DRGs新病案首頁重點要求及問題解讀PPT課件.ppt

DRGs與新版病案首頁質(zhì)量相關(guān)問題 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張志忠 1 個人簡歷 主任病案技師副主任醫(yī)師 從事普外科專業(yè)41年 擔(dān)任病案科主任25年 中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會副主任委員 中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會病案質(zhì)量監(jiān)控學(xué)組原主任委員 中華醫(yī)學(xué)會北京病案專業(yè)學(xué)會名譽主任委員 北京市病案質(zhì)量控制與改進中心專家委員 北京市西城區(qū)病案質(zhì)量控制與改進中心主任委員 北京市高級職稱評審委員會委員 2 衛(wèi)生部修改病案首頁第一次衛(wèi)生部修改 執(zhí)行1980年第二次衛(wèi)生部修改 執(zhí)行1992年1月1日第三次衛(wèi)生部修改 執(zhí)行2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改 執(zhí)行2012年1月1日 3 新版 舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容 4 5 新版住院病案首頁共計149項空 刪除費用項空24項 還有125項空 填寫全面 真實 正確 合格 首頁填寫要達到正確率100 6 醫(yī)療機構(gòu) 組織機構(gòu)代碼 醫(yī)療付費方式 住院病案首頁健康卡號 第次住院病案號 姓名性別 1 男2 女出生日期年月日年齡國籍 年齡不足1周歲的 年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省 區(qū) 市 市縣籍貫省 區(qū) 市 市民族身份證號職業(yè)婚姻 1 未婚2 已婚3 喪偶4 離婚9 其他現(xiàn)住址省 區(qū) 市 市縣電話郵編戶口地址省 區(qū) 市 市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 1 急診2 門診3 其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9 其他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實際住院天門 急 診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷 其他診斷 其他診斷 入院病情 1 有 2 臨床未確定 3 情況不明 4 無損傷 中毒的外部原因疾病編碼病理診斷 疾病編碼病理號藥物過敏 1 無2 有 過敏藥物 死亡患者尸檢 1 是2 否血型 1 A2 B3 O4 AB5 不詳6 未查Rh 1 陰2 陽3 不詳4 未查科主任主任 副主任 醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護士進修醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量 1 甲2 乙3 丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士質(zhì)控日期年月日 7 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者 助 助離院方式 1 醫(yī)囑離院2 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱 3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱 4 非醫(yī)囑離院5 死亡9 其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1 無2 有 目的 顱腦損傷患者昏迷時間 入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用 元 總費用 自付金額 1 綜合醫(yī)療服務(wù)類 1 一般醫(yī)療服務(wù)費 2 一般治療操作費 3 護理費 4 其他費用 2 診斷類 5 病理診斷費 6 實驗室診斷費 7 影像學(xué)診斷費 8 臨床診斷項目費 3 治療類 9 非手術(shù)治療項目費 臨床物理治療費 10 手術(shù)治療費 麻醉費 手術(shù)費 4 康復(fù)類 11 康復(fù)費 5 中醫(yī)類 12 中醫(yī)治療費 6 西藥類 13 西藥費 抗菌藥物費用 7 中藥類 14 中成藥費 15 中草藥費 8 血液和血液制品類 16 血費 17 白蛋白類制品費 18 球蛋白類制品費 19 凝血因子類制品費 20 細胞因子類制品費 9 耗材類 21 檢查用一次性醫(yī)用材料費 22 治療用一次性醫(yī)用材料費 23 手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費 10 其他類 24 其他費 說明 一 醫(yī)療付費方式1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4 貧困救助5 商業(yè)醫(yī)療保險6 全公費7 全自費8 其他社會保險9 其他 二 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的 住院病案首頁中可不填寫 住院費用 8 一 基本要求 一 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目 未就項目填寫內(nèi)容進行說明的 仍按照 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號 執(zhí)行 二 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師 護士 編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名 三 凡欄目中有 的 應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字 欄目中沒有可填寫內(nèi)容的 填寫 如 聯(lián)系人沒有電話 在電話處填寫 四 疾病編碼 指患者所罹患疾病的標準編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD 10編碼執(zhí)行 五 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目 9 二 部分項目填寫說明 醫(yī)療機構(gòu) 指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱 按照 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構(gòu)名稱填寫 組織機構(gòu)代碼目前按照WS218 2002衛(wèi)生機構(gòu) 組織 分類與代碼標準填寫 代碼由8位本體代碼 連字符和1位檢驗碼組成 10 醫(yī)療付費方式分為 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費 7 全自費 8 其他社會保險 9 其他 社會保險指生育保險 工傷保險 農(nóng)民工保險等 11 三 健康卡號 在已統(tǒng)一發(fā)放 中華人民共和國居民健康卡 的地區(qū)填寫健康卡號碼 尚未發(fā)放 健康卡 的地區(qū)填寫 就醫(yī)卡號 等患者識別碼或暫不填寫 四 第N次住院 指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù) 五 病案號 指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼 原則上 同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號 12 六 年齡 指患者的實足年齡 為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡 年齡滿1周歲的 