CT技術(shù)掃描規(guī)范.doc

精品CT掃描技術(shù)規(guī)范 一顱腦檢查技術(shù) （一）普通檢查 顱腦CT掃描常取仰臥位，先掃定位片，然后確定掃描范圍，再行橫斷位掃描。掃描所用基線多為聽眥線（即外眥與外耳道的連線）或聽眉線（即眉毛上緣中點(diǎn)與外耳道的連線）。兩側(cè)應(yīng)對(duì)稱，從基線向上掃描至顱頂。通常采用層厚10MM連續(xù)掃描，特殊部位病變的檢查采用5MM以下薄層掃描。通常先行CT平掃，即不注射造影劑的CT掃描。冠狀位掃描在顱腦CT檢查中也常用，為顯示垂體微腺瘤的最佳體位，通常采用層厚2-3MM；鞍區(qū)、顳葉病變和小腦幕交界處、大腦半球凸面病變需輔以冠狀位掃描，有助于更好地顯示。（二）增強(qiáng)掃描為使病灶與臨近正常組織的密度對(duì)比差異增大，以提高病變的檢出率及定性診斷的準(zhǔn)確率，可采用增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描主要用于腦腫瘤、顱內(nèi)感染及腦血管疾病（如動(dòng)脈瘤、血管畸形）等。顱腦外傷病人CT平掃正常而臨床疑為顱內(nèi)等密度血腫者及原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血3天以上者也應(yīng)增強(qiáng)掃描。急性顱腦外傷、急性腦卒中、先天性顱腦畸形一般只行平掃，無(wú)需用增強(qiáng)掃描。造影增強(qiáng)方法：靜脈注射60%的碘造影劑60-100ML，兒童劑量為2ML/KG。注射方法有兩種：（1）快速靜脈注射法：在1-2分鐘內(nèi)注射完造影劑并立即掃描，用于大多數(shù)病變；（2）造影劑團(tuán)注法：在20-30秒鐘內(nèi)注射完造影劑并立即掃描，主要用于檢查垂體病變及腦血管病變。（三）特殊檢查1.靶CT也稱放大CT或目標(biāo)CT，是為詳細(xì)觀察某一器官結(jié)構(gòu)或病變細(xì)節(jié)而對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行局部CT掃描的一種方法。常用小視野、薄層（1-3MM），掃描矩陣不變。靶CT主要用于鞍區(qū)、顳骨巖部的檢查。2.腦池造影CT為更好地顯示小腦腦橋角、腦干及顱底區(qū)的病變，需輔以腦池造影CT。可采用非離子型造影劑如歐乃派克5-8ML，經(jīng)腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔，用變換體位使腦池充盈后再行掃描。3.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT快速向血管內(nèi)注入造影劑，對(duì)所選定的區(qū)域進(jìn)行連續(xù)掃描，測(cè)定興趣區(qū)的CT值，描出時(shí)間密度曲線，以了解興趣區(qū)血流動(dòng)力學(xué)變化。可用于反映腫瘤血管的分布狀況和血-腦屏障是否被破壞。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT有兩種方式：一是采用進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描，目的主要是為發(fā)現(xiàn)病變；二是對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行單層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，目的是了解病變的強(qiáng)化特征，為鑒別診斷提供依據(jù)。4.CT血管造影（CTA）經(jīng)快速注射造影劑（3-3.5ML/S），采用螺旋CT在受檢者靶血管造影劑強(qiáng)化達(dá)到高峰期間進(jìn)行連續(xù)快速體積掃描，并以三維重建方式重建靶血管立體影像。CTA可顯示腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形，也可發(fā)現(xiàn)血管狹窄，同時(shí)還可以顯示磁共振血管造影（MRA）不能顯示的血管壁上鈣化斑塊；能明確顱內(nèi)腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，如血管移位、受壓及側(cè)支循環(huán)形成，也可部分地顯示腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈，有利于術(shù)前腫瘤準(zhǔn)確定位。5.CT立體定向借助于定向儀通過(guò)CT輔助定位，對(duì)診斷困難的腦器質(zhì)性疾病在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，提供組織學(xué)資料，也可用于顱內(nèi)病變的治療。（四）CT在顱腦疾病診斷上的評(píng)價(jià)CT的密度分辨力高，能顯示常規(guī)X線檢查無(wú)法顯示的器官及其病變，檢查方便，成像速度快，對(duì)顱腦疾病具有很高的診斷價(jià)值。1.顱腦損傷其主要表現(xiàn)為腦出血、腦挫傷及腦水腫、腦腫脹，CT不僅能清楚顯示這些病理改變，而且可以定位、定量和評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度。