淺談新生兒黃疸丁建

淺談新生兒黃疸,講者：丁建,案例：,2016年12月31日出生，預(yù)產(chǎn)期2017年1月20日，產(chǎn)后4天后出院。出院時(shí)黃疸205mol/L（正常值：足月寶寶不超過(guò)204mol/L(12mg/dl),早產(chǎn)寶寶不超過(guò)255mol/L(15.9mg/dl)）產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)勉強(qiáng)可以出院，配了茵梔黃口服溶液（ Sig:每次1/3支，tid，口服），建議一周后復(fù)查。,出院后復(fù)查,恐懼來(lái)源于未知,定義,醫(yī)學(xué)上把未滿(mǎn)月（出生28天內(nèi)）新生兒的黃疸，稱(chēng)之為新生兒黃疸（neonatal jaundice），指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中非常常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。,病因,（一）生理性黃疸（二）病理性黃疸,臨床表現(xiàn),檢查,1.膽紅素檢測(cè)2.其他輔助檢查（不再贅述）,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷。重點(diǎn)在于識(shí)別新生兒病理性黃疸，尋找致病原因，并早期識(shí)別發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)。,并發(fā)癥,新生兒黃疸的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽紅素腦病。當(dāng)血清膽紅素重度升高或同時(shí)存在高危因素時(shí)，可使未結(jié)合膽紅素透過(guò)血腦屏障入腦，導(dǎo)致膽紅素腦病。多見(jiàn)于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后l2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。溶血性黃疸出現(xiàn)較早，多發(fā)生于出生后35天。早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見(jiàn)于出生后610天。當(dāng)存在早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧，嚴(yán)重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg等高危因素時(shí)，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后1248小時(shí)出現(xiàn)癥狀。,治療,1.光照療法（日光、藍(lán)光）2.藥物治療（茵梔黃口服液，培菲康散，思密達(dá)，思連康，潘南金，苯巴比妥 等等）3.換血療法4.支持治療,參考資料,指單純因膽紅素代謝特點(diǎn)引起的暫時(shí)性黃疸，在出生后23天出現(xiàn)，46天達(dá)到高峰，710天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，除有輕微食欲不振外，無(wú)其他臨床癥狀。與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān)，包括膽紅素生成相對(duì)較多；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足；血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差；膽紅素排泄能力缺陷；腸肝循環(huán)增加。因此60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在出生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。,出生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過(guò)5mg/dl或每小時(shí)0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或出生后一周至數(shù)周內(nèi)才開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。,是新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo)?？刹扇§o脈血或微量血方法測(cè)定血清膽紅素濃度（TSB）。經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀，為無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，操作便捷，經(jīng)皮膽紅素值（TcB）與微量血膽紅素值相關(guān)性良好，由于此法受測(cè)定部位皮膚厚薄與膚色的影響，可能會(huì)誤導(dǎo)黃疸情況，可作為篩查用，一旦達(dá)到一定的界限值，需檢測(cè)血清血膽紅素。,（1）紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞 在新生兒黃疸時(shí)必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。（2）血型 包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)），特別是可疑新生兒溶血病時(shí)，非常重要。必要時(shí)進(jìn)一步作血清特異型抗體檢查以助確診。（3）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn) 懷疑黃疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本試驗(yàn)。若脆性增高，考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低，可見(jiàn)于地中海貧血等血紅蛋白病。（4）高鐵血紅蛋白還原率 正常75%，G-6PD（6-磷酸葡萄糖脫氫酶）缺陷者此值減低，須進(jìn)一步查G-6PD活性測(cè)定，以明確診斷。（5）血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查 疑為感染所致黃疸，應(yīng)做血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低，有中毒顆粒及核左移。（6）肝功能檢查 測(cè)血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時(shí)均可升高。（7）超聲 腹部B超為無(wú)損傷性診斷技術(shù)，特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖，膽囊缺如等都可顯示病變情況。（8）聽(tīng)、視功能電生理檢查 包括腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）可用于評(píng)價(jià)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)通道功能狀態(tài)，早期預(yù)測(cè)膽紅素毒性所致腦損傷，有助于暫時(shí)性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷。,日光,避免患兒眼部直射太陽(yáng)，以免影響其視力發(fā)育，同時(shí)注意為患兒翻身，盡可能保障患兒的四肢、胸 部、背部均勻照射。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒身體的清潔，避免 由于黃疸造成患兒皮膚干燥、脫屑、瘙癢。同時(shí)，治療期間應(yīng)加強(qiáng)喂養(yǎng)，促使患兒排便，從而盡快將體內(nèi)的膽紅素排出。,將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，會(huì)陰、肛門(mén)部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)248小時(shí)（一般不超過(guò)4天），可采用連續(xù)或間歇照射的方法，至膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。,腸道益生菌、茵梔黃口服液聯(lián)合門(mén)冬氨酸鉀鎂、雙歧桿菌四聯(lián)活菌聯(lián)合腸道益生菌、茵梔黃口服液、蒙脫石散聯(lián)合茵梔黃口服液、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、苯巴比妥配合藍(lán)光,換血能有效地降低膽紅素