)細(xì)胞 膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變 一 腦血栓形成 壞死期 24 48小時 大量神經(jīng)細(xì)胞脫失 膠質(zhì)細(xì)胞壞變 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤 腦組織明顯水腫 軟化期 3日 3周 病變腦組織液化變軟 恢復(fù)期 3 4周后 液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除 腦組織萎縮 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕 大病灶形成中風(fēng)囊 此期持續(xù)數(shù)月至2年 一 腦血栓形成 2 病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶 ischemicpenumbra 組成壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡 但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán) 尚有大量存活的神經(jīng)元 如果能在短時間內(nèi) 迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流 該區(qū)腦組織損傷是可逆的 神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ) 一 腦血栓形成 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的 即治療時間窗 therapeutictimewindow TTW 如果腦血流再通超過TTW 腦損傷可繼續(xù)加劇 甚至產(chǎn)生再灌注損傷 reperfusiondamage 研究證實(shí) 腦缺血超早期治療時間窗一般不超過6小時 一 腦血栓形成 目前認(rèn)為 再灌注損傷主要是通過引起自由基 freeradical 過度產(chǎn)生及其 瀑布式 連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化 導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷 一 腦血栓形成 1 一般特點(diǎn)動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年 動脈炎性腦梗死以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病 部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木 無力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1 2日達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位 一 腦血栓形成 2 不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn) 1 頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn)嚴(yán)重程度差異較大 主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況 頸內(nèi)動脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動脈分叉后 慢性血管閉塞可無癥狀癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑朦 偶見永久性失明 視網(wǎng)膜動脈缺血 或Horner征 頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損 一 腦血栓形成 遠(yuǎn)端大腦中動脈血液供應(yīng)不良 可以出現(xiàn)對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙和 或同向性偏盲等 優(yōu)勢半球受累可伴失語癥 非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙體檢可及頸動脈搏動減弱或聞及血管雜音 一 腦血栓形成 2 大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)1 主干閉塞病灶對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙及偏盲 伴頭 眼向病灶側(cè)凝視 三偏 優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙 病人可以出現(xiàn)意識障礙 一 腦血栓形成 2 皮質(zhì)支閉塞 上部分支閉塞包括眶額部 額部 中央前回及頂前部分支病灶對側(cè)面部 上下肢癱瘓和感覺缺失 但下肢癱瘓較上肢輕 而且足部不受累頭 眼向病灶側(cè)凝視程度輕伴Broca失語 優(yōu)勢半球 和體象障礙 非優(yōu)勢半球 通常不伴意識障礙 一 腦血栓形成 下部分支閉塞包括顳極 顳枕部和顳葉前中后部分支 較少單獨(dú)出現(xiàn)對側(cè)同向性上四分之一視野缺損伴Wernicke失語 優(yōu)勢半球 急性意識模糊狀態(tài) 非優(yōu)勢半球 無偏癱 一 腦血栓形成 3 深穿支閉塞最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死對側(cè)中樞性均等性輕偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙 可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語 持續(xù)時間短暫 一 腦血栓形成 3 大腦前動脈閉塞的表現(xiàn)1 分出前交通動脈前主干閉塞可因?qū)?cè)動脈的側(cè)枝循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀 但當(dāng)雙側(cè)動脈起源于同一個大腦前動脈主干時 就會造成雙側(cè)大腦半球的前 內(nèi)側(cè)梗死 導(dǎo)致截癱 二便失禁 意志缺失 