對(duì)顱骨骨折用X線平片雖多能診斷，但X線平片不易顯示顱底骨折及骨折并發(fā)的顱內(nèi)血腫。CT不僅可顯示平片容易見到的骨折，而且還能顯示X線不易顯示的顱底骨折及骨折并發(fā)的顱內(nèi)血腫，是顱腦損傷的最佳檢查技術(shù)。由于CT提高了診斷的準(zhǔn)確率，自CT應(yīng)用以來(lái)，急性顱腦損傷的死亡率明顯降低，說(shuō)明CT在臨床上發(fā)揮了巨大的作用。目前，在影像學(xué)上另一檢查技術(shù)MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷上也起著非常重要的作用，但在急性顱腦損傷時(shí)其診斷價(jià)值不如CT高，只是在下列情況下有特殊意義：（1）顯示較小腦挫傷，特別是腦干、顱后窩等腦底部的微小損傷病灶比CT敏感；（2）CT平掃亞急性血腫可呈等密度，MRI則呈高信號(hào)。2.腦腫瘤CT能顯示密度不同的腫瘤，腫瘤一般在1CM以上即可顯示。高分辨掃描還能分辨某些大小僅數(shù)毫米的腫瘤。CT顯示鈣化極為敏感，腫瘤的不同成分又有密度的特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描還能反映腫瘤的供血特點(diǎn)及血-腦屏障是否健全或完整。因此，CT不僅可確定有無(wú)腦腫瘤，既能準(zhǔn)確定位及定量，還能對(duì)腦腫瘤進(jìn)行定性診斷，準(zhǔn)確率為70-90%，是目前腦腫瘤檢查的基本技術(shù)。CT的組織密度分辨率雖高，但與MRI相比則不如MRI；而且CT主要是橫斷位成像，不能行矢狀位掃描；在顱后窩常有顱骨偽影以及增強(qiáng)掃描采用的碘造影劑可能有不良反應(yīng)，所以，有的單位更多的采用MRI檢查腦腫瘤。在影像診斷中，顯示垂體微腺瘤、微小聽神經(jīng)瘤、腦膜腫瘤、腦干腫瘤及對(duì)碘過(guò)敏者，CT的診斷價(jià)值不及MRI。3.腦血管疾病CT顯示腦出血常呈高密度，腦梗死常呈低密度，其診斷準(zhǔn)確率高而且迅速方便，是首選的檢查技術(shù)。CT平掃和增強(qiáng)掃描可顯示腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，特別是能清楚顯示其并發(fā)癥，如出血、梗死等。直徑1CM以上的動(dòng)脈瘤在CT血管造影（CTA）上能清楚顯示。但CT也有以下不足：（1）亞急性或某些慢性出血在CT上偶可呈等密度而漏診；（2）腦梗死24小時(shí)內(nèi)CT不易顯示，MRI顯示早期腦梗死優(yōu)于CT，特別是MRI采用彌散成像及灌注成像還可顯示細(xì)胞毒性水腫，發(fā)現(xiàn)可逆行腦梗死。此外，對(duì)顯示微小腦梗死，特別是小腦、腦干部位的梗死灶，CT不及MRI；（3）CT檢出腦動(dòng)脈瘤的敏感性較低，平掃只能發(fā)現(xiàn)約10%-30%的病例，MRI結(jié)合MRA可顯示3-4MM的動(dòng)脈瘤而優(yōu)于CT，但顯示其并發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT比MRI更敏感。對(duì)微小動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤并發(fā)出血，CT和MRI不能明確診斷時(shí)，應(yīng)行腦血管造影檢查；（4）CT對(duì)腦血管畸形特別是對(duì)較小病灶的直接征象不易顯示，明顯不如MRI敏感，但二者結(jié)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，常能較全面地了解動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤的基本病理改變。診斷困難的病例需行腦血管造影檢查。4.顱內(nèi)感染性疾病CT可對(duì)腦膿腫進(jìn)行早期診斷和準(zhǔn)確定位，能顯示結(jié)核性、病毒性、真菌性感染及腦寄生蟲病的各種病變。由于顯示鈣化敏感，對(duì)非活動(dòng)期腦囊蟲病的診斷有很高價(jià)值。但是，其軟組織分辨率不如MRI高因而顱內(nèi)的某些感染性病變?nèi)缒X膜炎、病毒性腦炎及腦囊蟲?。ɑ顒?dòng)期和退變期）在CT上有時(shí)不能顯示，而這些病變用MRI常能獲得證實(shí)。5.顱腦先天性畸形、脫髓鞘病及變性腦病CT能顯示各種病變，特別是對(duì)結(jié)節(jié)硬化、STURGE-WEBER綜合征等含有鈣化病變的顯示有獨(dú)特的價(jià)值。但其他的病變，CT只能提供部分信息，如多發(fā)性硬化，CT僅能顯示的1/3病人的病變，而MRI檢出病變的敏感性明顯高于CT，準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)100%。正確認(rèn)識(shí)各種檢查技術(shù)的特點(diǎn)，在疾病檢查中合理選擇檢查技術(shù)是十分重要的。單一檢查技術(shù)不能解決診斷問(wèn)題，應(yīng)考慮采用下一步檢查。然而疾病的影像有其特殊性，同一疾病可有不同的征象（同病異征），不同疾病的影像表現(xiàn)也可相似（異病同征），這就需要在抓住本質(zhì)征象分析的同時(shí)，還應(yīng)密切結(jié)合臨床特點(diǎn)及生化檢查進(jìn)行綜合分析，再作出最后診斷。