汪國(guó)勝-腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念

宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念,全科醫(yī)學(xué)概念（General Practice),整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體。以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)。臨床二級(jí)學(xué)科。是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理社會(huì)科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)，在美國(guó)又稱家庭醫(yī)學(xué)（family medicine),目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,急性腦梗死治療,急診患者的判斷,急診患者的處理,急性腦梗死的溶栓,腦血管病的概述, 發(fā)病率: 120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例: 200萬(wàn) 死亡率: 80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例: 150萬(wàn) 患病率: 400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中患者: 600700萬(wàn),疾病類型分布,我國(guó)缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分類2.2%歐美腦梗塞65-80% 腦出血5-16.7%日本 介于二者之間,危險(xiǎn)因素,不可改變的因素： 年齡、性別、種族可以改變的因素：高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）,腦的易損傷性,大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高平均腦重 1400g占體重 2.5-3%血液灌注量 占心輸出量 16-17%大腦耗氧量 占全身耗氧 20%神經(jīng)科的急癥,急診患者的判斷,Facial Weakness (面部無(wú)力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無(wú)力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語(yǔ)言問題） 能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）,1.判定是否卒中？,FAST,急診患者的判斷,1.判定是否卒中？,需要鑒別,暈厥 有 Todd麻痹的局灶癲癇 偏頭痛 低血糖 癔病 中毒 蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)系統(tǒng)感染 腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈,xvcxbbvc,急診患者的判斷,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,急診CT檢查,xvcxbbvc,計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應(yīng)（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。,急診患者的判斷,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,MRI檢查,梯度回波：腦出血,DWI：腦梗死,磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號(hào)影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號(hào)）,急診患者的判斷,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類 T2像腦脊液呈高信號(hào)，病灶呈較高信號(hào)，能較好的顯示病灶。,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類 彌散像呈高信號(hào)，使腦梗死急性期病灶顯示更加突出。,腦梗死早期的CT征象,1、動(dòng)脈高密度征（致密動(dòng)脈征）： 一段動(dòng)脈密度增高，CT值高于正常動(dòng)脈，而低于動(dòng)脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動(dòng)脈及其主要分支，其次是椎-基底動(dòng)脈。2、島帶征： 腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鳎憾範(fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。,缺血早期征象,急診患者的判斷,判定是否卒中？,判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,病情判斷方法-評(píng)分,xvcxbbvc,3.確定疾病的嚴(yán)重程度,中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評(píng)估病情 嚴(yán)重程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急診患者的判斷,xvcxbbvc,判定是否卒中？,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？,4.確定發(fā)病時(shí)間,患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間。,確定疾病的嚴(yán)重程度,睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時(shí)算起；如有一較輕癥狀，隨后漸重，以癥狀首發(fā)算起；第一次TIA緩解，第二次發(fā)作未緩解，應(yīng)從后者算起,診斷流程,是否為腦卒中？,是否為缺血性腦卒中?,腦卒中嚴(yán)重程度?,能否進(jìn)行溶栓治療?,病因分型?,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診斷依據(jù),急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急診患者的處理,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急診患者的處理,是否卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦),目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控要求,溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！,在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 。,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,起病后6h,Time is the brain!,溶栓治療的利-弊,顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動(dòng)脈溶栓 9-12%機(jī)會(huì)難得必須在 3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%,腦梗死,溶栓后顱內(nèi)出血,靜 脈 溶 栓 藥 物,重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗(yàn)顯示，3h內(nèi) rtPA 靜脈溶栓組3 個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。多個(gè)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或 34.5h。,A年齡1880 歲；B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D腦 CT 排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E患者或家屬簽署知情同意書。,適應(yīng)證,A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B近 3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。,禁忌癥,E已服抗凝藥，且 INR15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）。F血小板計(jì)數(shù)低于 100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓110 mmhg。H，妊娠。I不合作。,禁忌癥,目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,急性腦梗死治療,治療,腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化和整體化的治療原則。一、一般治療1.保持呼吸道通暢及夕陽(yáng)：2.調(diào)控血壓：高血壓（70%）：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、卒中后抑郁狀態(tài)、病前存在高血壓等。 推薦意見：1）準(zhǔn)備溶栓：SBP180mmHg，DBP100mmHg； 2）血壓持續(xù)升高SBP200mmHg，或DBP110mmHg 3）嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，緩慢降壓,治療,3.控制血糖：Glu11.1mmol/L，胰島素控制血糖。4.降顱壓：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等；5.吞咽困難：保留胃管：保證營(yíng)養(yǎng)、避免吸入性肺炎；6.發(fā)熱、感染：1）中樞性高熱 2）卒中相關(guān)肺炎 3）泌尿系感染 7.消化道出血： 1）胃內(nèi)灌洗：冰鹽水+腎上腺素或po凝血酶、云南白藥等 2）抑酸劑：西咪替丁或質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等； 3）防治休克 8電解質(zhì)紊亂 9.癲癇 10深靜脈血栓形成。,治療,二、特殊治療1.溶栓治療（略）2.抗血小板聚集：急性期150-300mg/d，后改為預(yù)防劑量，不能耐受者改為氯吡格雷；3.抗凝治療：中國(guó)腦血管疾病防治指南建議： 1）一般腦梗死患者不推薦立即使用抗凝劑； 2）溶栓者24h內(nèi)不推薦； 如無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌癥時(shí)，下列情況可考慮使用：1）心源性梗死患者，容易復(fù)發(fā)卒中；2）伴有蛋白C缺乏、蛋白