icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ppt課件.ppt

1 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 2 關(guān)于疼痛的概念 疼痛是人體的主觀感覺之一 疼痛包括兩個層面 主觀感受和客觀反應(yīng) 疼痛的主觀感受 建立在意識存在的基礎(chǔ)上 是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷 疼痛的客觀反應(yīng) 機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射 交感興奮 3 ICU鎮(zhèn)靜 使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié) 在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南 4 譫妄 Delirium 受到持續(xù)關(guān)注 概念 譫妄是一種急性而頑固的認知和意識功能障礙 表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力 被定義為急性腦功能障礙 在ICU危重患者中 譫妄發(fā)生率達到20 80 其中尤以接受機械通氣的病人常見 發(fā)生譫妄后 其6個月的死亡率增加 并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙 5 現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù) 醫(yī)學(xué) 神話 的水平 呼之即睡 喚之即醒 手術(shù)后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機械通氣適應(yīng)配合 6 心臟術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 心臟術(shù)后患者存在的問題 心臟功能儲備降低 部分患者合并高血壓 糖尿病等 常伴有呼吸 肝 腎功能減退 手術(shù)創(chuàng)傷大 介入操作多 體外循環(huán)又可導(dǎo)致血液稀釋 組織水腫 缺血 再灌注損傷等 術(shù)前精神壓力大 術(shù)后易發(fā)生焦慮躁動 循環(huán)狀況不穩(wěn)定 由于緊張焦慮 以及麻醉藥物 體外循環(huán)等因素影響 心臟術(shù)后患者可出現(xiàn)精神癥狀 譫妄發(fā)生率高 要求更高的血流動力學(xué)穩(wěn)定 結(jié)論 適當鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療 對減輕患者應(yīng)激反應(yīng) 降低機體氧耗 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定很重要 7 鎮(zhèn)痛藥物治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼哌替啶非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 對乙酰氨基酚 8 嗎啡 為強效鎮(zhèn)痛藥 適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛 如嚴重創(chuàng)傷 戰(zhàn)傷 燒傷 晚期癌癥等疼痛 心肌梗死而血壓尚正常者 應(yīng)用本品可使病人鎮(zhèn)靜 并減輕心臟負擔 應(yīng)用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時有所緩解 對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響 對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓 在肝 腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重 皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速 靜注時盡量選擇有機械通氣支持者 9 芬太尼類 芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng) 其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100 180倍 起效快 作用時間短 對循環(huán)的抑制較嗎啡輕 大劑量快速靜注可引起頸 胸 腹壁肌強直 胸順應(yīng)性降低影響通氣功能 瑞芬太尼是新的短效 受體激動劑 可用于短時鎮(zhèn)痛 清除率不依賴于肝腎功能 可用在肝腎功不全病人 對呼吸有抑制作用 但停藥后3 5min恢復(fù)自主呼吸 方法 瑞芬太尼2mg 0 9 NaCl40ml 負荷量6 9ml 維持量6 9ml h 建議僅用于有創(chuàng)機械通氣患者 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5 10倍 作用持續(xù)時間為芬太尼的2倍 在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少 但喚醒時間延長 方法 舒芬太尼50 g 0 9 NaCl50ml 負荷量2ml 維持量2 4ml h 10 哌替啶 杜冷丁 鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1 10 大劑量使用時 可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀 如欣快 譫妄 震顫 抽搐 腎功能障礙者發(fā)生率高 在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶 控制心臟術(shù)后與低溫相關(guān)的寒戰(zhàn)最好使用哌替啶 也可使用右美托咪定 11 曲馬多 屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1 10 治療劑量不抑制呼吸 大劑量則可使呼吸頻率減慢 但程度較嗎啡輕 可用于老年人 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療 肝 腎功能不全者急性疼痛時 僅單次或數(shù)次使用鹽酸曲馬多 無需調(diào)整劑量 嚴重肝 腎功能不全患者不推薦使用曲馬多 肝 腎功能受損的病人應(yīng)延長給藥間隔時間 方法 靜脈注射 50 100mg 緩慢注射或稀釋于輸液中滴注 肌肉注射 50 100mg 皮下注射 50 100mg 每日劑量 