CRRT管路的安全管理

CRRT管路的安全管理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 金艷鴻,CRRT：是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。 CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及清除細胞因子，從而改善危重患者的預(yù)后。,CRRT的優(yōu)點在于血液和透析液流速緩慢，對心血管系統(tǒng)的影響小，因此在監(jiān)護病房對ARF和（或）MODS病人的搶救治療日益重要連續(xù)性治療更加接近的模仿自然腎臟機能去治療ARF；隨著時間, 能清除大量的液體和廢物持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍能很好地耐受連續(xù)性治療,CRRT適應(yīng)癥,體液負荷過重利尿劑無效的ARF時的急性肺水腫、腦水腫患者。心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARF，不能耐受常規(guī)腹透和血透者。急性腎衰合并多臟衰。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、充血性心衰、爆發(fā)性肝衰、水電解質(zhì)紊亂、中毒等。,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔 除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán) 凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。,CRRT介紹-分類SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,分子/溶質(zhì)運轉(zhuǎn)機理擴散/彌散作用對流作用吸附作用,擴散/彌散作用：溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域 擴散/移動到較低濃度區(qū)域（透析）,原理與機制:小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,超濾作用(對流),溶質(zhì)隨水流移動,“溶質(zhì)拖移”,在跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，即為“溶質(zhì)拖移”,原理與機制:中分子物質(zhì),維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 1180肝素 Heparin 1120肌球蛋白 Myoglobin 1700因子D Factor D 2400白介素1 Interleukin-1 3100蛋白酶 Pepsin 3500腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor,吸附作用,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,原理與機制:大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,血液透析血液透析：將患者的血液和透析液同時引進透析器（兩者的流動方向相反），利用透析器（人工腎）的半透膜，將血中蓄積的過多毒素和水分清出體外，并補充堿基以糾正酸中毒，調(diào)整電解質(zhì)紊亂，替代腎臟的排泄功能。透析時，患者血液流過半透膜組成的小間隙內(nèi)，透析液在其外面流動，紅細胞、白細胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過半透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等中小物質(zhì)可通過半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。,CVVHD：透過濾器中空纖維中流動的透析液，利用彌散作用清除小分子物質(zhì),血液濾過正常人尿液生成主要是通過腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能。血液濾過就是模仿腎單位的這種濾過原理，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。血液濾過是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達到血液凈化的目的。整個過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。,清除炎性介質(zhì),血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。,CVVH：利用超濾清除大量的液體，同時對流作用產(chǎn)生并清除溶質(zhì)(以中大分子物質(zhì)較明顯),血液濾過與血液透析主要區(qū)別,血液濾過是通過對流的方式清除溶質(zhì)，而血透是通過彌散的作用清除溶質(zhì)。前者與正常腎小球清除溶質(zhì)的原理相仿，清除中、小分子物質(zhì)的能力相等，而血透對尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除率，對中分子物質(zhì)的清除能力則較差。,CVVHDF結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除(血液濾過),SCUF首要治療目標(biāo): 安全地 液體清除UF(超濾)率范圍最大達2L/hr不需要透析液 不需要置換液 血流速= 10-180 ml/min,CVVH首要治療目標(biāo):透過對流清除溶質(zhì)及液體的清除超濾率范圍12-20L/24H (500 ml/hr)需要置換液 去推動流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)(中大分子)的清除決定于置換液流速(即在固定時間內(nèi)的置換量),前稀釋降低血液濃度，減少凝血發(fā)生。廢液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿離子成份。,后稀釋血液濃度高，易發(fā)凝血(使用抗凝劑如肝素)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反應(yīng)真正血漿離子成分,CVVHD需要透析液超濾率范圍2-7L/24 H (300 ml/hr) 透析液流速 1-3 L/hr) 血流速= 80-180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)(小分子)的清除決定于血流速和透析液流速,CVVHDF,結(jié)合CVVH和CVVHD超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速= 80-180ml/min,操作前的準(zhǔn)備操作中的注意事項常見報警及處理,需要明確的事項,了解患者：CRRT模式置換液超濾率（置換液+超濾）/血流速20%避免血液過于濃縮抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標(biāo)本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,儀器及物品準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備,預(yù)沖管路,預(yù)沖兩個循環(huán)：NS1000肝素100NS1000氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。,再循環(huán)率,封管方法,斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ）最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動.,管路判斷,按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,常見報警及處理,壓力報警ACCESS PRESSURE 動脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空,治療中的典型壓力,動脈壓 -350mmHg,動脈壓力呈極端負壓狀態(tài),原因,靜脈壓350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),確認靜脈管道未夾住或扭結(jié),血壓升高，血流速度加快，改變體位,靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血,導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁,體外循環(huán)端凝血,插管阻塞，有血栓形成,原因,檢查管路,有無打折,轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變,沖洗鹽水,檢查插管是否通暢,處理,重新擺好體位,靜脈壓壓下降,原因血壓下降血流速度減慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。,靜脈壓壓下降,血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生,治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵,治療期間每小時檢查連接處,處理,TMP、 P,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0300mmHgP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHg,TMP報警,TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHgP的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血當(dāng) TMP達到或超過450mmHg或P達到或超過+250 mmHg,TMP過高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療,P過高處理,0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍100ml/min）無有效降低P時應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)P已達到250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓,無肝素治療,使用無肝素透析時，預(yù)沖管路時先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度，在未達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間,枸櫞酸抗凝,葡萄糖酸鈣,枸櫞