如腦囊蟲感染在CT上呈環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)，與其形態(tài)表現(xiàn)相類似的疾病有腦膿腫、結(jié)核性肉芽腫或腦轉(zhuǎn)移瘤、星行細(xì)胞瘤等，鑒別診斷時(shí)，要綜合分析臨床特點(diǎn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，如血清或腦脊液的囊蟲補(bǔ)體試驗(yàn)、間接血細(xì)胞凝集試驗(yàn)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的檢查都對(duì)腦囊蟲的診斷很有意義。若陽(yáng)性，同時(shí)缺乏其他疾病診斷的證據(jù)，則可診斷為腦囊蟲病。若腦囊蟲免疫學(xué)試驗(yàn)陰性，而CT上呈較典型的腦囊蟲病表現(xiàn)，特別是輔以MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦囊蟲的頭節(jié)時(shí)，臨床病史也支持腦囊蟲病，則仍應(yīng)診斷為腦囊蟲病表現(xiàn)，因?yàn)槟X囊蟲病的免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率并非100%，只有90%左右。反之，若病人曾患有肺癌，CT上有環(huán)行強(qiáng)化病灶且沒(méi)有腦囊蟲病的特征表現(xiàn)，即使血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，也不能因此而診斷為腦囊蟲病，因?yàn)檠迕庖邔W(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性只能代表感染過(guò)囊蟲。因此，CT診斷時(shí)除掌握疾病的CT表現(xiàn)外，還需熟悉其臨床特點(diǎn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義，對(duì)作出正確CT診斷也是很重要的。二五官和頸部檢查技術(shù)（一）眼CT檢查采用橫斷位掃描。病人仰臥，頭的正中矢狀線與床面中線一致。掃完定位片后，平行聽眥線自眶下緣掃至眶頂，層厚4-5MM，連續(xù)掃描，感興趣區(qū)層厚1.5-2.0MM。為了更好的顯示病灶與眶內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，常輔以冠狀位掃描，層厚4-5MM。若是眶內(nèi)占位性病變、感染性病變及血管性病變時(shí)均需增強(qiáng)掃描。眼眶外傷與異物只需平掃。（二）耳CT檢查采用橫斷位，通常為靶CT掃描，層厚1-2MM，自外耳道下緣向頭側(cè)連續(xù)掃描至顳骨巖部上緣，用骨窗進(jìn)行觀察。病變范圍較大者，可采用普通薄層掃描，層厚3-5MM。為詳細(xì)觀察耳蝸、鼓室蓋和面神經(jīng)管等部位，可以冠狀位掃描為主，層厚1-2MM，掃描線垂直于聽眥線，自外耳道后1CM向前行連續(xù)掃描。（三）鼻腔與鼻竇CT檢查采用橫斷位掃描，先掃定位片。橫斷位掃描線與聽眥線平行，一般自硬腭掃至額竇，層厚5-10MM，連續(xù)掃描?？梢晒瞧茐牟课徊捎?.5-3.0MM薄層掃描，通常應(yīng)輔以冠狀位掃描，層厚4-5MM。為識(shí)別富含血管性病變（如血管纖維瘤、血管畸形等），鑒別腫瘤、炎癥、實(shí)性病變和囊性病變以及了解腫瘤向周圍結(jié)構(gòu)蔓延等，均需采用增強(qiáng)掃描。（四）咽、喉CT檢查鼻咽部橫斷位掃描，先掃定位片。根據(jù)定位片，自聽眥線下4CM并與眥耳線平行向顱底掃描，層厚為5MM，層距為5MM。觀察顱底孔管用1.5-3MM薄層，還應(yīng)常規(guī)行冠狀位掃描。鼻咽癌病人應(yīng)常規(guī)掃描上頸部，掃描層厚為5-10MM，連續(xù)掃描。掃描的上下界限依病變范圍靈活掌握。疑為腫瘤侵犯顱內(nèi)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)增強(qiáng)掃描。喉部采用橫斷位掃描。病人取仰臥位，頸部伸直或過(guò)伸，先掃定位片。橫斷位掃描時(shí)，平靜呼吸，不吞咽，層厚及層距均為3-5MM，其上界為舌底，下界大約至氣管。為顯示真、假聲帶及喉室，可采用1-2MM薄層掃描。為了解頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，掃描范圍要包括全頸部。非喉病變處掃描時(shí)，層厚可用8-10MM。為了解聲帶的運(yùn)動(dòng)功能囑病人持續(xù)發(fā)“E”音掃描。為了解腫塊與大血管的關(guān)系以及鑒別頸部腫大淋巴結(jié)與頸部正常血管，需采用增強(qiáng)掃描。（五）頸部CT檢查先掃定位片，然后依據(jù)頸部病變的部位、性質(zhì)決定掃描范圍。常規(guī)采用橫斷位掃描，層厚5-10MM，連續(xù)掃描。微小病變加掃薄層。為鑒別頸部腫塊與頸部大血管以及了解兩者的關(guān)系，需采用增強(qiáng)掃描。