運(yùn)動性失語綜合征和額葉人格改變等 一 腦血栓形成 2 分出前交通動脈后大腦前動脈遠(yuǎn)端閉塞對側(cè)的足和下肢的感覺運(yùn)動障礙 而上肢和肩部的癱瘓輕 面部和手部不受累感覺喪失主要是辨別覺喪失 而有時不出現(xiàn)尿失禁 旁中央小葉受損 淡漠 反應(yīng)遲鈍 欣快和緘默等 額極與胼胝體受損 對側(cè)的強(qiáng)握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直 額葉受損 一 腦血栓形成 3 皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙 胼周和胼緣動脈閉塞 對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào) 強(qiáng)握反射及精神癥狀 眶動脈及額極動脈閉塞 4 深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱 上肢近端輕癱 一 腦血栓形成 4 大腦后動脈閉塞的表現(xiàn) 主干閉塞癥狀取決于側(cè)枝循環(huán)1 單側(cè)皮質(zhì)支閉塞對側(cè)同向性偏盲 上部視野較下部視野受累常見 黃斑區(qū)視力不受累 黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中 后動脈雙重供應(yīng) 優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀 伴或不伴失寫 命名性失語 失認(rèn)等 一 腦血栓形成 2 雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞完全型皮質(zhì)盲有時伴有不成形的視幻覺 記憶受損 累及顳葉 不能識別熟悉面孔 面容失認(rèn)癥 一 腦血栓形成 3 大腦后動脈起始段的腳間支閉塞 中腦中央和下丘腦綜合征 垂直性凝視麻痹 昏睡甚至昏迷旁正中動脈綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱 即Weber綜合征 病變位于中腦基底部 動眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累 一 腦血栓形成 Claude綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)共濟(jì)失調(diào) 震顫 病變位于中腦被蓋部 動眼神經(jīng)和結(jié)合臂 Benedikt綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)不自主運(yùn)動和震顫 病變位于中腦被蓋部 動眼神經(jīng) 紅核和結(jié)合臂 一 腦血栓形成 4 大腦后動脈穿支閉塞丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征 病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動 意向性震顫 小腦性共濟(jì)失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙丘腦膝狀體動脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征 丘腦的感覺中繼核團(tuán)梗死 對側(cè)深感覺障礙 自發(fā)性疼痛 感覺過度 輕偏癱 共濟(jì)失調(diào) 手部痙攣和舞蹈 手足徐動癥等 一 腦血栓形成 5 椎 基底動脈閉塞的表現(xiàn)血栓性閉塞多發(fā)生于基底動脈中部 栓塞性通常發(fā)生在基底動脈尖基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件 引起腦干梗死 出現(xiàn)眩暈 嘔吐 四肢癱 共濟(jì)失調(diào) 昏迷和高熱等 中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔 腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔 一 腦血栓形成 1 閉鎖綜合征 locked insyndrome 基底動脈的腦橋支閉塞 雙側(cè)腦橋基底部梗死患者表現(xiàn)為四肢癱 不能講話 但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好 故患者意識清醒 可通過睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動表達(dá)自己的意愿 一 腦血栓形成 2 腦橋腹外側(cè)綜合征 福維爾綜合征 Millard Gublersyndrome 基底動脈短旋支閉塞 同側(cè)面神經(jīng) 外展神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱3 Foville綜合征 基底動脈的旁中央支閉塞 同側(cè)周圍性面癱 對側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)共軛運(yùn)動不能 一 腦血栓形成 4 基底動脈尖綜合征 topofthebasilarsyndrome 基底動脈尖端分出兩對動脈 小腦上動脈和大腦后動脈 基底動脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動障礙及瞳孔異常 覺醒和行為障礙 可伴有記憶力喪失 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲 一 腦血栓形成 中老年卒中 突發(fā)意識障礙并較快恢復(fù) 出現(xiàn)瞳孔改變 動眼神經(jīng)麻痹 垂直凝視麻痹 無明顯運(yùn)動和感覺障礙 應(yīng)想到該綜合征的可能 如有皮質(zhì)盲或偏盲 嚴(yán)重記憶障礙更支持 CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦 枕葉 顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診 一 腦血栓形成 5 延髓背外側(cè)綜合征 Wallenbergsyndrome 由小腦后下動脈或椎動脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動脈閉塞所致臨床表現(xiàn)為 眩暈 