《自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)》解讀

自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)2017解讀 1 醫(yī)藥課件交流 2019 12 22 2007年之后 以抗N 甲基 D 天冬氨酸受體為代表的被發(fā)現(xiàn) 一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白 neuronalcell surfaceorsynapticprotein 的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn) 經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎 其自身抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原 主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng) 常引起不可逆的神經(jīng)元損害 廣義而言 急性播散性腦脊髓炎 acutedisseminatedencephalomyelitis ADEM 與Bickerstaff腦干腦炎 Bickerstaff sbrainstemencephalitis 也屬于AE的范疇 2 邊緣性腦炎 limbicencephalitis 邊緣性腦炎 limbicencephalitis LE 系指可累及海馬 杏仁核 島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu) 急性或亞急性起病 臨床以近記憶缺失 精神行為異常和癲癇發(fā)作等為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 炎性疾病 3 LE的臨床類型 對(duì)邊緣性腦炎的再認(rèn)識(shí) 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué) 2011 6 18 391 395 4 5 2AMLE 6 7 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2012年11月第32卷第11期 8 9 本共識(shí)主要對(duì)抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論 自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體 10 1臨床分類 11 2臨床表現(xiàn) 12 13 推薦意見(jiàn) 14 3診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 1AE的診斷流程AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn) 腦脊液檢查 神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果 確定其患有腦炎 繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測(cè)予以診斷 15 自身免疫腦炎的臨床評(píng)估程序 16 自身免疫腦炎的臨床評(píng)估程序 17 3 2AE診斷條件 18 3 2AE診斷條件 19 3 2AE診斷條件 3 2 4合理地排除其他病因 20 3 3診斷標(biāo)準(zhǔn) 21 推薦意見(jiàn) AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn) 腦脊液檢查 神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果 抗神經(jīng)元抗體陽(yáng)性是確診的主要依據(jù) 22 4各型AE的臨床特點(diǎn) 診斷要點(diǎn)與鑒別診斷 4 1抗NMDAR腦炎 23 24 25 4 2抗LGI1腦炎 26 27 28 4 3抗GABABR抗體相關(guān)腦炎 29 30 31 4 4抗IgLON5抗體相關(guān)腦病 32 4 5抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎 33 5鑒別診斷 34 35 6治療 36 6 1免疫治療 37 抗NMDAR腦炎患者 腫瘤陽(yáng)性 切除腫瘤激素 IVIg或激素 血漿交換 口服激素減量每年腫瘤排查 腫瘤陰性 激素 IVIg或激素 血漿交換 口服激素減量長(zhǎng)程免疫治療每年腫瘤排查 二線免疫治療 利妥昔單抗或靜脈環(huán)磷酰胺 口服激素減量長(zhǎng)程免疫治療每年腫瘤排查 其他免疫治療長(zhǎng)程免疫治療腫瘤排查 效果良好 效果良好 效果良好 效果差 無(wú)效 效果差 無(wú)效 酌情重復(fù)一線免疫治療 38 6 1 1糖皮質(zhì)激素 一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療 方法為 甲潑尼龍1000mg d 3 500mg d 3 而后可減量為甲潑尼龍40 80mg d 靜脈滴注2周 或者改為口服醋酸潑尼松1mg kg d 2周 或者口服甲潑尼龍 按5mg醋酸潑尼松 4mg甲潑尼龍 之后每2周減5mg 對(duì)于輕癥患者 可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素 口服激素總療程為6個(gè)月左右 在減停激素的過(guò)程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性 注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā) 39 6 1 2IVIg 根據(jù)患者體重按總量2g kg 分3 5d靜脈滴注 對(duì)于重癥患者 建議與激素聯(lián)合使用 可每2 4周重復(fù)應(yīng)用IVIg 重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者 6 1 3血漿交換 可與激素聯(lián)合使用 在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進(jìn)行血漿交換 血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成 對(duì)于腦脊液抗體陽(yáng)性而血清抗體陰性的病例 血漿交換療效有待證實(shí) 40 6 1 4利妥昔單抗 按375mg m2體表面積靜脈滴注 每周1次 根據(jù)外周血CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞水平 共給藥3 4次 至清除外周血CD20細(xì)胞為止 如果一線治療無(wú)顯著效果 可以在其后1 2周使用利妥昔單抗 國(guó)外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50 以上 在國(guó)內(nèi) 該藥用于AE屬于超說(shuō)明書(shū)用藥 需要尊重患方的自主決定權(quán) 履行知情同意與藥事程序 并注意其加重感染的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng) 41 6 1 5靜脈注射環(huán)磷酰胺 按750mg m2體表面積 溶于100ml生理鹽水 靜脈滴注 時(shí)間超過(guò)1h 每4周1次 病情緩解后停用 6 1 6嗎替麥考酚酯 口服劑量1000 2000mg d 至少1年 主要用于復(fù)發(fā)的患者 也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者 以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者 6 1 7硫唑嘌呤 口服劑量100mg d 至少1年 主要用于預(yù)防復(fù)發(fā) 42 6 2腫瘤的治療抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除 對(duì)于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡 12歲的女性抗NMDAR腦炎患者 建議病后4年內(nèi)每6 12個(gè)月進(jìn)行一次盆腔超聲檢查 AE患者如果合并惡性腫瘤 應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù) 化療與放療等綜合抗腫瘤治療 在抗腫瘤治療期間一般需要維持對(duì)AE的免疫治療 以一線免疫治療為主 43 6 3癲癇癥狀的控制AE的癲癇發(fā)作一般對(duì)于抗癲癇藥物反應(yīng)較差 可選用廣譜抗癲癇藥物 例如苯二氮卓類 丙戊酸鈉 左乙拉西坦 拉莫三嗪和托吡酯等 終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達(dá)唑侖肌肉注射 二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉 三線藥物包括丙泊酚與咪達(dá)唑侖 44 丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài) 恢復(fù)期AE患者一般不需要長(zhǎng)期維持抗癲癇藥物治療 奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥 抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高 如果使用卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪等藥物 需要特別注意不良反應(yīng) 45 6 4精神癥狀的控制可以選用藥物包括奧氮平 氯硝西泮 丙戊酸鈉 氟哌啶醇和喹硫平等藥物 需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等 免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減?？咕癫∷幬?46 推薦意見(jiàn) 47 7預(yù)后 AE總體預(yù)后良好 80 左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好 改良Rankin評(píng)分0 2分 患者早期接受免疫治療或者非重癥患者預(yù)后較好 重癥抗NMDAR腦炎患者平均ICU治療周期為1 2個(gè)月 病死率2 9 9 5 少數(shù)患者完全康復(fù)需要2年以上 抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者病死率為6 抗GABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者預(yù)后較差 48 8復(fù)發(fā)