（六）CT在五官和頸部疾病中的應(yīng)用評(píng)價(jià)CT能十分清楚地顯示眼、耳、鼻、鼻竇、咽和喉等的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，能較好地顯示這些部位的病變及其與周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系。三維CT成像可立體直觀地顯示咽、喉腔內(nèi)病變的位置和范圍。喉的CT仿真內(nèi)鏡成像檢查還能顯示喉鏡不能顯示的阻塞性病變遠(yuǎn)端。CTA可顯示頭頸部血管性病變及腫瘤侵犯血管。CT已成為五官和頸部最有診斷價(jià)值的一種影像檢查技術(shù)，在許多疾病中可作為首選方法。但也應(yīng)看到，CT在五官和頸部病變中主要價(jià)值是明確病變的范圍及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，定性診斷仍有不少困難。1.眼CT能確定眶內(nèi)腫瘤的存在、位置、大小及范圍，并可對(duì)良性與惡性進(jìn)行鑒別，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)眶內(nèi)炎癥、眼型GRAVES病、血管性疾病、眼眶外傷與眶內(nèi)異物，多數(shù)情況下可作為首選的檢查技術(shù)。但常規(guī)X線片也能顯示眶內(nèi)致密異物仍可作為基本的檢查方法。CT的不足之處：（1）不能區(qū)分眼球壁的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及鞏膜結(jié)構(gòu)，故對(duì)眼球病變，無(wú)論是觀察病變的大小、范圍還是定性診斷均不如MRI。B超對(duì)眼球的正常結(jié)構(gòu)顯示也比CT好，尚可顯示視網(wǎng)膜血管。因檢查方法簡(jiǎn)便易行，診斷準(zhǔn)確率高，因此，一般認(rèn)為B超是眼球病變的首選檢查技術(shù)。（2）不能像MRI一樣行任意方位成像，軟組織分辨率低于MRI，故對(duì)評(píng)價(jià)整個(gè)視覺(jué)通路上的病變也不如MRI優(yōu)越。2.耳和顳骨高分辨CT可清楚顯示中耳、內(nèi)耳的細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別是骨結(jié)構(gòu)，對(duì)先天性畸形、外傷的診斷有特殊價(jià)值，是首選的檢查技術(shù)；對(duì)炎癥、腫瘤也能作出診斷，有助于明確腫瘤受侵的范圍。其不足之處是顯示內(nèi)耳道微小聽神經(jīng)瘤不如MRI敏感。3.鼻腔與鼻竇CT能清楚顯示鼻腔、鼻竇炎癥和腫瘤的位置和范圍，特別是當(dāng)腫瘤外侵而破壞竇壁時(shí)，CT有特殊價(jià)值，是首選的檢查方法。CT的不足之處是：（1）雖可明確腫瘤是否已侵犯眶內(nèi)或顱內(nèi)，但顯示這些病變不如MRI敏感；（2）不易鑒別腫瘤與炎癥，鼻竇壁未被破壞時(shí)，定性診斷有一定困難。4.鼻咽CT能清楚顯示鼻咽的形態(tài)結(jié)構(gòu)，小的黏膜下腫瘤往往不能為鼻咽鏡查出，但CT可見鼻咽局部隆起。CT能幫助確定腫塊的活檢方向與位置，顯示腫瘤向咽旁間隙及其他鄰近區(qū)域的侵犯，特別是對(duì)顱骨的侵犯破壞有重要價(jià)值。增強(qiáng)掃描能較好地顯示海綿竇或顱內(nèi)病變，區(qū)分頸部血管與腫大的淋巴結(jié)，通常作為鼻咽部的首選檢查技術(shù)。其不足之處是：（1）軟組織分辨率低于MRI，對(duì)黏膜下方腭帆提肌、腭帆張肌及咽顱底筋膜不易分辨或顯示不如MRI清楚，對(duì)顱內(nèi)受侵范圍的判斷也不如MRI準(zhǔn)確；（2）頸部腫大的淋巴結(jié)與頸血管在平掃時(shí)不易區(qū)分，而MRI和B超對(duì)判斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則有優(yōu)勢(shì)；（3）鼻咽增殖性病變的定性診斷有一定困難，因此，經(jīng)鼻咽鏡活檢仍是最后診斷的必要手段。5.喉CT成像速度快，受呼吸和吞咽運(yùn)動(dòng)影響小，而且可行1-3MM薄層掃描，能進(jìn)行三維CT重建及CT仿真內(nèi)鏡成像，因此，能清楚顯示正常喉的CT解剖及病變的位置、范圍。橫斷位圖象與喉鏡所見相仿，且能顯示周圍結(jié)構(gòu)受侵；三維CT重建及CT仿真內(nèi)鏡成像能評(píng)估腫瘤的上下徑，因此，CT是喉腫瘤的首選檢查技術(shù)。其不足之處是：（1）早期黏膜病變可能漏診；（2）病灶的定性診斷困難，故經(jīng)喉鏡組織活檢是定性診斷的必要手段；（3）顯示軟骨破壞的敏感性低（46%），不如MRI敏感（89%）。6.甲狀腺CT主要用于判斷甲狀腺癌有無(wú)侵犯喉、氣管、食管及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定性診斷較困難。核醫(yī)學(xué)和超聲是甲狀腺疾病的主要檢查技術(shù)，CT僅作為此兩種檢查的補(bǔ)充。三 胸部CT檢查技術(shù)（一）平掃1.一般掃描病人取仰臥位，雙臂上舉，先掃定位片，然后在定位片上確定掃描范圍。采用橫斷位掃描，一般自肺尖至肺底，層厚8-10MM，層距10MM，深吸氣后屏氣或平靜呼吸后屏氣時(shí)掃描，掃描時(shí)間一般為0.7-3S。感興趣區(qū)可加掃薄層，層厚2-5MM，或加掃高分辨率CT。