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臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn),第一章 血液學(xué)概述和發(fā)展史,血液學(xué) (hematology) 主要研究對(duì)象是血液和造血組織。它的內(nèi)容包括:血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、生理學(xué)、血液生化學(xué)、血液免疫學(xué)、遺傳血液學(xué)、血液流變學(xué)、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)、血細(xì)胞生物學(xué)、血液分子生物學(xué)。臨床血液學(xué)(clinical hematology) 是以疾病為研究對(duì)象、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科。研究重點(diǎn):血細(xì)胞(各型白血?。?、造血組織(再生障礙性貧血)、出血傾向(血友病、DIC等)、血栓栓塞。血液學(xué)發(fā)展史:最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)希波克拉底 系統(tǒng)研究始于顯微鏡問世(十七世紀(jì)1673) 二十世紀(jì)初迅速發(fā)展,血細(xì)胞的認(rèn)識(shí),血細(xì)胞數(shù)量的檢測(cè),1953年第一臺(tái)血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀紅細(xì)胞的認(rèn)識(shí),1901,血型白細(xì)胞的認(rèn)識(shí),粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞,血栓與止血的認(rèn)識(shí),止血修補(bǔ)血管壁,聚集、粘附功能血友病,瀑布學(xué)說(shuō),骨髓干細(xì)胞和造血調(diào)控的認(rèn)識(shí),造血干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)造血調(diào)控的認(rèn)識(shí),第二章 血液學(xué)與臨床的關(guān)系,血液學(xué)與疾病的關(guān)系血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,血液學(xué)與疾病的關(guān)系,非血液系統(tǒng)疾病的血液學(xué)改變:白細(xì)胞增高可見于各種感染;某些藥物治療后可見粒細(xì)胞減少;其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血;慢性缺氧性疾病導(dǎo)致的紅細(xì)胞增高;各科急癥導(dǎo)致的DIC等。血液病的非血液系統(tǒng)表現(xiàn):巨幼細(xì)胞性貧血的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);骨髓瘤的腎功衰竭表現(xiàn);淋巴瘤的皮膚表現(xiàn),血友病等。血液制品的臨床應(yīng)用:根據(jù)臨床需要,選擇有針對(duì)性的血液成分輸注 成分輸血:節(jié)約血液、減少輸血的副作用 紅細(xì)胞懸液、血小板懸液、血漿、丙種球蛋白、血漿因子、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原復(fù)合物,血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系,血液學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)檢驗(yàn)醫(yī)師的責(zé)任,血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,循證醫(yī)學(xué)血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第一節(jié) 造血器官 造血細(xì)胞起源于中胚層間葉細(xì)胞 造血器官是指生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官, 包括 胚胎期造血器官 出生后造血器官胚胎期造血器官: 中胚葉造血期 (人胚29周):血島形成,HSC形成胎肝造血期 (胚胎6周7月):先以紅細(xì)胞為主,以后產(chǎn)生粒細(xì)胞, 與此同時(shí)脾、胸腺、淋巴結(jié)也參與造血。 骨髓造血期 (胚胎3月):,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,出生后造血器官: 骨髓造血、淋巴器官造血骨髓造血 紅骨髓:具有活躍造血功能的骨髓 ,扁平骨、短骨、長(zhǎng)管骨的近心端 黃骨髓:是指脂肪化的骨髓,占骨髓總量的50%,具有潛在造血能。淋巴器官造血 胸腺:產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和分泌胸腺素 脾:制造淋巴細(xì)胞,具有造血、儲(chǔ)血、濾血和免疫反應(yīng)功能 淋巴結(jié):負(fù)責(zé)淋巴細(xì)胞的二次增殖,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第二節(jié) 造血微環(huán)境造血微環(huán)境(hematopoietic microenvironment,HIM) 由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。是造血干細(xì)胞賴以生存的場(chǎng)所。包括微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、基質(zhì)及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。