功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血 Dysfunctional uterine bleeding ，DUB,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院熊正愛(ài),2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,1,功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱功血，屬于女性生殖內(nèi)分泌異常疾病。婦科常見(jiàn)病。,2017/11/27,2,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,定義病因及分類臨床表現(xiàn)診斷治療,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,3,功能失調(diào)性子宮出血dysfunctional uterine bleeding ，DUB,定義：凡月經(jīng)不正常，經(jīng)檢查內(nèi)外生殖器無(wú)器質(zhì)性病變及全身性疾病，由生殖內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)失調(diào)所引起的異常子宮出血，簡(jiǎn)稱功血。 月經(jīng)異常 無(wú)器質(zhì)性疾病 下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常,特征,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,4,正常月經(jīng)的形成,正常月經(jīng)是基于排卵后黃體生命的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,5,下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),垂體,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,？,子宮,卵巢,正常月經(jīng) 參數(shù)：周期：2435天經(jīng)期：27天經(jīng)量：20-60 ml凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血。,2017/11/27,7,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,2017/11/27,8,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,異常子宮出血,器質(zhì)性病變,生殖內(nèi)分泌軸功能異常,病因,環(huán)境氣候,營(yíng)養(yǎng)不良,緊張恐懼,代謝障礙,功 血,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,9,機(jī)體內(nèi)外因素 大腦皮層 丘腦下部 垂體 卵巢軸 卵巢功能失調(diào) 子宮內(nèi)膜 功能性子宮出血（功血） 無(wú)排卵性功血 排卵性功血,分 類,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,10,功血,無(wú)排卵性功血 85%排卵性功血 15%,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,11,無(wú)排卵性功血,特點(diǎn)：占功血的85%多見(jiàn)于青春期 圍絕經(jīng)期，也可發(fā)生于生育年齡無(wú)排卵發(fā)生出血原因：?jiǎn)我淮萍に氐淖饔?，發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,12,13,青春期功血,H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,14,絕經(jīng)過(guò)渡期功血,卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 而不能排卵。生育年齡因應(yīng)激等干擾 排卵,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,低水平雌激素維持在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無(wú)排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,15,無(wú)排卵性功血,子宮內(nèi)膜病理改變 1 、子宮內(nèi)膜增生癥 (1)單純型增生 （simple hyperplasia) (2)復(fù)雜型增生 （complex hyperplasia) (3)不典型增生 （atypical hyperplasia) 2、增生期子宮內(nèi)膜（proliferative phase of endometrium) 3 、萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,16,17,子宮內(nèi)膜單純型增生,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,18,子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,19,子宮內(nèi)膜不典型增生,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,20,萎縮型子宮內(nèi)膜,腺體 少而小, 腺管狹而直,腺上皮單層立方形或低柱狀, 間質(zhì)少而致密,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,臨床表現(xiàn),1. 失去正常月經(jīng)的周期性和自限性 幾種類型（1）月經(jīng)過(guò)多 menorrhagia (2) 經(jīng)期延長(zhǎng) (3) 子宮不規(guī)則出血 (4) 短暫閉經(jīng)后大量出血2. 偶有貧血3.婦檢：子宮大小正常 無(wú)器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn),2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,21,22,診斷,病史：患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史異常子宮出血的類型全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,23,2體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,24,3輔助檢查,（1）血RT（2）凝血功能（3）妊娠試驗(yàn)或血 HCG檢測(cè),（4）盆腔B型超聲檢查（5）診斷性刮宮（6）宮腔鏡檢查,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,卵巢功能檢測(cè)（了解有無(wú)排卵）（1）基礎(chǔ)體溫呈單相型（2）激素測(cè)定 血孕酮值 血睪酮、催乳激素（3）宮頸粘液結(jié)晶,2017/11/27,25,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,26,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,27,鑒別診斷,異常妊娠 