以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫 年齡不足1周歲的 按照實足年齡的月齡填寫 以分數(shù)形式表示 分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡 分數(shù)部分分母為30 分子為不足1個月的天數(shù) 如 2月 代表患兒實足年齡為2個月又15天 13 七 從出生到28天為新生兒期 出生日為第0天 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒出生體重 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量 要求精確到10克 14 八 出生地 指患者出生時所在地點 九 籍貫 指患者祖居地或原籍 十 身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 住院患者入院時要如實填寫18位身份證號 15 十一 職業(yè) 按照國家標準 個人基本信息分類與代碼 GB T2261 4 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務(wù)員 13 專業(yè)技術(shù)人員 工程 衛(wèi)生 航天 17 職員21 企業(yè)管理人員24 工人 具體工種性質(zhì) 煤礦 鐵路 裝卸工人 27 農(nóng)民 農(nóng)民 牧民 漁民 31 學(xué)生37 現(xiàn)役軍人51 自由職業(yè)者54 個體經(jīng)營者 具體職業(yè) 70 無業(yè)人員80 退 離 休人員90 其他 根據(jù)患者情況 填寫職業(yè)名稱 如 職員 16 十二 婚姻 指患者在住院時的婚姻狀態(tài) 可分為 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 其他 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 17 十三 現(xiàn)住址 指患者來院前近期的常住地址 例如 江西省南昌市南昌縣向塘蔬菜村散戶192號北京市豐臺區(qū)建欣園三里五號樓6門302號 十四 戶口地址 指患者戶籍登記所在地址 按戶口所在地填寫 十五 工作單位及地址 指患者在就診前的工作單位例如 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病案科北京市西城區(qū)永安路95號 18 十六 聯(lián)系人 關(guān)系 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系 參照 家庭關(guān)系代碼 國家標準 GB T4761 填寫 1 配偶2 子3 女4 孫子 孫女或外孫子 外孫女5 父母6 祖父母或外祖父母7 兄 弟 姐 妹8 9 其他根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫 如 孫子 對于非家庭關(guān)系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 19 十七 入院途徑 指患者收治入院治療的來源 經(jīng)由本院急診 門診診療后入院 或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院 或其他途徑入院 十八 轉(zhuǎn)科科別 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科 用 轉(zhuǎn)接表示 十九 實際住院天數(shù) 入院日與出院日只計算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 計住院天數(shù)為3天 20 二十 門 急 診診斷 指患者在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門 急 診診斷 二十一 出院診斷 指患者出院時 臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查 治療 轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷 手術(shù)情況 病理診斷等綜合分析得出的最終診斷 1 主要診斷 指患者出院過程中對身體健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 2 其他診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 包括并發(fā)癥和合并癥 21 二十二 入院病情 指對患者入院時病情評估情況 將 出院診斷 與入院病情進行比較 按照 出院診斷 在患者入院時是否已具有 分為 1 有 2 臨床未確定 3 情況不明 4 無 根據(jù)患者具體情況 在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 1 有 對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 例如 患者因 乳腺癌 入院治療 入院前已經(jīng)鉬靶 針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為 乳腺癌 術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌 2 臨床未確定 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 例如 患者因 乳腺惡性腫瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺腫物 入院治療 因缺少病理結(jié)果 腫物性質(zhì)未確定 出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤 3 情況不明 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期 因患者入院時處于窗口期或潛伏期 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷 包括入院前已存在的伴隨疾病 4 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目 例如 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死 22 入院時病情 在相應(yīng)的格內(nèi)填題號1 有 明確診斷的 2 臨床未確定 可疑診斷的 3 情況不明 病因不清的診斷 4 無 入院后的并發(fā)癥 院感診斷 入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷 23 二十三 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服農(nóng)藥 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷等 應(yīng)當(dāng)填寫損傷 中毒的標準編碼 二十四 病理診斷 指各種活檢 細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷 包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 病理號 填寫病理標本編號 二十五 藥物過敏 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中 明確的藥物過敏史 并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物 如 青霉素 二十六 死亡患者尸檢 指對死亡患者的機體進行剖驗 以明確死亡原因 非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)填寫 24 二十七 血型 指在本次住院期間進行血型檢查明確 或既往病歷資料能夠明確的患者血型 根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不詳 6 未查 如果患者無既往血型資料 本次住院也未進行血型檢查 則按照 6 未查 填寫 Rh 