HSC定居在適宜的造血微環(huán)境后,在各種成分的誘導(dǎo)下,啟動(dòng)造血增殖、分化、成熟等過(guò)程。骨髓基質(zhì)細(xì)胞主要有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子:GM-CSF、SCF、LIF、TGF-,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第三節(jié) 造血干(祖)細(xì)胞 干細(xì)胞的分類:全能干細(xì)胞,多能干細(xì)胞,專能干細(xì)胞 HSC ( hematopietic stem cell ) 的特性:HSC是由胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來(lái),在骨髓造血微環(huán)境及造血因子的誘導(dǎo)下,分化發(fā)育成各系造血祖細(xì)胞、原始及幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞,釋放入血。 HSC的特性:具有高度自我更新能力和多向分化能力;多數(shù)細(xì)胞處于G0期或靜止期;多數(shù)表達(dá)CD34和Thy-1;低表達(dá)或不表達(dá)CD38和HLA-DR;缺乏系特異系列抗原表面標(biāo)志。 HSC只進(jìn)行不對(duì)稱有絲分裂,兩個(gè)子細(xì)胞中,一個(gè)分化為早期造血祖細(xì)胞,另一個(gè)保持造血干細(xì)胞特性不變。,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第三節(jié) 造血干(祖)細(xì)胞 HPC ( hematopietic progenitor cell ) 的特性:是由HSC分化來(lái)的,部分或全部失去了自我更新能力的過(guò)渡性、增殖性細(xì)胞群,也稱造血定向干細(xì)胞。HPC可分為:淋巴系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞、粒-單系祖細(xì)胞、巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞、嗜酸性粒系系祖細(xì)胞、嗜堿性粒系系祖細(xì)胞HPC與HSC不同,HPC低表達(dá)CD34、可能表達(dá)CD38和一些系特異性抗原HPC進(jìn)行對(duì)稱性有絲分裂,其自我更新和自我維持的能力下降,細(xì)胞邊增殖邊分化。HSC在體內(nèi)能夠長(zhǎng)期重建造血;HPC只能短期重建造血。HSC、HPC在維持一生的造血中起著非常重要的作用,任何原因引起造血干、祖細(xì)胞發(fā)生異常增生或抑制,均可導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生。,第三章 造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第四節(jié) 血細(xì)胞的發(fā)育和成熟血細(xì)胞的增殖:細(xì)胞通過(guò)數(shù)代的有絲分裂進(jìn)行復(fù)制和DNA的合成,增加各系細(xì)胞的數(shù)量。一個(gè)原始紅細(xì)胞可以最終產(chǎn)生1632個(gè)成熟紅細(xì)胞。血細(xì)胞的分化:是指發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞失去某些潛能同時(shí)有獲得新的功能的過(guò)程。血細(xì)胞的成熟:包含在整個(gè)細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程中,每一次有絲分裂和分化都伴有細(xì)胞的成熟。血細(xì)胞的釋放:終末細(xì)胞通過(guò)骨髓屏障進(jìn)入血循環(huán)的過(guò)程。血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)演變規(guī)律:細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核大小、形狀、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、顏色、核膜、核仁、胞質(zhì)的量、顏色、胞質(zhì)顆粒,造血的調(diào)控,造血的基因調(diào)控,原癌基因,抑癌基因,信號(hào)轉(zhuǎn)倒的調(diào)控造血的體液調(diào)控,正向調(diào)控因子,負(fù)向調(diào)控因子,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn)正常血細(xì)胞形態(tài)(略)血象檢驗(yàn):計(jì)數(shù)、分類一定數(shù)量的有核細(xì)胞,同時(shí)注意觀察各種細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常及有無(wú)異常細(xì)胞觀察的內(nèi)容: 粒細(xì)胞系統(tǒng):數(shù)量和形態(tài),注意有無(wú)幼稚細(xì)胞、棒狀小體、毒性改變、分葉過(guò)多、過(guò)少、雙核、巨幼樣變等 紅細(xì)胞系統(tǒng):細(xì)胞大小、形態(tài)、色澤、淡染區(qū)、有無(wú)幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、環(huán)形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、豪-周小體、卡波氏環(huán)等。 