陣發(fā)性位置性眩暈BPPV診斷和治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,衛(wèi)生部北京醫(yī)院耳鼻咽喉科宋海濤,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%婦女發(fā)病率比男性高約1.61或21,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall,Ruby and McClure提出管結(jié)石癥理論,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制,BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。,嵴頂結(jié)石癥 ：橢圓囊的退變碎片黏附到半規(guī)管的壺腹嵴，使其對重力敏感 。(1969 Schuknecht),嵴頂結(jié)石癥的特點,患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見。,管結(jié)石癥 ：退變的碎片在內(nèi)淋巴中自由浮動，頭部處于激發(fā)體位時，位覺砂在半規(guī)管中處于懸垂位，位覺砂的運動引起淋巴的運動，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加 ,管結(jié)石癥有以下特點,患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有140s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。,特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(5%) 內(nèi)耳手術(shù)(1%),定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性。也可為繼發(fā)性。,臨床癥狀,常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至座位時，俯身，低頭或仰頭時激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐反復激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生整個發(fā)作的病程數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年,特殊型：強烈的旋轉(zhuǎn)型眩暈，伴突然發(fā)作惡心及嘔吐，位置型眩暈持續(xù)時間長于秒由于眩暈強烈，患者常常迅速由激發(fā)的側(cè)臥位恢復至仰臥位，無法確定眩暈發(fā)作持續(xù)時間,伴隨癥狀,輕微頭痛、平衡差、行走不穩(wěn)感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等以上伴隨癥狀也可以成為不典型BPPV患者的主要癥狀,BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,受累的半規(guī)管（Herdman1994),半規(guī)管受累情況（我們醫(yī)院）,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)時間30秒由頭位運動而激發(fā)（躺下時，翻身時，彎腰 抬頭，洗頭等）,診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗（roll maneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法,Dix-Hallpike,Dix-Hallpike 檢查必須行雙側(cè)檢查，以避免漏診雙側(cè)BPPVDix-Hallpike 檢查對BPPV的陽性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 檢查的影響因素包括檢查時運動的速度，檢查的時間以及檢查時頭部的角度等,對頸部疾病，頸部活動受限以及關(guān)節(jié)疾病等患者應(yīng)審慎檢查,滾轉(zhuǎn)試驗,水平半規(guī)管BPPV的發(fā)生率10-15%部分患者開始診斷為后半規(guī)管BPPV,復位治療后轉(zhuǎn)為水平半規(guī)管BPPV,可誘發(fā)出兩種類型眼震，向地型和離地型眼震，絕大多數(shù)為向地型眼震水平半規(guī)管BPPV受累耳通常以誘發(fā)的眼震嚴重側(cè),BPPV變位檢查的眼震特點,后半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min。,前半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成1030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1min。,外半規(guī)管BPPV的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min。,診斷依據(jù),頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期（30s）和疲勞性。,診斷,病史患者所用藥物史Dix Hallpike 試驗滾轉(zhuǎn)試驗聽力學檢查頭顱MRI, CT全血檢查、血生化檢查VNG 檢查平衡儀檢查溫度試驗檢查,鑒別診斷,耳源性疾病Menieres 病前庭神經(jīng)炎迷路炎上半規(guī)管裂創(chuàng)傷后眩暈,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,偏頭痛后循環(huán)缺血脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,其它疾病,焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓,BPPV 治療方法的選擇,管結(jié)石復位法：治療管結(jié)石癥Semont 擺動法：治療嵴頂結(jié)石癥Brand-Daroff 習服練習：癥狀較輕的患者,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療,管結(jié)石復位法 *,管結(jié)石復位法的并發(fā)癥,在復位治療過程中，有部分患者出現(xiàn)受累半規(guī)管的變化，多數(shù)是由后半規(guī)管受累轉(zhuǎn)變?yōu)榍鞍胍?guī)管或水平半規(guī)管頸部僵直和肌痙攣眩暈、惡心,治療的選擇,治療步驟,癥狀輕微- 觀察藥物治療前庭抑制藥物（苯海拉明等）Epley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法手法復位加乳突震蕩后半規(guī)管阻塞術(shù)單孔神經(jīng)切斷術(shù)前庭神經(jīng)切斷術(shù),BPPV 診斷流程,位置性眩暈病史 Hallpick-Hix 或滾轉(zhuǎn)試驗 受累半規(guī)管、嵴頂結(jié)石癥或管結(jié)石癥 CRP 或 Semont 擺動法,輔助檢查的應(yīng)用,前庭功能檢查影像學檢查聽力學檢查,BPPV患者的處理原則,難治性BPPV的處理,良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的姿勢紊亂,管石復位法效果分析,材料和方法 :總結(jié)2003年1月至2009年1月在我們眩暈中心就診的BPPV患者738例. 診斷依據(jù)包括患者病史和Dix-Hallpick檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)。患者排除了心臟病、椎A(chǔ)供血不足、中樞病變以及美尼埃病等。,CRP治療結(jié)果,治愈：75.48%有效：91.47%無效：5.33%復發(fā)：15.78%一次治愈未復發(fā)：55.65%,BPPV患者對復位治療反應(yīng),療效評估,療效評價：短期：1周；長期：3個月。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。,治療失敗患者原因,頑固性BPPV合并前庭功能障礙：表現(xiàn)