從ESC指南看ACS患者強化他汀治療策略

從ESC最新指南再看ACS他汀治療策略,XX教授,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南危險分層，ACS屬于極高危,2016年，歐洲心臟病學會（ESC）聯(lián)合歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）發(fā)布2016ESC/EAS血脂異常管理指南,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,ACS 屬于 極高危,危險分層,LDL-C1.8 mmol/L（70mg/dL）或基線LDL-C 1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL）時，LDL-C降低50%,治療目標,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南ACS及PCI術(shù)后降脂治療推薦,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南ACS患者他汀治療“關(guān)鍵詞”,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,他汀仍然是ACS患者首選降脂藥物,盡早啟動,長期治療,最大耐受劑量,ESC指南對中國ACS患者他汀治療策略有哪些借鑒,China PEACE研究：中國STEMI患者人數(shù)持續(xù)增加,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,STEMI住院率（每100,000）,STEMI住院患者人數(shù),年,年,China PEACE研究對2001-2011年間13815例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進行分析，結(jié)果顯示：2001-2011年因STEMI住院率逐年上升,趨勢P0.0001,2015中國心血管病報告我國AMI死亡率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢,2017/11/1,2017/11/1,中國心血管病報告2015.,2002-2014年我國城鄉(xiāng)地區(qū)AMI死亡率變化趨勢（1/10萬）,AMI死亡率（1/10萬）,年,無論STE-ACS還是NSTE-ACS患者，5年再發(fā)MI事件超半數(shù)發(fā)生在1年內(nèi),入選2046例連續(xù)ACS住院患者，觀察其5年死亡率及MACE（主要不良心血管事件）發(fā)生率結(jié)果：無論STE-ACS還是NSTE-ACS患者，5年再發(fā)MI事件超半數(shù)發(fā)生在1年內(nèi),Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115:171-177.,再發(fā)MI（%）,2016年AHA統(tǒng)計報告：MI患者長期存在高死亡風險，約50%發(fā)生于1年內(nèi),Mozaffarian D, et al. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-360.,2016年AHA心臟病及卒中統(tǒng)計報告：首次MI患者（45歲）發(fā)病5年內(nèi)死亡率：男性 36%，女性 47%發(fā)病后 第1年死亡風險最高，約占5年總死亡的50%,ACS后1年內(nèi)是高危時期，應加強管理,Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2016 Jul;32(7 Suppl):S15-34.,ACS是動脈粥樣硬化自然史的關(guān)鍵事件之一。首次罹患CAD時常表現(xiàn)為ACS，同時ACS也是二級預防策略的重點關(guān)注事件。ACS后，至少在未來的6-12個月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復發(fā)風險仍然大幅升高。因而，在此高危時期進行有效的二級預防管理，為延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量提供了重要機會。,2017/11/1,ACS患者的他汀治療方案應關(guān)注一年內(nèi)的心血管事件,他汀應何時啟用，多大劑量，治療多久？,縱觀歐美ACS指南：“早期”“強化”他汀管理策略備受推薦,2016 ESC 血脂異常管理指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,對于無禁忌證或他汀不耐受的ACS患者，無論基線LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動或繼續(xù)高強度他汀治療（I，A）,所有無禁忌癥的STEMI患者，應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，B）,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2,若無禁忌癥，所有NSTE-ACS患者應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，A）,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of printRoffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.OGara PT, et al. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425.,2015 ESC NSTE-ACS指南 1,若無禁忌癥，所有NSTE-ACS患者入院后均應盡早開始高強度他汀治療，并長期堅持（I，A）,強化他汀VS中等強度他汀對老年MI患者心血管事件的影響,2004-2010年間納入加拿大17080例65歲因MI住院的患者，觀察5年對比強化他汀（阿托伐他汀 40mg，瑞舒伐他汀20mg，辛伐他汀60mg）和中等強度他?。