2017老年病年會(huì)缺血性腸病

病例分享,患者胡某，男，80歲，因“腹痛、腹瀉1天” 于2016-10-16步入病房患者于入院前1日下午開(kāi)始出現(xiàn)腹痛不適、伴腹瀉，大便呈水樣，約10余次，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶、胸痛及氣喘，自行服用“腸炎寧膠囊、諾氟沙星膠囊”，癥狀無(wú)明顯緩解而入院。起病以來(lái)，精神睡眠欠佳，未進(jìn)食，小便正常，大便如上訴，體力明顯下降，體重略減少既往史：有冠心病史、竇性心動(dòng)過(guò)緩，永久人工心臟起搏器植入手術(shù)8年，去年行起搏器電池更換，長(zhǎng)期口服阿司匹林及麝香保心丸、血塞通等藥物。病前一日有飲酒史查體：T37.0，P70次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神清，精神差，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及羅音，HR70次/分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力肌張力正常,病史特點(diǎn),2016-10-16血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):12.2109/L; 血紅蛋白濃度:129g/L; 血小板數(shù)量:205109/L; 淋巴細(xì)胞%:9.4%; 中性粒細(xì)胞%:85.2%; 單核細(xì)胞%:5.0%; 嗜酸細(xì)胞比率:0.20%; 嗜堿性粒細(xì)胞%:0.2%; 紅細(xì)胞平均體積:98fL; 紅細(xì)胞平均血紅蛋白量:32.7pg。腎功4項(xiàng)：尿素氮:8.49mmol/L; 肌酐:70 umol/L; 尿酸:434umol/L; 二氧化碳:23.2mmol/L。CRP：13.70mg/L。電解質(zhì)4項(xiàng)、心肌酶5項(xiàng)、血沉、PCT：正常。心肌鈣蛋白：0.180ng/ml。BNP：256.66pg/ml。CK-MB同功酶：2.35ng/ml。B-型鈉尿肽:256.66pg/ml ，,輔助檢查,2016-10-17血脂4項(xiàng)：高密度脂蛋白膽固醇:2.05mmol/L; 低密度脂蛋白膽固醇:1.35mmol/L?？崭寡牵?.30mmol/L肝功9項(xiàng)： 白蛋白:37.1g/L; 直接膽紅素:9.6umol/L; 間接膽紅素:12.4umol/L凝血四項(xiàng)：正常淀粉酶：正常；電解質(zhì)4項(xiàng)：鉀:4.22mmol/L; 鈉:131.9mmol/L; 氯:93.9mmol/L; 鈣:2.21mmol/L心肌鈣蛋白：0.140ng/ml糞便常規(guī)+潛血：顏色:黃褐色 ; 性狀:稀便; 肉眼可見(jiàn)的血液少量 ; 白(膿)細(xì)胞(鏡下):1-3個(gè)/HP; 紅細(xì)胞(鏡下):2+個(gè)/HP; 寄生蟲(chóng)(鏡下):未見(jiàn) ;隱血試驗(yàn):陽(yáng)性(3+),輔助檢查,診斷、治療,入院診斷：急性腸胃炎 冠心病 人工心臟起搏器植入術(shù)后 心功能級(jí)治療抗感染補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測(cè)患者血壓、24小時(shí)尿量判斷患者循環(huán)情況給予解痙、止痛對(duì)癥治療,輔助檢查,腹部CT示：升結(jié)腸腸腔見(jiàn)較多液平，不排除腸梗阻消化內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：考慮：1、急性腸炎？2、缺血性腸病？3、腸道腫瘤？建議：建議少渣飲食，行大便培養(yǎng)+藥敏（連續(xù)3次）、大便球桿比、定期復(fù)查大便常規(guī)+潛血、血常規(guī)、血生化抗感染治療（頭孢三代）對(duì)癥、補(bǔ)液治療普外科急會(huì)診意見(jiàn)：目前暫不考慮腸梗阻，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)支持,住院病情變化,2016-10-21 11:00 精神差，未進(jìn)食，日尿量約4000ml，間斷腹瀉（6-8次），無(wú)腹痛，血壓波動(dòng)于100/60mmHg左右（多巴胺維持）。查體：BP102/60mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，HR82次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，中上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢輕度水腫輔助檢查：（2016-10-20）大便培養(yǎng)+藥敏：普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):13.6109/L; 血紅蛋白濃度:120g/L; 血小板數(shù)目:201109/L; 淋巴細(xì)胞%:6.4%; 單核細(xì)胞%:6.5%; 嗜中性粒細(xì)胞%:85.2%; 嗜酸性粒細(xì)胞%:1.0%; 嗜堿性粒細(xì)胞%:0.9%; 紅細(xì)胞平均體積:105.0fL; 紅細(xì)胞平均血紅蛋白量:33.3pg,住院病情變化,2016-10-21 11:00 腎功4項(xiàng)：尿素氮:8.68mmol/L; 肌酐:68 umol/L; 二氧化碳:22.2mmol/L; 尿酸:272umol/L。C-反應(yīng)蛋白：91.40mg/L。電解質(zhì)4項(xiàng)：鉀:3.65mmol/L; 鈉:134.3mmol/L; 氯:97.5mmol/L; 鈣:2.12mmol/L復(fù)查BNP：792.35pg/ml，考慮心功能不全，繼續(xù)給予西地蘭、托拉噻米改善心功能糞便球桿比：涂片未見(jiàn)細(xì)菌大便培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，復(fù)查大便培養(yǎng)根據(jù)目前檢查結(jié)果，患者腹痛、腹瀉原因，考慮缺血性腸病，給予低分子肝素鈣抗凝治療，低分子右旋糖苷改善微循環(huán)。繼續(xù)補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療,住院病情變化,2016-10-22糞便常規(guī)+潛血：顏色:黃色 ; 白(膿)細(xì)胞(鏡下):2-3個(gè)/HP隱血試驗(yàn):陽(yáng)性(+) 。