中樞性低鈉血癥

中樞性低鈉血癥的診斷與治療 1 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 2 定義 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 3 中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥 又稱(chēng)為低鈉性腦病 它包括腦性鹽耗綜合癥 Cerebralsaltwastingsyndrome CSWS 和抗利尿激素分泌異常綜合癥 Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone SIADH 二種類(lèi)型 中樞性低鈉血癥患者中約50 見(jiàn)于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后 約25 的患者為原發(fā)性 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 4 發(fā)生率 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 5 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29 垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35 腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28 75 重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33 由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH 因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分CSWS的病人 黃海能等報(bào)道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71 霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人 其中CSWS為8 一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 6 發(fā)病機(jī)理 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 7 一 SIADH 由于丘腦下部 垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 和抗利尿激素 ADH 分泌異常 導(dǎo)致尿鈉排出增多 腎臟對(duì)水的重吸收增加而引起血鈉下降 低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀 該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 簡(jiǎn)稱(chēng)為SIADH SIADH時(shí)可無(wú)低血容量 無(wú)低血壓 無(wú)腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素 血漿ADH相對(duì)于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?血漿滲透壓降至閾值以下時(shí)仍不能有效地抑制ADH的分泌 而ACTH則相對(duì)分泌不足 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 8 二 CSWS 顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細(xì)胞 同時(shí)損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?此外當(dāng)急性顱腦損傷時(shí)可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉 鉀泵抑制因子 稱(chēng)地高辛樣物 DLS 該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉 鉀泵 從而使用使鈉 鉀交換減少 尿鈉排出增多 CSWS最早由Peters于五十年代初提出 但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH 至八十年代后期越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素 ANP 或 和腦鈉素 BNP 對(duì)腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂 從而造成腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙有關(guān) 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 9 體液與電解質(zhì)的基本概念 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 10 體液量在成年男性約占體重的60 女性為55 細(xì)胞內(nèi)液在男性為40 女性為35 細(xì)胞外液均為20 細(xì)胞外液的20 中 15 為組織間液 5 為血漿 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 11 成年人每日的出入水量維持在2000 2500ml 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 12 血漿滲透壓的計(jì)算公式 血漿滲透壓 mOsm L 2 Na K BUN 2 8 Glucose 18血漿滲透壓的正常值約為 300m0sm L 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 13 低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式 補(bǔ)鈉量 mmol L 血清鈉正常值 血清鈉測(cè)得值 體重 0 61克鈉鹽 17mmol L鈉 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 14 神外病人每日鈉 鉀和糖需要量 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 15 常用靜脈用液的電解質(zhì)含量 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 16 臨床表現(xiàn) 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 17 雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機(jī)理不同 但在臨床上均可見(jiàn)于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后 均表現(xiàn)為低鈉血癥 臨床癥狀也相似 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有 食欲下降 頭痛 易怒和肌無(wú)力 嚴(yán)重低鈉 120mmol L 或血鈉下降過(guò)快 0 5mmol hr 時(shí)可引起神經(jīng) 肉肌興奮 腦水腫 肌肉抽動(dòng)或痙攣 惡心 嘔吐 昏迷 癲癇甚至呼吸停止 死亡 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 18 一 SIADH的臨床特點(diǎn) 在無(wú)生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌 低鈉血癥伴有高尿滲透壓 常伴有高血容癥 偶為等血容 常見(jiàn)于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 19 病因 1 顱內(nèi)疾病 腦膜炎 多見(jiàn)于小兒 也可見(jiàn)于結(jié)腦患者 腦外傷 約有4 6 的腦外傷病人可出現(xiàn)SIADH 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后 蛛網(wǎng)膜下腔出血后 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變肺部的惡性腫瘤 尤其是支氣管源性的惡性腫瘤 肺結(jié)核 肺曲霉病貧血嚴(yán)重創(chuàng)傷 