2.肺高分辨率CT（HRCT）掃描是指采用較大的矩陣（512X512）、薄層（層厚為1-2MM）和較小視野掃描（兩肺掃描野15-30CM，一側(cè)肺為15-20CM），并用骨算法重建的一種肺部掃描技術(shù)。適應(yīng)癥為：（1）肺彌漫性病變的診斷和鑒別診斷，如癌性淋巴管炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、淋巴管肌瘤、組織細(xì)胞增多癥、肺氣腫及支氣管擴(kuò)張等；（2）估計(jì)間質(zhì)性疾病的活動(dòng)性，特別是纖維性肺泡炎；（3）為更好地顯示結(jié)節(jié)性病灶的形態(tài)特征，如發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化或有脂肪，以提高診斷的準(zhǔn)確性；（4）為更好地顯示支氣管阻塞性病變；（5）病人呼吸困難、咯血或臨床疑為彌漫性肺病，但胸片正?；蛟\斷不明者；（6）引導(dǎo)穿刺活檢。HRCT掃描方法有三種：（1）用層厚1-2MM、間隔10MM作全肺掃描，適合于發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張；（2）在普通CT掃描的基礎(chǔ)上，分別在主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈平面及膈肌上1-3CM各掃1-3層，適用于肺彌漫性病變；（3）在普通CT基礎(chǔ)上，在孤立結(jié)節(jié)或可疑支氣管狹窄的病灶處加掃3-4層HRCT，層距依病灶大小而定，一般為1-5MM，以便清楚顯示病灶細(xì)節(jié)。3.動(dòng)態(tài)CT掃描當(dāng)病人用力深吸氣和深呼氣時(shí)，對(duì)指定層面的氣管或肺野作一系列快速CT掃描，以獲取其衰減直和結(jié)構(gòu)在呼吸運(yùn)動(dòng)中改變的資料。通常采用電子束CT（EBCT）或螺旋CT掃描。檢查方法為：（1）用EBCT掃描：病人仰臥，于主動(dòng)脈弓、氣管分叉及膈上三處，病人用力吸氣、呼氣，6秒內(nèi)作10次掃描，每次掃描時(shí)間為100毫秒，間隔500毫秒，層厚1.5-3MM；（2）用螺旋CT掃描：有報(bào)道，掃描始于上一次深呼氣末2-3秒，止于再次深呼氣末1-2秒，掃描全過(guò)程為10-12秒，層厚3MM，間隔10MM，采用部分掃描資料重建，一次掃描獲20-24幅連續(xù)圖象。主要正常表現(xiàn)：（1）從呼氣開始到結(jié)束，肺野范圍逐漸縮小而密度呈均勻增高，吸氣相則相反；（2）CT值改變：深吸氣和深呼氣之間全肺CT值相差150-300HU，平均約200HU。若在用力呼氣后其CT值增加小于100HU，則提示有空氣潴留。主要適應(yīng)癥：動(dòng)態(tài)CT掃描能區(qū)分正常肺和空氣潴留區(qū)，反映肺局部區(qū)域（肺葉、段、亞段，甚或肺小葉）的功能，對(duì)慢性阻塞性肺?。–OPD）的診斷和鑒別診斷有價(jià)值，也可用于支氣管擴(kuò)張及小氣道病變的診斷。但該方法在空氣潴留、肺氣腫和伴有氣道阻塞疾病的診斷上有混淆和爭(zhēng)論。4.窗寬和窗位常規(guī)采用肺窗和縱隔窗觀察，平掃時(shí)肺窗的窗寬為700-1000，窗位-600-800；縱隔軟組織窗的窗寬250-400，窗位30-50。觀察骨骼用骨窗，窗寬1000-2000，窗位400-600。（二）增強(qiáng)掃描肺部病變CT檢查只有部分病人需增強(qiáng)掃描。主要適用于下列情況：（1）血管畸形或血管性病變；（2）明確肺或縱隔腫瘤與大血管的關(guān)系以及受侵害的程度；（3）鑒別肺門或變異的縱隔血管與腫大淋巴結(jié)；（4）區(qū)分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與惡性腫瘤的淋巴結(jié)腫大；（5）鑒別肺內(nèi)孤立性病變，如結(jié)核病與肺癌等；（6）縱隔內(nèi)缺少脂肪對(duì)比的病人，為觀察縱隔內(nèi)有無(wú)病變時(shí)需造影。造影劑注射方法：采用60%的碘造影劑60-100ML，經(jīng)內(nèi)側(cè)肘前淺靜脈注入，通常采用一次性大劑量注射，掃描方向自頭側(cè)向足側(cè)，于注射完畢或注藥同時(shí)開始動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT體積掃描。為觀察局部病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)，可選擇一個(gè)有重要價(jià)值的層面連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。（三）螺旋CT掃描螺旋CT掃描是一種CT球管連續(xù)旋轉(zhuǎn)同時(shí)連續(xù)進(jìn)床的體積掃描，一次屏氣可完成全肺掃描。既無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，又不發(fā)生層面間漏掃。COSTELLO等報(bào)道一組40例常規(guī)CT與螺旋CT的比較研究結(jié)果，二者均發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病灶為254個(gè)，僅螺旋CT能顯示的有22個(gè)。