嘔吐 眼球震顫 前庭神經(jīng)核受損 同側(cè)Honer征 下行交感神經(jīng)纖維受損 一 腦血栓形成 交叉性感覺障礙 同側(cè)面部痛 溫覺障礙 三叉神經(jīng)脊束核受損 和對側(cè)肢體的感覺障礙 脊髓丘腦束受損 飲水嗆咳 吞咽困難和聲音嘶啞 咽反射減低 疑核 舌咽 迷走神經(jīng)的傳出纖維受損 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 繩狀體或小腦受損 一 腦血栓形成 3 特殊類型的腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn) 特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù) 1 大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動脈主干 大腦中動脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹病程呈進(jìn)行性加重 易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象 甚至發(fā)生腦疝死亡 一 腦血栓形成 圖8 1示大面積腦梗塞 一 腦血栓形成 2 分水嶺腦梗死 CWSI 由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致 也稱邊緣帶 borderzone 腦梗死多因血流動力學(xué)原因所致典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時 亦可源于心源性或動脈源性栓塞常呈卒中樣發(fā)病 癥狀較輕 糾正病因后病情易得到有效控制 一 腦血栓形成 皮質(zhì)前型大腦前 中動脈分水嶺腦梗死 病灶位于額中回 可沿前后中央回上部帶狀走行 直達(dá)頂上小葉以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙 伴有情感障礙 強(qiáng)握反射和局灶性癲癇主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語 一 腦血栓形成 皮質(zhì)后型大腦中 后動脈或大腦前 中 后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死 病灶位于頂 枕 顳交界區(qū)偏盲 下象限盲為主 可有皮質(zhì)性感覺障礙 無偏癱或癱瘓較輕約半數(shù)病例有情感淡漠 記憶力減退或Gerst mann綜合征 優(yōu)勢半球角回受損 優(yōu)勢半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語 非優(yōu)勢半球側(cè)病變可見體象障礙 一 腦血栓形成 皮質(zhì)后型分水嶺梗塞 皮層前型分水嶺梗塞 圖8 2示分水嶺梗塞 一 腦血栓形成 皮質(zhì)下型大腦前 中 后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動脈回返支 Heubner動脈 與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺區(qū)梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì) 殼核和尾狀核等純運(yùn)動性輕偏癱或感覺障礙 不自主運(yùn)動 一 腦血栓形成 3 出血性腦梗死由于腦梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時缺血 導(dǎo)致動脈血管壁損傷 壞死 在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù) 則血液會從破損的血管壁漏出 引發(fā)出血性腦梗死 常見于大面積腦梗死后 一 腦血栓形成 圖8 3示出血性腦梗塞 一 腦血栓形成 4 多發(fā)性腦梗死 multipleinfarct 兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致 一 腦血栓形成 1 血液化驗(yàn)和心電圖檢查血液化驗(yàn)包括血常規(guī) 血流變 血生化 包括血脂 血糖 腎功 離子 這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素 對鑒別診斷也有價值 一 腦血栓形成 2 神經(jīng)影像學(xué)檢查1 CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行 雖早期有時不能顯示病灶 但對排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶 發(fā)病后2 15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶 一 腦血栓形成 圖8 4示CT檢查 低密度腦梗塞病灶 一 腦血栓形成 大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度病后2 3周梗死吸收期 由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度 CT上難以分辨 稱為 模糊效應(yīng) 增強(qiáng)掃描有診斷意義 梗死后5 6日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象 1 2周最明顯 約90 的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化 一 腦血栓形成 頭顱CT是最方便 快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn) 對腦干 小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差 一 腦血栓形成 2 核磁共振 MRI MRI可清晰顯示早期缺血性梗死 腦干 小腦梗死 靜脈竇血栓形成等 梗死灶T1呈低信號 T2呈高信號 出血性梗死時T1相有高信號混雜 一 腦血栓形成 MRI彌散加權(quán)成像 DWI 可早期顯示缺血病變 發(fā)病2小時內(nèi) 為早期治療提供重要信息 一 腦血栓形成 T1加權(quán)像 彌散加權(quán)像 圖8 5示大面積腦梗塞 一 腦血栓形成 血管造影DSA CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄 閉塞及其他血管病變 如動脈炎 moyamoya病 動脈瘤和動靜脈畸形等 可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn) 缺點(diǎn)為有創(chuàng) 費(fèi)用高 技術(shù)條件要求高 一 腦血栓形成 3 腰穿檢查僅在無條件進(jìn)行CT檢查 臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時進(jìn)行 一般腦血栓形成患者CSF壓力 常規(guī)及生化檢查正常 但有時仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死 一 腦血栓形成 4 TCD對評估顱內(nèi)外血管狹窄 閉塞 痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助 目前也有用于溶栓治療監(jiān)測缺點(diǎn) 由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響 目前不能完全替代DSA 只能用于高?；颊吆Y查和定期血管病變監(jiān)測 為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù) 一 腦血栓形成 5 超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓 心房粘液瘤和二尖瓣脫垂 對腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義 一 腦血栓形成 1 診斷中年以上的高血壓及動脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病 一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎致血栓形成的可能 一 腦血栓形成 2 鑒別診斷主要需與以下疾病相鑒別 1 腦出血腦梗死有時與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似 但活動中起病 病情進(jìn)展快 發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高常提示腦出血 CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷 一 腦血栓形成 2 腦栓塞起病急驟 局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心源性 心房纖顫 風(fēng)濕性心臟病 冠心病 心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等 非心源性 顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落 空氣 脂肪滴等 大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死最常見 一 腦血栓形成 3 顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)腫瘤 硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 須提高警惕 CT或MRI檢查有助確診 一 腦血栓形成 1 治療原則 超早期治療 時間就是大腦 力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案 挽救缺血半暗帶 一 腦血栓形成 個體化治療 根據(jù)病人年齡 缺血性卒中類型 病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?整體化治療 采取針對性治療同時 進(jìn)行支持療法 對癥治療和早期康復(fù)治療 對卒中危險(xiǎn)因素如高血壓 糖尿病和心臟病等及時采取預(yù)防性干預(yù) 一 腦血栓形成 2 治療方法 1 一般治療 主要為對癥治療維持生命體征處理并發(fā)癥 一 腦血栓形成 1 血壓 缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 主動脈夾層分離 心力衰竭和腎功能衰竭除外 除非收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg即使有降壓治療指征 也需慎重降壓 一 腦血栓形成 首選容易靜點(diǎn)和對腦血管影響小的藥物如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓 需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量 如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥 一 腦血栓形成 2 通氣支持和吸氧輕癥 無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者 需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣 一 腦血栓形成 3 血糖腦卒中急性期高血糖較常見 可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)常規(guī)檢查血糖 當(dāng)患者血糖超過10mmol L時應(yīng)立即予以胰島素治療 將血糖控制在7 8 10mmol L開始使用胰島素時應(yīng)1 2小時監(jiān)測血糖一次如發(fā)生低血糖 可用10 20 的葡萄糖口服或注射糾正 一 腦血栓形成 4 腦水腫多見于大面積梗死 腦水腫通常在卒中后3 5天達(dá)高峰治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓 維持足夠腦灌注和預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷應(yīng)用20 甘露醇125 250ml 次靜點(diǎn) 1次 6 8小時 一 腦血栓形成 對心 腎功能不全患者可改用呋塞米20 40mg靜脈注射 1次 6 8小時可用甘油果糖250 500ml 次靜點(diǎn) 1 2次 日還可用七葉皂甙鈉 白蛋白輔助脫水 一 腦血栓形成 5 感染腦卒中患者 尤其存在意識障礙者 