ò⑼蟹ニ?0mg，瑞舒伐他汀20mg, 辛伐他汀60mg，任一劑量的氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀）對心血管事件的影響,Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,老年MI患者中，強化他汀較中等強度他汀明顯降低5年ACS的發(fā)生和死亡相對風險,Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,無ACS或死亡（%）,無ACS（%）,出院后時間（年）,5年內(nèi)，強化他汀組的ACS事件和死亡風險顯著低于中等強度他汀組P=0.044,5年內(nèi)，強化他汀組的ACS事件風險顯著低于中等強度他汀組P=0.039,PROVE IT研究：阿托伐他汀強化他汀治療較中等強度他汀治療顯著降低主要終點事件相對發(fā)生風險,0,5,10,15,20,25,30,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,隨訪時間（月）,主要終點事件*發(fā)生率（%）,0,阿托伐他汀 80mg/d組22.4%,普伐他汀40mg/d組26.3%,*主要終點事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中】,相對風險降低16%（P=0.005）,P=0.005,N Engl J Med. 2004;350:1495-1504,IDEAL研究：AMI患者阿托伐他汀強化他汀治療顯著降低5年主要終點事件相對風險,17,IDEAL研究事后分析，999例隨機分組前2個月首次MI的患者，隨機阿托伐他汀80mg（強化他?。┗蛐练ニ?0-40mg（標準他汀）治療，約隨訪5年,辛伐他汀20-40mg,阿托伐他汀 80mg,Pedersen TR, et al. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):354-9.,主要終點事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建和卒中,主要終點事件發(fā)生率（%）,相對風險降低34%（P=0.02）,HR=0.66 P=0.02,MIRCAL研究：ACS患者早期強化他汀治療更早帶來心血管事件風險降低的獲益,Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F.,MIRACL：入院后24-96h內(nèi)啟動阿托伐他汀 80mg，治療16周即獲得相似的卒中風險降低（卒中絕對風險降低0.8%）,CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風險降低1%,致死或非致死卒中（%）,隨訪時間（月）,MIRACL0.8%的絕對風險16%相對風險P=0.045,CARE和LIPID1.0%的絕對風險P=0.02,普伐他汀,安慰劑,安慰劑,阿托伐他汀,同為ACS患者，不同時間啟動他汀獲益不同阿托伐他汀：擁有更早啟動，4個月即可降低心血管事件證據(jù)的他汀,2017/11/1,ACS患者的他汀治療方案應關(guān)注一年內(nèi)的心血管事件 “早期”“強化”他汀治療已被證實,那么強化治療應當維持多長時間？,ACS患者短期他汀治療，1-4個月獲益不明顯,1個月,4個月,Briel M, et al. JAMA.2006May 3;295(17):2046-56.,薈萃分析，入選12項因ACS住院后14天內(nèi)開始他汀治療的RCT研究13024人，最少隨訪30天，評估早期他汀治療降低復合終點事件（死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）的效果,HR：0.93 95%CI：0.80-1.09P=0.39,HR：0.93 95%CI：0.81-1.07P=0.30,薈萃研究的分析結(jié)果顯示：ACS患者強化他汀6個月方可顯著降低CV事件,Hulten E, et al. Arch Intern Med.2006Sep 25;166(17):1814-21.,薈萃分析，入選13項因ACS住院后14天內(nèi)開始他汀治療的RCT研究17963人，平均隨訪6個月。旨在明確早期強化他汀治療的效果,ACS患者早期強化他汀治療*前4個月未能降低心血管事件直至第6個月，方有顯著獲益該獲益持續(xù)至24個月,強化他汀治療*：定義為治療劑量超過美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）關(guān)于成人高膽固醇血癥診斷、評估及治療的第三次報告推薦的常規(guī)治療劑量。,PROVE IT 研究顯示ACS患者強化他汀6個月獲益明顯,HR（95%CI）,截尾時間,30天,90天,180天,隨訪終點,有利于高強度阿托伐他汀,有利于標準強度普伐他汀,0.50,0.75,1,1.25,1.50,事件發(fā)生率*,危險減少,阿托伐他汀,普伐他汀,17 1.9 2.2,18 6.3 7.7,14 12.2 14.1,16 22.4 26.3,高強度阿托伐他汀治療的獲益早在30天時就已出現(xiàn)，并持續(xù)到研究結(jié)束至6個月時，獲益已達統(tǒng)計學差異,主要終點事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）、卒中,Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504.,進一步分析PROVE IT 獲益時間亞組：隨機分組30天時，阿托他汀即可顯著降低復合終點事件相對發(fā)生風險,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10.,復合終點事件發(fā)生率（%）,PROVE IT 獲益時間亞組：4162例PROVE IT研究入選的ACS患者,天,普伐他汀 40mg,阿托伐他汀 80mg,相對風險降低28%（P=0.046）,復合終點事件：死亡、心梗、復發(fā)ACS再次入院,最近發(fā)表：ACS/PCI患者長期強化他汀治療的療效及安全性,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究設(shè)計,主要終點：1年的MACE發(fā)生率，定義為心血管死亡、自發(fā)性MI、計劃外血運重建。