螺旋CT還更有利于結(jié)節(jié)病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示。由于螺旋CT縮短了掃描時(shí)間，增強(qiáng)掃描可減少造影劑用量，能獲得比常規(guī)CT使用大劑量造影劑相似或更佳的增強(qiáng)效果。螺旋CT對(duì)肺結(jié)節(jié)病灶特別是微小結(jié)節(jié)病灶、氣管和支氣管病變、血管性病變等的診斷，具有比常規(guī)CT更高的價(jià)值。檢查方法：在選定的范圍內(nèi)行體積掃描，通常層厚8-10MM，每秒進(jìn)床8-10MM一般用層厚8-10MM，將原始數(shù)據(jù)重建為橫斷位圖象。為更細(xì)致的觀察肺結(jié)節(jié)病變或支氣管，還可采用層厚5MM，進(jìn)床每秒5MM，甚至進(jìn)床每秒可僅1MM，以利于對(duì)小結(jié)節(jié)進(jìn)行密度測(cè)量。增強(qiáng)掃描時(shí)，為達(dá)到減少造影劑用量，并使肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈顯影優(yōu)良，采用雙相注射法，即用造影劑60ML，注射速度為每秒2ML，注完20ML后用每秒1ML維持，注射開始20秒后進(jìn)行體積掃描。此外，將螺旋CT體積掃描獲得的數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)軟件功能進(jìn)行后處理，可重建氣管、支氣管內(nèi)表面的立體圖像，類似纖維支氣管鏡所見，即（支）氣管CT仿內(nèi)鏡成像。它可顯示腫瘤性氣道狹窄、扭曲、擴(kuò)張等，對(duì)纖維支氣管鏡術(shù)前計(jì)劃考慮或治療，纖維內(nèi)鏡教學(xué)訓(xùn)練有幫助。CT仿內(nèi)鏡成像不僅能從狹窄或阻塞的近端，而且能從遠(yuǎn)端觀察病灶，有助于觀察纖維內(nèi)鏡不能觀察到的結(jié)構(gòu)。CT仿內(nèi)鏡成像還能觀察到纖維內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)的管腔，如血管內(nèi)腔情況（需要經(jīng)靜脈注射造影劑）。（四）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢普通X線定位困難者，如縱隔病變、胸膜病變或肺內(nèi)病變，可采用CT引導(dǎo)下穿刺活檢。B超對(duì)胸膜、縱隔及鄰貼胸膜的病變易于顯示，也常用于引導(dǎo)穿刺活檢。（五）CT對(duì)胸部疾病的診斷評(píng)價(jià)及診斷分析方法肺為含氣器官，具有良好的自然對(duì)比，常規(guī)胸片易于發(fā)現(xiàn)或診斷肺部疾病，是肺部疾病的最基本的檢查方法。但胸腔內(nèi)、外各種正常結(jié)構(gòu)在胸片上重疊的，容易掩蓋部分病灶。此外，胸片的密度分辨率較低，因而可能出現(xiàn)病灶遺漏或顯示不全面，有的病灶細(xì)節(jié)不清。CT正好能克服上述不足，已廣泛應(yīng)用于臨床，在胸部疾病的診斷中發(fā)揮著極其重要的作用。1.肺胸部CT為橫斷位成像，沒(méi)有影像重疊，能顯示胸部X線片難以顯示的病變，如縱隔旁、心后區(qū)及肋膈角區(qū)的病變等。CT的密度分辨率高于胸片10倍，能顯示肺組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，接近大體解剖的分辨能力，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)2MM大小的病變，能敏感地顯示結(jié)節(jié)、腫塊內(nèi)鈣化、脂肪及液化壞死，是胸部X線片以外診斷肺部疾病的首選檢查技術(shù)。主要適應(yīng)癥：（1）當(dāng)痰中或經(jīng)支氣管鏡刷檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞而常規(guī)X線檢查陰性；（2）肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶，常規(guī)X線定性診斷有困難者；（3）疑為肺癌或已確診為肺癌而要了解肺癌胸內(nèi)侵犯和（或）轉(zhuǎn)移的范圍，以明確分期和決定手術(shù)可否切除；（4）高度懷疑肺轉(zhuǎn)移瘤而常規(guī)X線檢查陰性，或僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)移灶或局限區(qū)域轉(zhuǎn)移灶，期望尋找隱匿性肺轉(zhuǎn)移瘤；（5）原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤治療后的隨訪；（6）為明確與胸膜、縱隔相鄰病變的起源或外侵程度；（7）懷疑支氣管內(nèi)病變而又不能接受支氣管鏡檢查或支氣管造影者；（8）常規(guī)胸片診斷困難的肺浸潤(rùn)性病變；（9）肺的間質(zhì)性疾??；（10）因胸腔積液或胸膜肥厚影響肺部觀察而又不能排除肺內(nèi)病變者；（11）為尋找肺門增大的原因，即明確是血管性改變還是淋巴結(jié)腫大或其他腫塊；（12）引導(dǎo)穿刺活檢和某些介入治療。