糞便球桿比:涂片未見(jiàn)細(xì)菌。大便培養(yǎng)+藥敏：未檢出志賀、沙門(mén)氏菌及致病性大腸菌群血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):11.9109/L; 血紅蛋白濃度:112g/L; 血小板數(shù)目:182109/L; 淋巴細(xì)胞%:8.3%; 單核細(xì)胞%:10.4%; 嗜中性粒細(xì)胞%:79.8%; 嗜酸性粒細(xì)胞%:1.4%; 嗜堿性粒細(xì)胞%:0.1%; 紅細(xì)胞壓積:35.5%; 紅細(xì)胞平均體積:105.0fL; 紅細(xì)胞平均血紅蛋白量:33.1pgC-反應(yīng)蛋白：55.50mg/L，降鈣素原:0.64ng/ml，BNP：296.11pg/ml治療：繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、改善微循環(huán)（低分子右旋糖酐）、抗凝（低分子肝素鈣）治療。注意復(fù)查電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。間斷給予利尿（托拉塞米）、強(qiáng)心（西地蘭）改善心功能治療。診斷考慮缺血性腸病,住院病情變化,2016-10-27 11:37患者精神差，未進(jìn)食，日出量約1600ml，無(wú)惡心、嘔吐，昨晚腹瀉10余次，伴腹痛，血壓波動(dòng)于90/60mmHg左右查體：BP100/60mmHg，神清，精神差，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音，HR62次/分，偶可聞及早搏，腹軟，上腹部及左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫正常 輔助檢查：（2016-10-26）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):22.2109/L; 血紅蛋白濃度:118g/L; 血小板數(shù)目:199109/L; 淋巴細(xì)胞%:5.4%; 單核細(xì)胞%:4.7%; 嗜中性粒細(xì)胞%:88.8%電解質(zhì)4項(xiàng)、淀粉酶基本正常，CRP：56.90mg/L。PCT降鈣素原：1.62ng/ml，BNP：486.34pg/ml患者昨晚腹瀉、腹痛加重。復(fù)查血常規(guī)血象、PCT均較前增高，考慮腸道感染加重，調(diào)整抗生素給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療,診斷？,住院病情變化,2016-10-27腸系膜動(dòng)脈CTA檢查：腹主動(dòng)脈前壁非鈣化斑塊。腹腔干開(kāi)口管壁非鈣化斑塊，官腔重度狹窄。考慮腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口及近段管腔內(nèi)血栓至管腔閉塞左側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口管壁見(jiàn)鈣化斑塊，管腔未見(jiàn)狹窄，左腎動(dòng)脈中段管壁見(jiàn)非鈣化斑塊，管腔局限性輕度狹窄右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈近段管壁見(jiàn)非鈣化斑塊，管腔局限性輕度狹窄。左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈近段管腔內(nèi)見(jiàn)低密度影，近中段未見(jiàn)顯影,腸系膜動(dòng)脈CTA,腸系膜動(dòng)脈CTA,腸系膜動(dòng)脈CTA,腸系膜動(dòng)脈CTA,住院病情變化,該患者考慮：腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處管腔閉塞致缺血性腸病治療：囑患者暫禁食加強(qiáng)抗感染治療、改善微循環(huán)（低分子右旋糖酐、前列地爾、血栓通）止瀉、補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡注意監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量，復(fù)查電解質(zhì)、BNP、大便常規(guī)及潛血，注意心功能變化溶栓治療，家屬表示暫不考慮多次與家屬溝通患者病情重，預(yù)后差,缺血性腸病,是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織缺血壞死，而出現(xiàn)一系列癥狀的病變常以急腹癥或血便而就診,解剖,小腸、結(jié)腸血供來(lái)自：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血： 直腸,腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處，向左分出1218條空腸、回腸動(dòng)脈分支，其分支彼此吻合成血管弓 近側(cè)14小腸段只有一級(jí)血管弓中24小腸段有二、三級(jí)血管弓遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級(jí)血管弓最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動(dòng)脈（marginal artery）,解剖,腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，分別為回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)-回結(jié)腸動(dòng)脈是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}，它分成5支血管，盲腸動(dòng)脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合,腸系膜上動(dòng)脈-右結(jié)腸動(dòng)脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合，供血升結(jié)腸上23及結(jié)腸肝曲有218的人缺失此支,腸系膜上動(dòng)脈-中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合左支