鄉(xiāng)間大講糖基層醫(yī)生

第三部分 低血糖、糖尿病并發(fā)癥,低 血 糖,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),可引起低血糖的藥物,胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖,低血糖的臨床表現(xiàn),老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷,低血糖分類,低血糖可能誘因和預(yù)防對策,胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少定時定量進(jìn)餐如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運(yùn)動量增加運(yùn)動前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒,低血糖可能誘因和預(yù)防對策,嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品,低血糖治療流程,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激,治療方案（1）,對單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補(bǔ)液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1 U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.10 U/kg/h,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時，在胰島素及補(bǔ)液治療同時必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥時應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2）,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預(yù)防保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識,治療方案（3）,高血糖高滲綜合征,以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者,糖尿病乳酸性酸中毒,體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高,糖尿病的慢性并發(fā)癥,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,糖尿病的慢性并發(fā)癥,糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病,糖尿病腎病,是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展,糖尿病腎病的篩查,糖尿病腎病的診斷,在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病,鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期,a 腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。,糖尿病腎病的治療,改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kgd）腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6 0.8 g/（kgd），以優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素,糖尿病腎病的治療,控制血壓目標(biāo)：140/80 mmHg以下降壓藥首選ACEI 或ARB 糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI 或ARB 不推薦血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應(yīng)用ACEI 或ARB 透析治療和移植,視網(wǎng)膜病變,成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病,篩查,頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 2 年一次輕度病變：每年1 次重度病變：每3 6 個月1 次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標(biāo)眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底,糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）,NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferative diabetic retinopathy,正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn),黃斑,輕度非增殖期,中度非增殖期,重度非增殖期,增殖期,糖尿病黃斑水腫分級（2002年）,糖尿病眼底病變的治療,突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風(fēng)險抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見,糖尿病神經(jīng)病變分型,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層,糖尿病性自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療,治療,對因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對癥治療,抗驚厥藥,抗憂郁藥,阿片類藥,辣椒素,對因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對癥治療,下肢血管病變,主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差,LEAD篩查,50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上,下肢動脈病變篩查流程,糖尿病性LEAD 的診斷,如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD 運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD 如果患者靜息ABI 0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血,LEAD的 Fontaine分期,LEAD的治療,LEAD三級預(yù)防流程圖,10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險,LEAD防治流程圖,DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像,糖尿病足病,發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周圍動脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素及早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢,糖尿病足病,10g尼龍絲檢查,使用尼龍絲檢查時，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個部位需進(jìn)行該項檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測試點(diǎn)的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動，如果出現(xiàn)上述情況，可在測試點(diǎn)上重復(fù)測試。 當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測試點(diǎn)的結(jié)果。 保護(hù)性感覺缺失 ： 兩腳的任何一點(diǎn)無感覺。,10g尼龍絲檢查,128Hz音叉檢查震動覺,應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查?；颊卟荒芸吹綑z查者是否應(yīng)用單絲或在哪個部位應(yīng)用音叉。音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此