歸納起來(lái)，肺部CT適應(yīng)癥是：（1）為顯示胸部X線片不能顯示的或顯示不全的病灶；（2）幫助定位、定性診斷；（3）為明確病變范圍及進(jìn)行肺癌術(shù)前分期；（4）幫助選擇活檢部位及介入導(dǎo)向。CT的主要不足：（1）只能橫斷位成像，空間分辨率低于常規(guī)X線片，軟組織分辨率低于MRI。但大多數(shù)情況下，胸部CT優(yōu)于MRI。（2）不注射造影劑不易分辨肺門血管與軟組織結(jié)節(jié)，碘過(guò)敏病人需要增強(qiáng)掃描時(shí)，CT診斷困難，此時(shí)可采用MRI檢查；（3）肺結(jié)節(jié)病灶的定性診斷仍有一定困難，甚至不易將肺小結(jié)節(jié)病灶與小血管斷面鑒別。2.縱隔 縱隔內(nèi)含有多種組織，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，胸部X線片對(duì)縱隔病變的診斷價(jià)值有限。CT密度分辨率明顯高于胸片，可分辨密度差僅0.3%、直徑為4MM的組織，是目前縱隔病變的首選檢查技術(shù)。主要適應(yīng)癥：（1）了解縱隔腫塊部位、組織來(lái)源、囊性或?qū)嵭?、血管性或非血管性、良性或惡性以及腫瘤的侵犯范圍與毗鄰關(guān)系；（2）評(píng)價(jià)縱隔增寬是生理性、解剖變異還是病理性；（3）了解重癥肌無(wú)力者有無(wú)胸腺瘤恢廓增生；（4）肺或其他部位有惡性腫瘤，需了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；（5）縱隔淋巴瘤或其他惡性腫瘤治療后復(fù)查；（6）了解胸椎旁線增寬是生理性變異還是病理性改變，以及病理改變的性質(zhì)。主要不足：（1）縱隔脂肪過(guò)少者，CT平掃較難清楚顯示各種正常結(jié)構(gòu)及其與病變的關(guān)系，因而需要增強(qiáng)掃描。但碘過(guò)敏者CT不能克服上述不足，MRI由于流空效應(yīng)（快速流動(dòng)的血液無(wú)信號(hào)），無(wú)需注射造影劑也能區(qū)分血管與軟組織結(jié)構(gòu)，可替代CT。（2）不能多方位成像，主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)有時(shí)不易顯示，隆突下淋巴結(jié)有時(shí)不易與左心房區(qū)分，顯示這些區(qū)域的病變CT多不及MRI。（3）淋巴瘤放療或化療后隨訪，CT不易鑒別病變纖維化與殘留或復(fù)發(fā)，定性診斷不及MRI準(zhǔn)確。3.胸膜、胸壁 正常胸膜除特定部位（如葉間裂、前上縱隔胸膜）以外，CT一般較難顯示。但顯示積液及胸膜增厚性病變敏感。主要適應(yīng)癥：（1）了解胸膜、胸壁病變的性質(zhì)；（2）明確胸膜、胸壁腫瘤的侵犯范圍。其主要不足是顯示肋骨本身病變不如胸部X線平片，只有當(dāng)肋骨病變超出骨皮質(zhì)范圍而累及軟組織時(shí)，CT才優(yōu)于胸部X線平片，但對(duì)肺癌侵犯胸壁軟組織的判斷，CT不如MRI準(zhǔn)確。4.心包 普通CT顯示心包腔積液或鈣化已很敏感。主要適應(yīng)癥：（1）明確心包腔內(nèi)有無(wú)積液，判斷積液的多少，甚至性質(zhì)；（2）了解心包肥厚的程度及部位。目前螺旋CT和電子束CT（EBCT）在心血管疾病的診斷上已顯示很大的潛力，對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的診斷基本上已能替代常規(guī)血管造影。EBCT能顯示冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后搭橋血管的開通狀態(tài)，直接顯示搭橋血管的解剖，非創(chuàng)傷性地解決了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的復(fù)查問(wèn)題。EBCT測(cè)量左室容積比左室造影更準(zhǔn)確，他還可以分層面按節(jié)段對(duì)左心室運(yùn)動(dòng)功能和泵功能（射血分?jǐn)?shù)）進(jìn)行定量分析，是心肌梗死治療前后效果評(píng)價(jià)的敏感而又可*的檢查方法。通過(guò)顯示冠狀動(dòng)脈鈣化對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)也很有意義。EBCT也有助于心辯膜病、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞等疾病的診斷。常規(guī)X線片、超聲心動(dòng)圖、MRI、常規(guī)心血管造影在心血管疾病的診斷上各有優(yōu)勢(shì)，各種檢查可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。故合理選擇、綜合應(yīng)用各種檢查技術(shù)對(duì)疾病診斷極其重要。小結(jié)胸部CT的診斷分析方法概括起來(lái)應(yīng)從以下五個(gè)方面分析。