一般情況下每日本品總量400mg已足夠 但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時可使用更高的日劑量 12 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的目的 減輕應(yīng)激反應(yīng) 輔助治療病人的緊張焦慮及躁動 提高病人對機械通氣 各種ICU日常診療操作的耐受能力 使病人獲得良好睡眠等 13 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的特點 起效快 劑量 效應(yīng)可預(yù)測 半衰期短 無蓄積 對呼吸 循環(huán)抑制最小 代謝方式不依賴肝腎功能 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測 停藥后能迅速恢復(fù) 價格低廉 14 ICU常用鎮(zhèn)靜藥物 氨基丁酸 GABA 受體激動劑 ICU最常用的鎮(zhèn)靜劑丙泊酚苯二氮卓類 咪唑安定 midazolam 氯羥安定 lorazepam 及安定 diazepam 2受體激動劑 右美托咪定 15 丙泊酚 起效快 作用時間短 撤藥后迅速清醒 鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性 容易控制 可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 直接擴張支氣管平滑肌 減少腦血流 降低顱內(nèi)壓 ICP 降低腦氧代謝率 CMRO2 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩 對血壓的影響與劑量相關(guān) 尤見于心臟儲備功能差 低血容量的病人 臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式 長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪 提供熱卡1 1cal ml 長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 2 丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 禁用于16歲以下兒童鎮(zhèn)靜 老年人丙泊酚用量應(yīng)減少 負荷劑量1 3mg kg 維持劑量0 5 4mg kg hr 16 丙泊酚輸注綜合征 Propofolinfusionsyndrome PRIS 丙泊酚輸注綜合征 丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒 橫紋肌溶解和心衰 預(yù)防丙泊酚輸注綜合征 1 建議輸注速度不超過5mg kg h 1 如果在此劑量范圍內(nèi)不能達到需要的鎮(zhèn)靜水平 應(yīng)加用嗎啡類 苯二氮卓類或 2受體激動劑 2 早期預(yù)警信號包括 無法解釋的乳酸性酸中毒 高脂血癥和Brugada樣ECG改變 如出現(xiàn) 應(yīng)立即終止丙泊酚的輸注 右束支阻滯 右胸導(dǎo)聯(lián) V1 V3 ST呈下斜形或馬鞍形抬高 T波倒置 17 苯二氮卓類藥 咪唑安定 midazolam 咪達唑侖氯羥安定 lorazepam 勞拉西泮安定 diazepam 地西泮 18 安定 地西泮 抗焦慮和抗驚厥作用 作用與劑量相關(guān) 依給藥途徑而異 大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降 單次給藥起效快 蘇醒快 可用于急性躁動病人 反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 負荷量 0 02 0 1mg kg 19 咪唑安定 咪達唑侖 苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物 作用強度是安定的2 3倍 起效快 持續(xù)時間短 清醒相對較快 適用于治療急性躁動病人 注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制 血壓下降 低血容量病人尤著 長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長 在腎衰病人尤為明顯 丙泊酚可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 負荷量0 03 0 3mg kg 維持量0 04 0 2mg kg hr 長期靜脈注射咪達唑侖 突然撤藥可引起戒斷綜合癥 推薦逐漸減少劑量 20 氯羥安定 勞拉西泮 ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物 起效較慢 半衰期長 不適用于急性躁動 優(yōu)點 對血壓 心率和外周阻力無明顯影響 對呼吸無抑制作用 缺點 易于在體內(nèi)蓄積 蘇醒慢 其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死 代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 負荷量0 02 0 06mg kg 維持量0 01 0 1mg kg hr 21 中樞性的 2激動劑很強的鎮(zhèn)靜 抗焦慮作用 鎮(zhèn)痛作用 可減少阿片類藥物的用量 抗交感神經(jīng)作用 可導(dǎo)致心動過緩和 或低血壓 常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫妄 中樞性的 2激動劑可顯著降低譫妄的發(fā)生率 22 與廣泛分布于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織 2AR結(jié)合腦內(nèi) 2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍斑藍斑是大腦內(nèi)負責調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位右美托咪定作用于腦干藍斑核內(nèi)的 2AR 而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 催眠 引發(fā)并維持自然非動眼睡眠 生理作用 23 右美托咪定 是一種高選擇性 2腎上腺素能受體激動劑 目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物 半衰期較短 可單獨應(yīng)用 也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用 沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳 對呼吸無抑制 改善睡眠 右美托咪定引起自然非動眼睡眠 喚醒系統(tǒng)功能存在 降低譫妄發(fā)生率 24 TherewasnodifferencebetweendexmedetomidineandmidazolamintimeattargetedsedationlevelinmechanicallyventilatedICUpatients Atcomparablesedationlevels dexmedetomidine treatedpatientsspentlesstimeontheventilator experiencedlessdelirium anddevelopedlesstachycardiaandhypertension Themostnotableadverseeffectofdexmedetomidinewasbradycardia JAMA 2009 301 5 489 499 右美托咪定與咪達唑侖比較 25 右美托咪定在心外ICU的應(yīng)用特點 降低心肌氧耗 改善心肌缺血 穩(wěn)定血流動力學(xué)減少應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的發(fā)生率鎮(zhèn)靜同時可喚醒輔助鎮(zhèn)痛 減少鎮(zhèn)痛藥的用量 降低不良反應(yīng)的發(fā)生 26 多項研究表明右美托咪定通過抑制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮 有效防止心肌缺血 對冠脈狹窄犬模型研究表明右美托咪定可降低血漿去甲腎上腺素濃度 7l 心率 8 和心輸出量 30 升高平均動脈壓 23 減少心肌非缺血區(qū)血流 16 提高缺血區(qū) 非缺血區(qū)血流比率 減少心肌氧債 由1 47 mol kg 1 min 1降0 29 mol kg 1 min 1 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志 2007 27 542 544 1 降低心肌氧耗 27 2 減少應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的發(fā)生率 27 2020 3 25 一項全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例 24h機械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機 對照研究顯示 艾貝寧較咪達唑侖譫妄持續(xù)時間更短 有利于縮短拔管與脫機時間 28 研究表明 在術(shù)后相同的鎮(zhèn)靜深度下 咪達唑侖 異丙酚或右美托咪啶3種鎮(zhèn)靜方案中 右美托咪啶能顯著降低心臟外科術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率 結(jié)論 Thefindingsofthisopen label randomizedclinicalinvestigationsuggestthatpostoperativesedationwithdexmedetomidinewasassociatedwithsignificantlylowerratesofpostoperativedelir iumandlowercarecostsMaldonadoJR etal Psychosomatics 2009 50 206 217 DexmedetomidineandtheReductionofPostoperativeDeliriumafterCardiacSurgery右美托咪定減少心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率 29 艾貝寧是可喚醒的鎮(zhèn)靜模式 有利于患者配合評估檢查 而且評估無需停藥 方便 而且保持患者合作配合 3 鎮(zhèn)靜同時可喚醒 30 右美托咪定降低丙泊酚的需要量 需要丙泊酚的劑量 mg kg h TriltschAE eta1 CritCareMed 2002 30 1007 1014 右美托咪定能減少輸注過程中的疼痛 2020 3 25 30 4 輔助鎮(zhèn)痛 31 主要不良反應(yīng)的處理 低血壓減量或停用 加快輸液 使用升壓藥物 當同時給予其他血管擴張劑或負性頻率作用藥物時 應(yīng)謹慎給藥 心動過緩阿托品大多有效 然而 在一些有明顯心血管功能不良的患者中 可能需要更進一步的急救手段 32 FDA1999 適用于重癥監(jiān)護治療期間最初插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜 在拔管前無需停藥2008 非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜SFDA2009 用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜 33 2020 3 25 33 國內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法 ICU中常用的方法 以0 2 0 7 g kg 1 h 1的速度維持給藥機械通氣患者初始以維持劑量0 4 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 如果鎮(zhèn)靜不充分按每半小時增加0 2 g kg 1 h 1 最高維持劑量不建議超過1 0 g kg 1 h 1 如果評估依然鎮(zhèn)靜不足 建議聯(lián)合小劑量丙泊酚 34 患者術(shù)后全麻未醒 無躁動 0 2 g kg 1 h 1 患者已處于蘇醒前階段 略有躁動伴有心率 血壓上升 0 4 0 5 g kg 1 h 1 患者完全清醒并已拔除氣管插管 0 2 0 3 g kg 1 h 1 需大劑量鎮(zhèn)靜藥物 如丙泊酚 長程鎮(zhèn)靜的患者 聯(lián)合應(yīng)用艾貝寧減少其他鎮(zhèn)靜藥物用量 0 4 0 5 g kg 1 h 1 艾貝寧的用法用量 35 2支 2ml 200 g 右美 46ml生理鹽水 8 g ml右美稀釋液 維持量 0 4 0 5 g kg h 60Kg 0 5 g kg h 30 g h 30 g h 8 g ml 3 75ml h 國內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法 2支 36 注意事項 禁忌 對本品及其成份過敏者禁用 注意事項 治療可能包括減少或停止本品輸注 增加靜脈液體的流速 抬高下肢 以及使用升高血壓的藥物 靜脈給予抗膽堿能藥物 例如 格隆溴銨 阿托品 嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯沒有安裝起搏器的患