根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫 1陰2陽3不詳4未查 25 二十八 簽名 1 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 在三級醫(yī)院中 病案首頁中 科主任 欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽 2 責(zé)任護士 指在已開展責(zé)任制護理的科室 負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士 3 編碼員 指負責(zé)病案編目的分類人員 4 質(zhì)控醫(yī)師 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師 5 質(zhì)控護士 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士 6 質(zhì)控日期 由質(zhì)控醫(yī)師填寫 26 二十九 手術(shù)及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD 9 CM 3編碼執(zhí)行 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼 三十 手術(shù)級別 指按照 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18號 要求 建立手術(shù)分級管理制度 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同 手術(shù)分為四級 填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 27 1 一級手術(shù) 代碼為1 指風(fēng)險較低 過程簡單 技術(shù)難度低的普通手術(shù) 2 二級手術(shù) 代碼為2 指有一定風(fēng)險 過程復(fù)雜程度一般 有一定技術(shù)難度的手術(shù) 3 三級手術(shù) 代碼為3 指風(fēng)險較高 過程較復(fù)雜 難度較大的手術(shù) 4 四級手術(shù) 代碼為4 指風(fēng)險高 過程復(fù)雜 難度大的重大手術(shù) 28 三十一 手術(shù)及操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作 包括診斷及治療性操作 如介入操作 名稱 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱 三十二 切口愈合等級 按以下要求填寫 1 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù) 如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù) 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等 2 愈合等級 其他 指出院時切口未達到拆線時間 切口未拆線或無需拆線 愈合情況尚未明確的狀態(tài) 三十三 麻醉方式 指為患者進行手術(shù) 操作時使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 29 30 三十四 離院方式 指患者本次住院出院的方式 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 主要包括 1 醫(yī)囑離院 代碼為1 指患者本次治療結(jié)束后 按照醫(yī)囑要求出院 回到住地進一步康復(fù)等情況 2 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 代碼為2 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治 用于統(tǒng)計 雙向轉(zhuǎn)診 開展情況 如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱 3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療 康復(fù) 用于統(tǒng)計 雙向轉(zhuǎn)診 開展情況 如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 4 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院 如 患者疾病需要住院治療 但患者出于個人原因要求出院 此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定 屬于非醫(yī)囑離院 5 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 6 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 31 三十五 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 如 進行二次手術(shù) 三十六 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 三十七 住院費用 總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的 住院病案首頁中可不填寫 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū) 應(yīng)當(dāng)填寫 自付金額 32 住院費用共包括以下10個費用類型 1 綜合醫(yī)療服務(wù)類 各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 1 一般醫(yī)療服務(wù)費 包括診查費 床位費 會診費 營養(yǎng)咨詢等費用 2 一般治療操作費 包括注射 清創(chuàng) 換藥 導(dǎo)尿 吸氧 搶救 重癥監(jiān)護等費用 3 護理費 患者住院期間等級護理費用及專項護理費用 4 其他費用 病房取暖費 病房空調(diào)費 救護車使用費 尸體料理費等 33 2 診斷類 用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 1 病理診斷費 患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用 2 實驗室診斷費 患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用 3 影像學(xué)診斷費 患者住院期間進行透視 造影 CT 磁共振檢查 B超檢查 核素掃描 PET等影像學(xué)檢查費用 4 臨床診斷項目費 臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用 包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查 肛門指診 視力檢測等項目費用 3 治療類 1 非手術(shù)治療項目費 臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用 包括高壓氧艙 血液凈化 精神治療 臨床物理治療等 臨床物理治療指臨床利用光 電 熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用 如放射治療 放射性核素治療 聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用 2 手術(shù)治療費 臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用 包括麻醉費及各種介入 孕產(chǎn) 手術(shù)治療等費用 34 4 康復(fù)類 對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用 包括康復(fù)評定和治療 5 中醫(yī)類 利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用 6 西藥類 包括有機化學(xué)藥品 無機化學(xué)藥品和生物制品費用 1 西藥費 患