急性期容易發(fā)生呼吸道 泌尿系感染等 是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位 經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施 肺炎的治療主要包括呼吸支持 如氧療 和抗生素治療 一 腦血栓形成 尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿 盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染 一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素 一 腦血栓形成 6 上消化道出血高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍 建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑 對已發(fā)生消化道出血患者 應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃 局部應(yīng)用止血藥出血量多引起休克者 必要時需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血 一 腦血栓形成 7 發(fā)熱主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損 并發(fā)感染或吸收熱 脫水體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生 從而增加卒中患者死亡率及致殘率對中樞性發(fā)熱患者 應(yīng)以物理降溫為主 必要時予以人工亞冬眠 一 腦血栓形成 8 深靜脈血栓形成 DVT 高齡 嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓的危險(xiǎn)性 同時DVT增加了發(fā)生肺栓塞 pulmonaryembolism PE 的風(fēng)險(xiǎn)建議鼓勵患者盡早活動 下肢抬高 避免下肢靜脈輸液 尤其是癱瘓側(cè) 一 腦血栓形成 對有發(fā)生DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性藥物治療首選低分子肝素4000IU皮下注射 1 2次 日對發(fā)生近端DVT 抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療 一 腦血栓形成 9 水電解質(zhì)平衡紊亂腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 進(jìn)食減少 嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂 包括低鉀血癥 低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測并加以及時糾正 糾正低鈉和高鈉血癥均不能過快 防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫 一 腦血栓形成 10 心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一 主要包括急性心肌缺血 心肌梗死 心律紊亂及心力衰竭腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況 必要時進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查 及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷 并及時治療 一 腦血栓形成 措施 減輕心臟負(fù)荷 慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物 注意輸液速度及輸液量 對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑積極處理心肌缺血 心肌梗死 心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷 一 腦血栓形成 11 癲癇不使用預(yù)防性抗癲癇治療若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 可按相應(yīng)原則處理腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大 需按癲癇的常規(guī)治療方法長期藥物治療 一 腦血栓形成 2 特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細(xì)胞保護(hù)治療外科治療 一 腦血栓形成 1 靜脈溶栓療法常用溶栓藥物包括 尿激酶 urokinase UK 100 150萬IU加人0 9 生理鹽水l00 200m1 持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘 rtPA 一次用量0 9mg kg 最大劑量 90mg 先予10 的劑量靜脈推注 其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注 一 腦血栓形成 適應(yīng)證 年齡18 80歲 臨床診斷急性缺血性卒中 發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時間 4 5小時或6小時 腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血 患者或其家屬簽署知情同意書 一 腦血栓形成 禁忌證 有活動性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù) 顱內(nèi)出血的診斷沒有排除 包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 發(fā)病時間無法確定時 發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時間超過6小時 神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致 一 腦血栓形成 既往有顱內(nèi)出血 