淋巴細(xì)胞系統(tǒng):數(shù)量和形態(tài),有無(wú)幼稚及異形淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞系統(tǒng):正常血片中無(wú) 血小板系統(tǒng):數(shù)量、大小、形態(tài) 其他:有無(wú)異常細(xì)胞及寄生蟲,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn) 骨髓象檢驗(yàn)臨床應(yīng)用 : 適應(yīng)證:外周血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)異常及出現(xiàn)異常細(xì)胞 不名原因的發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大 不名原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜、肝腎功能異常等 血液病療效觀察 協(xié)助其他檢查(免疫分型、細(xì)胞培養(yǎng)、染色體分析、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)等) 禁忌證:血友病 骨髓穿刺:部位的選擇及操作方法,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查: 低倍鏡觀察 油鏡觀察 低倍鏡觀察 1 涂片染色情況 2 骨髓增生程度:五級(jí)分類法 3 巨核細(xì)胞計(jì)數(shù):全片735個(gè),轉(zhuǎn)油鏡進(jìn)行分類 4 全片觀察:有無(wú)異常細(xì)胞,如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞等,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓增生程度:五級(jí)分類法 根據(jù)有核細(xì)胞的多少來(lái)判斷 有核細(xì)胞:成熟紅細(xì)胞 增生極度活躍: 1:1 增生明顯活躍: 1:10 增生活躍: 1:20 增生減低: 1:50 增生極度減低: 1:200,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié) 血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查: 低倍鏡觀察 油鏡觀察油鏡觀察有核細(xì)胞計(jì)數(shù)分類:2001000個(gè)有核細(xì)胞,并逐一分類觀察內(nèi)容:各系細(xì)胞的數(shù)量、比例、形態(tài);有無(wú)異常細(xì)胞及寄生蟲。結(jié)果計(jì)算:計(jì)算各系細(xì)胞的百分比及各期細(xì)胞的百分比(白血病是需計(jì)算非紅系細(xì)胞百分比) 計(jì)算粒紅比值 計(jì)算各期巨核細(xì)胞的個(gè)數(shù),第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,骨髓象檢查的注意事項(xiàng):觀察要全面注意涂片染色的影響有些細(xì)胞兼具上下兩個(gè)階段的特征時(shí),一般歸入下一階段細(xì)胞介于兩系之間難以判斷時(shí),采用大數(shù)歸類法急性白血病時(shí),要結(jié)合化學(xué)染色判斷細(xì)胞歸屬難于識(shí)別的細(xì)胞可歸入 “分類不明”細(xì)胞注意標(biāo)本凝固的影響做骨髓檢查時(shí),應(yīng)同時(shí)做血象細(xì)胞學(xué)檢查,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,大致正常骨髓象增生程度:增生活躍粒紅比值:24:1粒細(xì)胞系統(tǒng):約50%,原始2%,早幼5%,各階段形態(tài)比例正常。紅細(xì)胞系統(tǒng):約2025%,原始1%,早幼5%,各階段形態(tài)比例正常。淋巴細(xì)胞系統(tǒng):約2025%,以成熟淋巴細(xì)胞為主單核細(xì)胞系統(tǒng):4%,以成熟單核細(xì)胞為主漿細(xì)胞系統(tǒng):2%,均為成熟漿細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng):全片735個(gè),原巨偶見,幼巨5%,顆粒巨、產(chǎn)板巨各占50%其他非造血細(xì)胞偶見成熟細(xì)胞形態(tài)正常,第四章 造血檢驗(yàn)的基本方法,第二節(jié)細(xì)胞化學(xué)染色 以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ),結(jié)合化學(xué)反應(yīng)原理對(duì)血細(xì)胞內(nèi)的各種化學(xué)物質(zhì)(酶類、脂類、糖類、鐵、蛋白質(zhì)、核酸)作定性、定位、半定量分析的方法。常用于急性白血病鑒別的有:過(guò)氧化物酶染色(POX)過(guò)碘酸-雪夫染色(糖原染色PAS)醋酸AS-D萘酚酯酶染色及氟化鈉抑制試驗(yàn)(NSE)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色(NAP):積分值的計(jì)算方法臨床應(yīng)用:類白血病反應(yīng)與慢粒鑒別 細(xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別 再生障礙性貧血與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的鑒別鐵染色:細(xì)胞內(nèi)鐵 細(xì)胞外鐵 用于缺鐵性貧血與鐵粒幼細(xì)胞性貧血的鑒別,一、過(guò)氧化物酶染色,原理 血細(xì)胞中的過(guò)氧化物酶(peroxidase POX)能分解試劑中的底物H2O2,釋出新生態(tài)氧,使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺藍(lán),后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色顆粒,沉著于胞漿中。