食管癌2

食 管 癌,概述,食管腫瘤以惡性為多見，惡性中又以食管癌最多。中國是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)，其死亡率世界第一,每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。,病因,由于各種刺激因素的長期作用,引起食管慢性炎性變和上皮增生,最后發(fā)生癌變。 (1).化學病因.亞硝胺類化合物 ，實驗證實亞硝胺能誘發(fā)人食管上皮鱗癌 (2).生物性病因.酸菜和霉菌等，酸菜中實驗證明有致癌物和促癌物 (3).某些微量元素的缺乏.鉬、鋅、銅、鎂等 (4).營養(yǎng)因素及維生素的缺乏.動物蛋白、脂肪、新鮮蔬菜和水果，維生素A、C等 (5).煙酒及熱食熱飲,口腔不潔等因素 (6).食管癌癌基因研究 食管癌發(fā)生是多種癌基因作用的結(jié)果。,病理,發(fā)生于粘膜上皮細胞的基底細胞,絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌(95%),一小部分是從食管腺體發(fā)生的腺癌(5%)。解剖學分類: 上段食管癌較少見. 中段較多見. 下段次之.病理形態(tài)分類:(1).髓質(zhì)型; (2).蕈傘型; (3).潰瘍型; (4).縮窄型.臨床病理分期: 國內(nèi)標準及國際標準(TNM分期). T ：原位癌 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T1 ：腫瘤僅侵及粘膜下層或固有層 N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T2 ：腫瘤侵及肌層 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 T3 ：腫瘤侵及食管外膜 M1：有遠處轉(zhuǎn)移 T4 ：腫瘤侵及鄰近器官,擴散及轉(zhuǎn)移,直接浸潤：癌細胞隨病期的進展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。 淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑:首先進入粘膜下淋巴管 ，通過肌層到達區(qū)域淋巴結(jié)。最多轉(zhuǎn)到縱隔淋巴結(jié)，依次而下為腹部淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)。還有1/4的病例淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是跳躍式，腫瘤部位局部淋巴結(jié)陰性，而遠隔部位卻出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生。晚期可以轉(zhuǎn)移到各臟器：肝30%，肺（胸膜）20%，骨8%，還有少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎、大網(wǎng)膜（腹膜）、腎上腺、腦、心（心包）及脾等。,診斷與臨床表現(xiàn),早期:吞咽異物感,胸骨后隱痛不適。中晚期典型癥狀: (1).進行性吞咽困難。 (2).嘔吐因腫瘤形成梗阻而食管上段擴張。 (3).吞咽食物時胸背部疼痛因原發(fā)癌的外侵。 (4).體重減輕,消瘦,脫水乃至惡病質(zhì)因長期營養(yǎng)不良。 (5).出現(xiàn)不同部位的轉(zhuǎn)移時,體檢可有淋巴結(jié)腫大、肝腫大、腹水、胸水等遠處轉(zhuǎn)移體征。,診 斷特殊檢查,食道吞鋇X線檢查:食管增粗.中斷和紊亂,充盈缺損.梗阻嚴重時 上段食管擴張.食管鏡檢查:可明確梗阻情況,進行病理診斷. 食管細胞學檢查:用于早期癌的發(fā)現(xiàn),陽性率達80%以上,用于普查. CT檢查:可確定食管腫瘤的大 小及外侵情況,對手術(shù)的選擇有參考價值.,診 斷診斷要點,病史上有明顯的進行性吞咽困難;X線上可表現(xiàn)典型的征象;食管鏡檢查可獲得組織學上的確診.,鑒 別 診 斷,1.食管結(jié)核 食管結(jié)核比較少見，感染途徑有：結(jié)核菌直接侵入食管粘膜；由喉或咽部結(jié)核向下蔓延；血行感染；脊柱結(jié)核侵及食管；食管周圍的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核干酪性變侵蝕食管壁。其中尤以第項最為常見。臨床表現(xiàn)多有進食發(fā)噎史。平均年齡小于食管癌患者。X線所見病變部位稍窄發(fā)僵有較大潰瘍，周圍的充盈缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯。2.食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎 有長期吞咽疼痛、反酸、燒心等癥狀，然后由于炎癥反復，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。X線可見下段食管管腔輕度狹窄，呈對稱性邊緣較光滑，有一定擴張度，粗亂胃粘膜經(jīng)裂孔延入胸內(nèi)。,鑒 別 診 斷,3.食管平滑肌瘤 典型病例的吞咽困難癥狀輕進展慢，X線見突向管腔的光滑圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損，表面粘膜展平呈“涂抹征”但無潰瘍。局部管腔擴張正常，內(nèi)鏡可見隆起于正常粘膜下的圓形腫物，在食管蠕動時可見在粘膜下“滑動”現(xiàn)象。有時和生長在一側(cè)壁，主要向粘膜下擴展的表面粘膜改變輕微的食管癌不易區(qū)別，但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動”。4.食管良性狹窄 一般有吞酸堿史，X線可見食管狹窄、粘膜褶消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎上發(fā)生癌變的可能。,鑒 別 診 斷,5.食管外壓改變 某些疾病如肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴重狹窄，產(chǎn)生嚴重吞咽困難，有時誤診為食管癌。6.食管靜脈曲張 病人吞咽困難輕，X線可見食管下段粘膜皺褶增粗、迂曲或呈串珠狀充盈缺損、管壁柔軟，管腔擴張度不受限，食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。,治 療,堅持以外科治療,放射治療,化學治療等措施相結(jié)合的多學科綜合性治療原則.(1). 手術(shù)治療: 1.食管癌左胸進路方法:常用于食管中下段癌切除. 2.食管癌右胸進路方法:用于食管中上段癌和上段 癌的切除. 3. 結(jié)腸移植食管重建術(shù):適應各段.(2). 食管癌減癥手術(shù): 1.食管癌腔內(nèi)置管術(shù). 2.胃造瘺術(shù)或空腸造瘺術(shù). 3.食管轉(zhuǎn)流吻合術(shù).(3). 放射治療: 鱗癌敏感.(4). 化學治療: 適用于各種病理類型的食管癌.(5). 中醫(yī)中藥治療:常與其他治療措施相結(jié)合以提高療效.,食管癌外科治療的適應證,1.UICC分期中的0、A、B及期中的T3N1M0。2.放射治療未控或復發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠處轉(zhuǎn)移征象。3.年齡一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理年齡較小