動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史 最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù) 頭外傷或卒中史 最近21天內(nèi)有消化道 泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史 最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史 最近7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史 一 腦血栓形成 有明顯出血傾向 血小板計(jì)數(shù) 100 000 mm3 48小時內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限 近期接受抗凝治療 如華法令 并且INR 1 5 血糖 2 7mmol L 嚴(yán)重高血壓未能很好控制 其溶栓治療前收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg CT已顯示早期腦梗死低密度 1 3大腦中動脈供血區(qū) 大腦中動脈區(qū)腦梗死患者 一 腦血栓形成 溶栓并發(fā)癥溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血 且約1 3癥狀性腦出血是致死性的梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞 一 腦血栓形成 2 動脈溶栓對MCA等大動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者 如果發(fā)病時間在6小時內(nèi) 椎 基底動脈血栓可適當(dāng)放寬治療時間窗 經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動脈溶栓治療 常用藥物為UK和rtPA 需在DSA監(jiān)測下進(jìn)行動脈溶栓的適應(yīng)癥 禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同 一 腦血栓形成 3 抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林 氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早 48h之內(nèi) 服用阿司匹林150 325mg d 一 腦血栓形成 不推薦溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn) 對阿司匹林過敏或不能使用時 可用氯吡格雷替代不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中 一 腦血栓形成 4 抗凝治療藥物主要包括肝素 低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā) 阻止病情惡化或改善預(yù)后對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?可以使用預(yù)防性抗凝治療 一 腦血栓形成 5 腦保護(hù)治療通過降低腦代謝 干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷包括自由基清除劑 阿片受體阻斷劑納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等 一 腦血栓形成 6 緊急血管內(nèi)治療機(jī)械取栓治療的時間窗為8小時 一般在動脈溶栓無效時使用 也可合并其他血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù) 目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究 故應(yīng)慎重選擇 一 腦血栓形成 7 外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫 占位效應(yīng)和腦疝形成征象者 可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命 一 腦血栓形成 8 其他治療 降纖治療 通過降解血中纖維蛋白原 增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成 可選擇的藥物包括巴曲酶 Batroxobin 降纖酶 Defibrase 安克洛 Ancrod 和蚓激酶等 一 腦血栓形成 中藥制劑 主要是通過活血化淤 通經(jīng)活絡(luò)作用 包括丹參 川芎嗪 三七和葛根素等目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù) 一 腦血栓形成 9 康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行 并遵循個體化原則 制定短期和長期治療計(jì)劃 分階段 因地制宜地選擇治療方法 對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練 降低致殘率 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量和重返社會 一 腦血栓形成 3 恢復(fù)期治療通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期 對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者 應(yīng)盡可能早期安全啟動卒中的二級預(yù)防 1 控制卒中危險(xiǎn)因素 2 抗血小板治療 3 抗凝治療 4 康復(fù)治療 一 腦血栓形成 本病的病死率約為10 致殘率達(dá)50 以上存活者中40 以上可復(fù)發(fā) 且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高 一 腦血栓形成 腦栓塞 cerebralembolism 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征 約占全部腦梗死的1 3 腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞 二 腦栓塞 根據(jù)栓子來源可分為心源性非心源性來源不明性 