生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,28,功血的治療原則,年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期,圍絕經(jīng)期婦女 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. (1) 減少出血 (2) 預(yù)防癌變,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,29,止血,功血的一線治療是藥物治療性激素復(fù)方短效口服避孕藥（雌孕激素聯(lián)合）雌激素孕激素,功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,30,止血復(fù)方短效口服避孕藥,同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng),功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,31,止血單純雌激素,止血快適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血色素80g/L的青春期患者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每48小時(shí)肌肉注射一次血止后逐漸減量至血紅蛋白允許時(shí)加孕激素撤退,功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,32,止血孕激素,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法或“子宮內(nèi)膜脫落法”方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮,功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,33,性激素止血原則及注意事項(xiàng)：根據(jù)體內(nèi)雌激素水平選擇激素；效果判斷：逐漸減量原則：每3天減量一次，每次減量不超過(guò)原用量的1/3.,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,34,刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值。對(duì)絕經(jīng)期女性首選。輔助治療一般止血藥（妥塞敏）、維生素K丙酸睪丸酮 矯正凝血功能 矯正貧血 預(yù)防感染,2017/11/27,35,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,調(diào)整月經(jīng)周期,口服避孕藥孕激素 雌、孕激素序貫法 促排卵：,功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,36,調(diào)整周期,功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組,口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者延至6個(gè)周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用1014天，36個(gè)周期雌、孕激素序貫法 如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,37,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè)),由芬蘭人口委員會(huì)與芬蘭利拉斯公司研發(fā)； 自1983年開(kāi)始研究；于2001 年獲得美國(guó)FDA年批準(zhǔn)。在聚乙烯臂（含鋇）的聚甲基硅氧烷左炔諾孕酮基質(zhì)中含有52 mg 左炔諾孕酮；每天釋放20 ug左炔諾孕酮，持續(xù)5年。,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,38,曼月樂(lè)適用婦科情況（治療作用）,月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血 能減少經(jīng)量 80-90%,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,39,手術(shù)治療,對(duì)于藥物治療效果不佳或不宜用藥，無(wú)生育要求者，考慮手術(shù)治療。方法： （1）子宮內(nèi)膜切除術(shù) （2）子宮切除術(shù),2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,40,排卵性月經(jīng)失調(diào),特點(diǎn)： 較少見(jiàn)，占15%； 多見(jiàn)于育齡婦女。 患者有排卵；臨床上有規(guī)律的月經(jīng)周期。 表現(xiàn)為二種情況： 月經(jīng)過(guò)多 月經(jīng)周期間出血,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,41,（1）月經(jīng)過(guò)多 月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)期正常、經(jīng)量80 ml; 子宮內(nèi)膜纖溶酶或前列腺素異常 治療：止血藥 曼月樂(lè) 孕激素、避孕藥,2017/11/27,42,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,（2）月經(jīng)周期間出血 黃體功能異常 圍排卵期出血,2017/11/27,43,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黃體期14 天,1）黃體期11天；黃體功能不足2）黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,排卵性月經(jīng)失調(diào),2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,45,圍排卵期出血：在兩次月經(jīng)中間即排卵期陰道出血。排卵前后激素水平波動(dòng)所致。臨床特點(diǎn)：出血時(shí)間7天，量少。治療：口服短效避孕藥,2017/11/27,46,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,診斷流程,生殖道、陰道和宮頸出血？,其他對(duì)癥診療,出血模式確認(rèn),異常子宮出血,月經(jīng)有無(wú)規(guī)律,無(wú)排卵型功血,有排卵型功血,除外器質(zhì)性疾病,月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查,其他對(duì)癥治療,是,是,否,否,無(wú),有且BBT雙相,2017/11/27,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,47,病例 一,16歲女性， 主訴：月經(jīng)持續(xù)10天未凈，感頭暈乏力。 初潮14歲；月經(jīng)紊亂1年，周期1-3月，經(jīng)期7-10天，有時(shí) 量多。 體檢：貧血貌；第二性征發(fā)育正常；肛查：外陰發(fā)育正常，血較多。子宮正常大小。 血圖 Hb 79g/l：血小板