惡痛 低血壓等 急性間隙性卟啉病 3 藥物 氯磺丙脲 可增加腎對(duì)內(nèi)源性ADH的敏感性 催產(chǎn)素與ADH有交叉活性 雙氫克尿塞 卡巴咪嗪 卡馬西平等 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 20 二 CSWS 由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉 造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可引起CSWS CSWS與SIADH不同 前者多伴有低血容量的情況 因此 此時(shí)給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣 而引起腦缺血 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 21 三 CSWS與SIADH的鑒別 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 22 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 23 四 與其他低鈉血癥的監(jiān)別 營(yíng)養(yǎng)性低鈉 由于重型顱腦損傷后患者意識(shí)障礙 鈉的補(bǔ)充不足 同時(shí)常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)性低鈉血癥患者通過(guò)常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 24 中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉 由于重型顱腦損傷累及視丘下部 垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少 腎臟尿液濃縮功能下降 大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞 最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉 對(duì)于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過(guò)限制入水量同時(shí)給予外源性ADH 如長(zhǎng)效尿崩?；驈浤?控制尿崩和及時(shí)糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 25 重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 26 一 SIADH 急性SIADH 1 治療顱腦損傷或其他原發(fā)病 2 對(duì)輕癥或無(wú)癥狀者 限水 成人 1L day 小兒 1L M2 day 3 對(duì)重癥者可給予高滲鹽水 必要時(shí)可給予速尿 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 27 慢性SIADH 1 長(zhǎng)時(shí)間限水 1200ml 1800ml day 2 Demeclocycline 四環(huán)素類(lèi)藥物 具有部分拮抗ADH對(duì)腎小管的作用 150 300mg口服 一次 6小時(shí) 3 速尿40mg口服 一次 天 同時(shí)飲高滲鹽水 監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正堿中毒4 苯妥英鈉100mg三次 天 該藥可抑制ADH的釋放 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 28 二 CSWS 補(bǔ)充血容量 及時(shí)糾正休克和貧血 有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3 高滲鹽水 口服補(bǔ)鹽可使用醋酸氟氫松 它可直接作用于腎小管增加對(duì)鈉的重吸收 但使用時(shí)要注意其肺水腫 低鉀和高血壓等并發(fā)癥 用法是0 2mgIV 尿素既可用于糾正SIADH 也可用于糾正CSWS的低鈉 用法是 尿素0 5g kg每40g溶于100 150ml生理鹽水靜脈滴注 30 60分鐘以上 一次 8小時(shí) 生理鹽水 20mEqKCl L 輸入速度為 2ml kg hr直至低鈉血癥糾正為止 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 29 三 治療時(shí)的注意事項(xiàng) 對(duì)于CSWS病人要在治療原發(fā)病 糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水 通常給予3 或5 的高滲鹽水 補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1 2 2 3 動(dòng)態(tài)觀察血鈉的變化 不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 30 由于補(bǔ)鈉過(guò)快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變 橋腦中心脫髓鞘病變 CPM 此時(shí)病人可出現(xiàn)假性球麻痹 肢體癱瘓 吞咽障礙 行為改變 認(rèn)知障礙等 因此盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高 0 7mmol L hr 或使血鈉的變化幅度不超過(guò)20mmol L day 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 31 CSWS病人重度低鈉者 血鈉 120mmol L 時(shí) 應(yīng)先在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注3 鹽水200ml 生理鹽水300ml 再按計(jì)算量補(bǔ)鈉 先補(bǔ)高滲鹽水 然后補(bǔ)充膠體液 也可考慮采用透析法在短時(shí)間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 32 CSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 防止在過(guò)量或過(guò)快的補(bǔ)鈉 補(bǔ)液時(shí)發(fā)生急性肺水腫和左心衰 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 33 對(duì)SIADH病人主要采用限水 將每日液體入量控制在1000ml左右 而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉 因?yàn)榇罅垦a(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉 反而還會(huì)引起ADH的釋放 加重病情 因此在限制入水量的同時(shí)應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液 可獲得升高血鈉的明顯效果 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 34 低鈉伴有多尿 5000ml day或 250ml hr或3ml kg hr 時(shí)應(yīng)先在中心靜脈壓 血鈉和血滲透壓的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)鈉 然后適當(dāng)給予長(zhǎng)效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄?一旦明確為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類(lèi)藥 專(zhuān)業(yè)醫(yī)療課件 35 重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導(dǎo)致分泌細(xì)胞內(nèi)的ANP BNP和EDLS直接入血所致 故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時(shí)間取決于那些受損的分泌ANP BNP和EDLS神經(jīng)元的修復(fù) 血中強(qiáng)力排鈉因子減少且恢復(fù)到正常水平 使腎小管重吸收鈉的能力恢復(fù) 尿鈉減少 血鈉回升 達(dá)到機(jī)體鈉鹽的生理平衡 因此對(duì)重型顱腦損傷后合并中樞性低鈉血癥者治療的關(guān)鍵是正確而有效地治療顱