二 腦栓塞 1 心源性占腦栓塞的60 75 栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生 脫落入腦后致病 主要見于以下幾種疾病 心房顫動 心臟瓣膜病 心肌梗死 其他 二 腦栓塞 2 非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞 脂肪栓塞見于長骨骨折或手術(shù)后 空氣栓塞 癌栓塞 其他3 來源不明少數(shù)病例查不到栓子來源 二 腦栓塞 栓子常停止于顱內(nèi)血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位 常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 其中大腦中動脈尤多見 特別是上部的分支最易受累 而椎 基底動脈系統(tǒng)少見由于栓塞性梗死發(fā)展很快 沒有時間建立側(cè)枝循環(huán) 因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯 病變范圍大分為缺血性 出血性和混合性梗死 其中出血性更常見 二 腦栓塞 可發(fā)生于任何年齡 以青壯年多見多在活動中急驟發(fā)病 局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)為完全性卒中 1 一般特點(diǎn) 二 腦栓塞 伴有風(fēng)心病 冠心病和嚴(yán)重心律失常等 或存在心臟手術(shù) 長骨骨折 血管內(nèi)介入治療等栓子來源病史可同時并發(fā)肺栓塞 腎栓塞 腸系膜栓塞和皮膚栓塞等意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積 1 一般特點(diǎn) 二 腦栓塞 2 血管栓塞的臨床表現(xiàn)不同部位血管栓塞會造成相應(yīng)的血管閉塞綜合征與腦血栓形成相比 腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死 并容易復(fù)發(fā)和出血病情波動較大 病初嚴(yán)重 但因?yàn)檠艿脑偻?部分病例臨床癥狀可迅速緩解 有時因并發(fā)出血 臨床癥狀可急劇惡化 有時因栓塞再發(fā) 穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的局灶性體征可再次加重 二 腦栓塞 1 CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變 合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷 CT檢查在發(fā)病后24 48小時內(nèi)可見病變部位呈低密度改變 發(fā)生出血性梗死時可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度或閉塞 二 腦栓塞 圖8 6示 MRIFlare像示左額 顳葉異常信號影 二 腦栓塞 2 腦脊液檢查一般壓力正常 壓力增高提示大面積腦梗死 如非必要盡量避免行此項(xiàng)檢查出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細(xì)菌栓子 CSF細(xì)胞數(shù)增高 早期中性粒細(xì)胞為主 晚期淋巴細(xì)胞為主脂肪栓塞CSF可見脂肪球 二 腦栓塞 3 心電圖心電圖應(yīng)常規(guī)檢查 作為確定心肌梗死 心律失常等證據(jù)超聲心動圖檢查可證實(shí)是否存在心源性栓子 頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄程度及動脈硬化斑塊情況 二 腦栓塞 1 診斷根據(jù)驟然起病 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰出現(xiàn)偏癱 失語等局灶性神經(jīng)功能缺損有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病 動脈粥樣硬化 嚴(yán)重的骨折等病史CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位 數(shù)目及是否伴發(fā)出血 有助于明確診斷 二 腦栓塞 2 鑒別診斷應(yīng)注意與血栓性腦梗死 腦出血鑒別 極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù) 二 腦栓塞 1 腦栓塞治療與腦血栓形成治療原則基本相同 主要是改善循環(huán) 減輕腦水腫 防止出血 減小梗死范圍 注意在合并出血性梗死時 應(yīng)停用溶栓 抗凝和抗血小板藥 防止出血加重 二 腦栓塞 2 原發(fā)病治療針對性治療原發(fā)病有利于腦栓塞病情控制和防止復(fù)發(fā)對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素 并禁用溶栓和抗凝治療 防止感染擴(kuò)散對脂肪栓塞 可采用肝素 5 碳酸氫鈉及脂溶劑 有助于脂肪顆粒溶解有心律失常者 予以糾正空氣栓塞者可進(jìn)行高壓氧治療 二 腦栓塞 3 抗栓治療心源性腦栓塞急性期一般不推薦抗凝治療房顫或有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性病因 動脈夾層或高度狹窄的病人可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少給最終轉(zhuǎn)歸帶來不良影響 要定期監(jiān)測凝血功能并調(diào)整劑量可用肝素和華法林用法 阿司匹林可試用溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 二 腦栓塞 腦栓塞預(yù)后與被栓塞血管大小 栓子數(shù)目及栓子性質(zhì)有關(guān)腦栓塞急性期病死率為5 15 多死于嚴(yán)重腦水腫 腦疝 肺部感染和心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后較差 存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重后遺癥如栓子來源不能消除 10 20 的腦栓塞患者可能在病后1 2周內(nèi)再發(fā) 再發(fā)病死率高 二 腦栓塞 腔隙性梗死大腦半球或腦干深部的小穿通動脈 在長期高血壓基礎(chǔ)上 血管壁發(fā)生病變 