結(jié)果 陰性:胞質(zhì)中無(wú)藍(lán)黑色顆粒 弱陽(yáng)性:胞質(zhì)中見藍(lán)黑色細(xì)小顆粒、分布稀疏 強(qiáng)陽(yáng)性:胞質(zhì)中見藍(lán)黑色粗大顆粒、分布密集臨床意義 急粒:強(qiáng)陽(yáng)性 急單:弱陽(yáng)性或陰性 急淋:陰性 用于白血病的鑒別,二、醋酸萘酚酯酶又稱非特異性酯酶染色,原理 血細(xì)胞內(nèi)的醋酸萘酚酯酶又稱非特異性酯酶(non specific esterase NSE),能將基質(zhì)液中的-醋酸萘酚水解,產(chǎn)生-萘酚,萘酚與重氮染料偶聯(lián),形成不溶性的有色沉淀,定位于胞質(zhì)中。結(jié)果 陰性:胞質(zhì)中無(wú)灰黑色顆粒 弱陽(yáng)性:胞質(zhì)中見灰黑色細(xì)小顆粒、分布稀疏 強(qiáng)陽(yáng)性:胞質(zhì)中見灰黑色粗大顆粒、分布密集臨床意義 用于白血病的鑒別 急單:陽(yáng)性 急粒:弱陽(yáng)性或陰性 急淋:陰性 氟化鈉抑制試驗(yàn): 急單白血病可被氟化鈉抑制 急粒不被氟化鈉抑制,三、碘酸-Schiff反應(yīng)(糖原染色),原理 又稱過(guò)碘酸-Schiff反應(yīng) (periodic acid-Schiffs reaction,PAS)過(guò)碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化,生成醛基。醛基與Schiff液中的無(wú)色品紅結(jié)合,形成紫紅色沉淀物,定位于胞漿中。結(jié)果 陽(yáng)性:胞漿中出現(xiàn)紅色物質(zhì),可呈顆粒狀、小塊狀或彌漫均勻紅色。臨床意義,三、碘酸-Schiff反應(yīng)(糖原染色),臨床意義鑒別良惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病 ALL、CLL、NHL時(shí)PAS積分增高 病毒感染時(shí)積分正常鑒別紅細(xì)胞增生的性質(zhì) 紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞PAS強(qiáng)陽(yáng)性,積分增加 增生性貧血(溶貧、巨幼貧)時(shí)積分正常三種白血病的鑒別 急粒:PAS(-) 急單:PAS(+,彌漫均勻紅色) 急淋:PAS(+,粗顆粒或塊狀)確定不典型巨核細(xì)胞,急性白血病常用組化染色的鑒別,急淋 急粒 急單 紅白血病POX - +3+ 不定PAS +顆粒狀 - +彌漫均勻NSE - + +NaF抑制 不被抑制 能被抑制,四、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色,原理 血細(xì)胞中的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的-磷酸萘酚鈉水解,產(chǎn)生的萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀,定位于胞質(zhì)內(nèi)。 結(jié)果 反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí) -、1+、2+、3+、4+ 積分法: 1040%,4080分臨床意義慢粒與類白血病反應(yīng)鑒別細(xì)菌性感染與病毒心性感染鑒別再生障礙性貧血與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿鑒別,五、鐵染色,原理 普魯士藍(lán)反應(yīng)結(jié)果 細(xì)胞外鐵 :1+2+ 細(xì)胞內(nèi)鐵:鐵粒幼紅細(xì)胞2040%臨床意義 缺鐵性貧血時(shí),細(xì)胞外鐵 (-),鐵粒幼紅細(xì)胞15%,第六章 紅細(xì)胞檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第一節(jié) 紅細(xì)胞膜一、紅細(xì)胞膜的功能維持紅細(xì)胞的正常形態(tài)和變形性物質(zhì)的交換:O2、CO2、離子、水、葡萄糖紅細(xì)胞膜的抗原性:血型抗原紅細(xì)胞的免疫功能:清除IC、免疫調(diào)控、調(diào)節(jié)補(bǔ)體活性紅細(xì)胞膜上的受體:激素類、遞質(zhì)類等二、影響紅細(xì)胞膜穩(wěn)定的因素: 遺傳性缺陷、免疫因素、化學(xué)因素、生物因素、酶的異常,第六章 紅細(xì)胞檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第二節(jié) 血紅蛋白 血紅蛋白的組成: 珠蛋白肽鏈(、)+血紅素 血紅蛋白的功能:運(yùn)輸O2、CO2 影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素:珠蛋白基因缺失或缺陷、酶的缺陷、化學(xué)因素 生理性血紅蛋白:2條鏈和2條非鏈組成 HbA(22):9698% HbA2(22):1.03.1% HbF (22):100 32 3235 巨幼細(xì)胞性貧血正細(xì)胞正色素性貧血 80100 2632 3235 再生障礙性貧血 溶血性貧血 急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性貧血 80 15% 鐵代謝的其他檢驗(yàn),第四節(jié) 巨幼細(xì)胞性貧血,概述 巨幼細(xì)胞性貧血( megaloblastic anemia,MgA)是由于維生素B12和(或)葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙,使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。,巨幼細(xì)胞性貧血,紅細(xì)胞核苷酸代謝(p104)一、葉酸和維生素DNA合成中的作用 脫氧尿苷酸脫氧胸苷酸脫氧胸腺三磷酸DNA 四氫葉酸葉酸 維生素 5-甲基四氫葉酸,巨幼細(xì)胞性貧血,二、葉酸的代謝葉酸存在于新鮮蔬菜、水果中,不耐熱,過(guò)度烹煮可被破壞。人體不能合成葉酸,必須食物供給。葉酸的作用:參與DNA合
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