病毒性肝炎的診療和護理

病毒性肝炎的診療和護理,消 化 內(nèi) 科 程 麗,學習目標,1.定義及分類2.臨床特點3.診斷4.臨床處理和治療5.病毒性肝炎的護理,定義及分類,定義：病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的肝臟炎癥。目前病原已明確的為甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎和戊型肝炎五種。,臨床特點,如懷疑病毒性肝炎，應注意了解如下病史：1.是否有不潔飲食或進食未煮熟海產(chǎn)品史；2.近期有肝炎高流行區(qū)出入史3.與肝炎或黃疸患者的密切接觸史，如共用牙刷等4.拔牙、紋身、皮膚穿孔、針刺史，包括共用注射用具5.不潔性交史6.從事感染肝炎的高危職業(yè)，例如醫(yī)療和救援人員，福利院，殘障機構的工作人員家族史：慢性肝病，肝癌的家族史。,五種病毒性肝炎的比較,病毒性肝炎的診斷要點,1.甲肝病毒（HAV）感染：急性期血清-HAV IgM 陽性；急性期和恢復期血清抗HAV IgG有4倍以上的升高；血清和糞便中檢出HAV RAN；急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；驒z測到HAV抗原。2.乙肝病毒（HBV）感染：a.急性乙肝：血清HBsAg、抗-HBc IgM陽性；HBeAg和HBV DNA陽性。b.慢性乙肝：有乙肝或HBsAg和/或HBV DNA仍陽性。,病毒性肝炎的診斷要點,3.丙肝病毒（HCV）感染：a.急性丙肝：血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性（表示有病毒復制、定量測定對評估療效更有價值）：或血清抗*HCV陽性（表示曾有或現(xiàn)有感染）；b.慢性丙肝：抗-HCV和HCV RNA同時陽性。HCV感染超過六個月，或發(fā)病日期不明，無肝炎病史，但肝活檢結果符合慢性肝炎，或根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室及影像學檢查結果綜合分析后，亦可診斷。臨床很少見急性丙肝，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染時，已經(jīng)是慢性肝炎。,病毒性肝炎的診斷要點,4.丁肝病毒（HDV）感染：HDV和HBV同時感染；HDV和HBV重疊感染。5.戊肝病毒（HEV）感染：急性戊肝：一般情況下，下列指標中任一陽性都可作為急性感染的臨床診斷依據(jù)，如同時符合2項則可確診：抗-HEV IgM陽性;抗-HEV IgG陽轉(zhuǎn)或升高4倍；血清和或糞便HEV RNA陽性。,臨床處理和治療,一.急性甲型和戊型肝炎：甲型肝炎和戊型肝炎的臨床過程通常為急性，甲型肝炎不會出現(xiàn)慢性感染或長期攜帶病毒，戊型肝炎一般比甲型肝炎的病程長，病情重。常規(guī)處理：通知高危接觸者，自發(fā)病日算起隔離3周，對患者進行健康教育。治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，休息和飲食調(diào)整，監(jiān)測病情變化，每5-7天復查肝功能，密切觀察老年，妊娠，手術后或免疫功能低下患者的病情變化。,臨床處理和治療,二.乙型肝炎：常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進行健康教育。治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，定期隨訪，監(jiān)測是否出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭，每1-4周測定肝功能，直到正常。,乙型肝炎抗病毒治療的適應癥,（1）HBV-DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為104 拷貝/ml)；（2）ALT 2ULN（若用干擾素，ALT應10ULN， 總膽紅素應 2ULN)（3）如ALT 2 ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI 4， 或炎癥壞死G2/纖維化 S2。 對具有(1)同時伴有(2) 或 (3) 的患者應進行抗病毒治療。,三.丙型肝炎,1.常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進行健康教育。2.意外暴露者的緊急處理：暴露的粘膜，用大量的水沖洗，包括眼結膜。刺傷的傷口，立即在傷口旁邊從近心端往遠心端進行擠壓，再用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚（不能用力擦洗）；最后用碘伏或酒精消毒傷口。,乙肝和丙肝的抗病毒治療,替比夫定,抗病毒,乙肝,丙肝,核苷類似物,干擾素,利巴韋林,賀普丁,賀維力,博路定,派羅欣,佩樂能,干擾素治療的禁忌證,干擾素的不良反應及處理,1.流感樣癥候群2.一過性外周血細胞減少3.精神異常4.滋生免疫性疾病5.其他少見不良發(fā)應,肝炎防治的一般知識,1.對于HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露與母血的機會。