最終管腔閉塞 導(dǎo)致缺血性微梗死 缺血 壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔 故稱腔隙性腦梗死 三 腔隙性梗死 主要累及腦的深部白質(zhì) 基底節(jié) 丘腦和橋腦等部位 形成腔隙狀梗死灶部分病灶位于腦的相對靜區(qū) 無明顯的神經(jīng)缺損癥狀 放射學(xué)檢查或尸解時才得以證實(shí) 故稱為靜息性梗死或無癥狀性梗死腔隙性梗死約占全部腦梗死的的20 30 三 腔隙性梗死 最常見為高血壓導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì)透明變性 管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因 病變血管多為深穿支動脈 高血壓小動脈硬化引起管腔狹窄 栓子阻斷血流 導(dǎo)致供血區(qū)的梗死 多次發(fā)病后形成多個病灶 三 腔隙性梗死 病灶常位于腦深部核團(tuán) 殼核約37 丘腦14 尾狀核10 腦橋 16 和內(nèi)囊后肢 10 腦深部白質(zhì) 內(nèi)囊前肢和小腦較少發(fā)生病變血管可見 透明變性玻璃樣脂肪變玻璃樣小動脈壞死血管壁壞死小動脈硬化 三 腔隙性梗死 1 一般特點(diǎn)多見于中老年患者 男性多于女性半數(shù)以上有高血壓病史突然或逐漸起病 出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀通常癥狀較輕 體征單一 預(yù)后較好 一般無頭痛 顱高壓和意識障礙表現(xiàn) 許多患者因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 三 腔隙性梗死 2 常見的腔隙綜合征Fisher根據(jù)臨床和病理學(xué)資料 將本病歸納為21種臨床綜合征 臨床常見有以下5種 1 純運(yùn)動性輕偏癱 2 純感覺性卒中 3 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 4 構(gòu)音障礙 手笨拙綜合征 5 感覺運(yùn)動性卒中 三 腔隙性梗死 腔隙狀態(tài) lacunarstate 是本病反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死 累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束 出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征和尿便失禁等 三 腔隙性梗死 CT 可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū) 皮質(zhì)下白質(zhì)單個或多個圓形 卵圓形或長方形低密度病灶 邊界清晰 無占位效應(yīng) 增強(qiáng)可出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化 發(fā)病后最好盡快進(jìn)行CT檢查以除外小量腦出血 三 腔隙性梗死 MRI 可更好顯示腔隙性腦梗死病灶 呈T1低信號 T2高信號 較CT可清晰的顯示腔隙性病灶CSF和腦電圖 常無陽性發(fā)現(xiàn) 三 腔隙性梗死 三 腔隙性梗死 三 腔隙性梗死 1 診斷目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下標(biāo)準(zhǔn)可供參考 中老年發(fā)病 有長期高血壓 糖尿病等危險(xiǎn)因素病史 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的腦部腔隙病灶 三 腔隙性梗死 2 鑒別診斷需與小量腦出血 感染 囊蟲病 moyamoya病 腦膿腫 顱外段頸動脈閉塞 腦橋出血 脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等鑒別 三 腔隙性梗死 與腦血栓形成治療類似控制腦血管病危險(xiǎn)因素 尤其要強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓可以應(yīng)用抗血小板聚集劑如阿司匹林 也可用鈣離子拮抗劑如尼莫地平等治療 目前沒有證據(jù)表明抗凝治療有效 三 腔隙性梗死 本病預(yù)后良好 死亡率和致殘率較低 但復(fù)發(fā)率較高 三 腔隙性梗死 第三節(jié)腦出血 IntracerebralHemorrhage 圖8 7示各種病因的發(fā)病因素的百分比 第三節(jié)腦出血 腦血管特點(diǎn) 高血壓 腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性 纖維素樣壞死 甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤 血壓驟然升高 出血 豆紋動脈特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制 第三節(jié)腦出血 部位發(fā)病率占ICH的百分比 第三節(jié)腦出血 第三節(jié)腦出血 第三節(jié)腦出血 ICH患者多有血壓明顯升高 活動中起病 由于顱內(nèi)壓升高 常有頭痛 嘔吐 肢體癱瘓和不同程度的意識障礙 如嗜睡或昏迷等 大約10 ICH病例有抽搐發(fā)作 第三節(jié)腦出血 一般表現(xiàn) 圖8 8CT示左側(cè)殼核出血 殼核出血 第三節(jié)腦出血 局限定位體征 最常見 約占ICH病例的60 系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致 可分 1 局限型 血腫僅局限于殼核內(nèi) 2 擴(kuò)延型 較嚴(yán)重的偏癱 偏身感覺缺失持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語 第三節(jié)腦出血 局限定位體征 圖8 9CT示右側(cè)丘腦出血 丘腦出血 第三節(jié)腦出血 約占ICH病例的10 15 系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致 可分為 1 局限型 血腫僅局限于丘腦 2 擴(kuò)延型 上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞 眼球向下偏斜 凝視鼻尖 意識障礙多見且較重出血波及丘腦中間腹側(cè)核 運(yùn)