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支吻合有20的人缺失此支,解剖,腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支-左結(jié)腸動(dòng)脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分出16支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支-直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供,解剖,結(jié)腸血供來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈，使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸形成一完整的動(dòng)脈弓,解剖,腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血約5075的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層,缺血性腸病的病因,缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性腸病病因：腸系膜動(dòng)脈和靜脈的血管梗塞大動(dòng)脈血管的梗塞-是最常見(jiàn)的原因房顫患者的栓子脫落、血栓或動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等，造成的腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈梗塞動(dòng)脈血供減低也可由小支動(dòng)脈疾患引起，如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或免疫性動(dòng)脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于：血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈血栓形成結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎,缺血性腸病的病因,非梗塞性缺血性腸病：任何原因的低血流狀態(tài)如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等可繼發(fā)于某些藥物可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長(zhǎng)期口服避孕藥的中年婦女等,年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮長(zhǎng)跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎,- 類 別 缺血性腸病的病因-大血管阻塞 外傷 腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造 影術(shù)、 結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門(mén)靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎,缺血性腸病的病因,- -類 別 缺血性腸病的病因 -休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性藥 物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、 納拉曲坦 （Naratriptan）-治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞 結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病 鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶 II缺乏癥）-,缺血性腸病的病因,缺血性腸病的分類,臨床上按照缺血程度和癥狀分類為非壞疽型和壞疽型兩大類：非壞疽型（占8O85）一過(guò)性-可逆性：慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O25），小腸、結(jié)腸狹窄（1015）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎,缺血性腸病的分類,非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷,特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎在12周內(nèi)組織學(xué)上和功能上均可完全恢復(fù)慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá)肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形成而導(dǎo)致腸腔狹窄,壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎1520）,壞疽型多見(jiàn)小腸壞死，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈角度小，因此脫落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段,缺血性腸病的好發(fā)部位,任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死,缺血性腸病的臨床表現(xiàn),根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對(duì)缺血缺氧的耐受性、對(duì)細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同多見(jiàn)于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時(shí)間，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克 體檢：可有腹脹和病變處壓痛