2. 對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24小時內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白，計量應100iu，同時在不同部位接種10ug重組酵母，或20ug中國倉鼠卵母細胞乙型肝炎疫苗，在1和6個月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。,肝炎防治的一般知識,3.注意個人衛(wèi)生，不和任何人公用剃須刀、牙具理發(fā)、刮臉、修腳、紋身等均可感染乙肝病毒。4.意外暴露后HBV預防：在意外接觸HBV感染的血液和體液后，可按照以下方法處理：血清學檢測：立即檢測HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc/ALT和AST，并在3和6個月復查。主動免疫和被動免疫,傳播途徑,1.甲型肝炎和戊型肝炎：主要有糞-口途徑傳播，水的傳播，食物的傳播，日常生活接觸傳播，媒介傳播。2.乙、丁型肝炎：（1）.血液、體液傳播是主要的傳播方式，生活密切接觸傳播是次要的傳播方式（2）.母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒（3）.其他傳播途徑：消化道、呼吸道、昆蟲等方式,傳播途徑,3.丙型肝炎的傳播途徑：輸血及血制品傳播；注射、針刺、器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸傳播；性接觸傳播，母嬰傳播,病毒性肝炎的護理,1.活動無耐力 低于機體需要量，與厭食、嘔吐、腹脹有關。2.營養(yǎng)失調(diào) 與能量障礙、進食減少有關。3.藥物治療 依從性差，與肝炎疾病知識缺乏有關4.發(fā)熱 與應用抗病毒藥物（干擾素）有關5.緊張和焦慮 與疾病本身有關,病毒性肝炎的護理,潛在并發(fā)癥 腹水 與門靜脈高壓、低蛋白血癥有關 肝性腦病 與血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等有關出血 與凝血因子合成障礙、內(nèi)毒素、DIC等有關,病毒性肝炎的護理,1適當運動：休息原則是：動靜結合，適當運動。如進行戶外散步、日光浴、太極拳等。運動量應逐漸增加，以不疲勞為度?；颊邞刻毂３?0小時以上的休息，餐后原則上應臥床休息半小時至1小時。,病毒性肝炎的護理,2飲食護理：飲食宜多樣化。 肝炎患者不必強調(diào)忌口，飲食原則是清淡、易消化、富有營養(yǎng)。適當吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉、魚湯，同時要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重，防止因過胖而并發(fā)脂肪肝。肝炎患者還要特別注意不要吃糖過多，平時應該禁酒，也不要喝含酒精的飲料，忌服損害肝臟的藥物。,病毒性肝炎的護理,3.心理護理（1）發(fā)熱時體溫低于38度、給予物理降溫、多引溫開水、臥床休息、注意保持室內(nèi)空氣流通。（2）體溫大于38度時、可遵醫(yī)囑應用安痛定、退熱貼、退熱栓以及口服退熱藥。（3）患者退熱期間每2-4小時測試體溫一次、保持皮膚衣物的清潔、注意保暖及水分的補充、避免虛脫和著涼。,病毒性肝炎的護理,4.心理護理： （1）向患者說明情緒變化對疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響、指導患者多聽歡快音樂、多看輕喜劇片、適當參加戶外運動、分散注意力。 （2）醫(yī)護人員合理運用溝通技巧、鼓勵患者充分表達自己觀點、通過觀點所反映出的問題采用熱情鼓勵性語言加以解決、全面減輕疾病對患者所產(chǎn)生的思想壓力和負擔。,病毒性肝炎的護理,（3）在精神上對患者安慰、積極解除患者因病情重和預后差以及經(jīng)濟問題和社會角色平衡失調(diào)而產(chǎn)生的各種心理壓力、使患者時刻體會到家庭的溫暖和社會的支持。（4）采用啟發(fā)誘導、暗示、督促等方法、指導患者如何培養(yǎng)良 好個性、如何控制情緒、掌握正確發(fā)泄憤怒的方法、鼓勵患者用語言表達內(nèi)心感受、學習如何表達自己需要、挫折、氣憤、提高對自己行為負責的能力、用正確的方式、方法來宣泄自己的情緒。,病毒性肝炎的護理,5.皮膚的護理（1）治療過程中33%患者出現(xiàn)脫發(fā)及注射部位皮疹、瘙癢、指導患者不要染發(fā)、燙發(fā)、每2-3天清洗頭發(fā)1次、必要時可剪短發(fā)。（2）注射局部不適可涂抹外用藥、避免用力抓、用清水擦洗、保持局部皮膚清潔、穿棉質(zhì)衣褲、勤換洗、防止皮膚破潰而發(fā)生感染。（3）對于光敏反應、指導患者避免暴露注射部位、外出時注意防曬、減少在強光下停留時間。,病毒性肝炎的護理,6.其他不良反應的觀察及處理（1）定期復查肝功、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲功等化驗項目、指導患者識別指標異常時的臨床表現(xiàn)、并及時與醫(yī)生溝通。 （2）對于治療過程中出現(xiàn)的眼部不適、可指導患者間斷使用滴眼液、避免強光入眼、外出時佩戴眼鏡。 （3）注意保持口腔衛(wèi)生、三