自發(fā)性MI指心肌酶升高并伴有心肌缺血證據(jù),穩(wěn)定性心絞痛或ACS接受PCI治療患者*n=798,隨機分組,高強度他汀組：400例PCI術(shù)前阿托伐他汀80 mg，術(shù)后40mg/d，治療1年,中等強度他汀組：398例PCI術(shù)前無他汀治療，術(shù)后阿托伐他汀20mg/d，治療1年,1年后兩組均為20mg,* 穩(wěn)定型心絞痛占30%，STEMI占31%,阿托伐他汀80mg，于擇期PCI術(shù)前12小時服用，或于急診PCI術(shù)前與其它抗血小板藥同服,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究結(jié)果：與中等強度相比，高強度阿托伐他汀顯著降低ACS患者1年MACE事件,1年 MACE 發(fā)生率（%）,P=0.018,P=0.53,P=0.021,38%,40%,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,與中等強度相比，高強度阿托伐他汀顯著降低STEMI直接PCI患者1年MACE，改善LVEF,1年 MACE,1年 MACE 發(fā)生率（%）,P=0.044,1年 LVEF,LVEF（%）,P=0.047,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；MACE：主要不良心血管事件；LVEF：左心室射血分數(shù),Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究結(jié)果：與中等強度相比，高強度阿托伐他汀顯著降低ACS患者30天 MACE 和圍術(shù)期MI,30天MACE發(fā)生率（%）,30天 MACE,圍術(shù)期MI發(fā)生率（%）,P=0.96,P=0.038,圍術(shù)期 MI*,P=0.93,P=0.042,#,* 圍術(shù)期MI定義為PCI術(shù)后心肌酶學3倍升高# 僅包括ACS擇期PCI患者,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,ACS+DM患者中，高強度vs中等強度阿托伐他汀治療比較,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,ACS+DM患者高強度阿托伐他汀治療顯著提高LDL-C達標率,LDL-C達標*率（%）,*LDL-C達標值：1.8mmol/L,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,P=0.006,P=0.003,兩組基線LDL-C（mmol/L）：3.2 VS 3.1（P=0.47）推薦所有患者進行生活方式干預以改善致動脈粥樣硬化血脂譜,ACS+DM患者高強度阿托伐他汀治療顯著降低MACE發(fā)生率,隨訪時間（月）,*MACE：包括心血管疾病相關(guān)死亡、自發(fā)性MI、計劃外血運重建,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,ACS+DM患者，高強度和中等強度阿托伐他汀治療12個月HbA1c未升高，且兩組無顯著差異,HbA1c （%）,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,IMPROVE IT研究：針對穩(wěn)定后的ACS患者他汀+依折麥布治療1年無明顯獲益，7年絕對風險僅降低2%,IMPROVE IT研究：對于ACS患者而言，聯(lián)合治療較單藥治療，1年內(nèi)并未顯示出MACE事件的減少以及心梗再發(fā)風險的獲益，聯(lián)合應用缺少對于ACS患者急性期獲益的有力支持證據(jù),IMPROVE IT,Cannon CP, et al. Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.,事件發(fā)生率（%）,隨機分組后時間（年）,辛伐他汀單藥治療,辛伐他汀+依折麥布,HR：0.936 P=0.016,治療 7年絕對風險僅降低 2%,2016ESC-HIJ-PROPER研究：針對急性期的ACS患者他汀+依折麥布治療未帶來顯著獲益,HIJ-PROPER研究：1734例ACS患者隨機接受匹伐他汀+依折麥布或匹伐他汀單藥治療，平均隨訪3.9年，主要復合終點為總死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不穩(wěn)定性心絞痛與因缺血事件接受血運重建。,ESC 2016,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南他汀+依折麥布：限制重重,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,急性期ACS患者,不推薦使用,穩(wěn)定后的ACS患者,最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍未達標,阿托伐他汀強化治療被眾多研究證實降低ACS患者1年內(nèi)心血管事件再發(fā)風險,MIRCAL研究證實：早期強化阿托伐他汀治療4個月顯著降低ACS患者的主要心血管事件發(fā)生風險2PROVE IT 研究顯示ACS患者強化阿托伐他汀治療6個月獲益明顯3,而這種獲益在研究進行隨機分組30天時，就得以顯現(xiàn)1來自中國人群的最新研究證實ACS患者阿托伐他汀40mg強化治療顯著降低1年MACE相對風險40%4聯(lián)合應用并未發(fā)現(xiàn)對ACS患者1年內(nèi)MACE事件降低的額外獲益5,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10. Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F. Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504. Liu Z, et al. Ann Pharmac