第一，要掌握疾病的各種CT表現(xiàn)，要仔細(xì)地CT片上所呈現(xiàn)的各種CT特點(diǎn)，并對(duì)這種CT特點(diǎn)與病理表現(xiàn)（大體和鏡下病理表現(xiàn)）的互相聯(lián)系有清楚的理解，以便準(zhǔn)確解釋CT片所包含的全部信息和微細(xì)差異，既要抓住主要特點(diǎn)，也要避免以偏概全。第二，對(duì)CT征象進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，要認(rèn)識(shí)每個(gè)征象產(chǎn)生的可能原因，或許是一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)或許更多。診斷中應(yīng)按如下次序考慮該征象：（1）常見病的典型征象；（2）常見病的不典型征象；（3）少見或罕見病的典型征象；（4）少見或罕見病的不典型征象；力戒思維次序顛倒。第三，CT檢查所見僅是疾病發(fā)生過(guò)程中數(shù)十秒鐘或數(shù)分鐘的情況，必須評(píng)估這些病變?cè)诖饲?、后的變化，所以只要有條件就要盡可能對(duì)照老片以及隨診，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察分析。第四，CT片僅是胸部影像診斷的一個(gè)重要部分，不是全部，其他影像方法也各有所長(zhǎng)，要綜合各種影像表現(xiàn)進(jìn)行判斷。不同影像技術(shù)除有不同表現(xiàn)外，其檢查的時(shí)間也不同，更有利于全面和動(dòng)態(tài)分析。診斷困難的結(jié)節(jié)或腫塊病變應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢。第五，必須結(jié)合臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，以便得出盡可能準(zhǔn)確的診斷。現(xiàn)有資料不足以作出準(zhǔn)確診斷時(shí)，要提出下一步的措施，并和臨床醫(yī)師一起探討。這就要求醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)師除懂得各種影像檢查方法的價(jià)值外，還要熟悉非影像科檢查的方法。如在胸部應(yīng)熟知肺功能實(shí)驗(yàn)，痰菌或異常細(xì)胞檢查，皮試（如PPD）及血清學(xué)檢查，支氣管鏡檢查，胸腔鏡、縱隔鏡及縱隔切開術(shù)、剖胸探查術(shù)（經(jīng)皮穿刺活檢屬醫(yī)學(xué)影像學(xué)科范疇）等的臨床價(jià)值。CT診斷與其他影像技術(shù)及臨床密切結(jié)合，必然能提高胸部疾病診斷的準(zhǔn)確率。四 腹部CT檢查技術(shù)（一）檢查前準(zhǔn)備腹部CT檢查前應(yīng)注意：（1）上午檢查早餐禁食；下午檢查午餐禁食。禁食時(shí)間最好不少于4小時(shí)。（2）1周內(nèi)不服含重金屬的藥物。1周內(nèi)行消化道鋇劑檢查者在CT檢查前先腹部透視，明確腹部無(wú)鋇劑影響時(shí)方可行CT檢查，要提早檢查者需行清潔灌腸或口服緩瀉藥處理。（3）檢查前30分鐘，口服1.5%-2.0%泛影葡胺500-800ML，（4）需增強(qiáng)掃描的病人，請(qǐng)家屬在接受碘造影劑說(shuō)明書上簽字，檢查前15分鐘做碘過(guò)敏試驗(yàn)。（5）預(yù)先讓病人了解檢查過(guò)程，訓(xùn)練病人平靜均勻呼吸，并在掃描時(shí)屏氣，特別強(qiáng)調(diào)螺旋掃描時(shí)屏氣持續(xù)15-20秒以上。（6）對(duì)不配合者或5歲以下者可使用鎮(zhèn)靜劑。（7）檢查的其他常規(guī)準(zhǔn)備，如移去檢查部位金屬物品等。（二）腹部CT掃描常規(guī)應(yīng)用技術(shù)概述1.體位通常為仰臥位，特殊情況下加掃其他體位，如左側(cè)位、右側(cè)位及附臥位，以利于充分顯示病變或明確是否有病變存在。2.掃描范圍先掃腹部定位片，根據(jù)檢查要求在定位片上確定掃描范圍和部位。掃描范圍應(yīng)包括檢查臟器的上緣和下緣，需要對(duì)腫瘤分期或要了解病因、并發(fā)癥者應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍。（1）肝臟通常從膈頂掃描至肝右葉下緣。（2）胰腺通常自肝門掃描至腎門平面，但胰腺癌的掃描上緣應(yīng)至膈頂，下緣應(yīng)視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍而定，一般應(yīng)掃描至腎下極平面。急性胰腺炎上緣包括下胸部，有助于觀察有無(wú)胸腔積液。（3）腎上腺一般自第11胸椎椎體掃描至左腎門平面，但臨床高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤而腎上腺未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)掃描全腹部（包括盆腔），甚至還需行縱隔掃描。3.層厚較大臟器如肝、腎、脾通常采用層厚10MM，層距10MM。若疑為病灶處用層厚3-5MM加掃，較小臟器如胰、腎上腺采用層厚為3-5MM。如疑為腎上腺醛固酮增多癥，可用層厚2MM掃描。4.窗技術(shù)不同臟器、不同背景使用的窗寬、窗位有所不同。一般窗寬200-250，窗位應(yīng)與所觀察臟器的CT值相接近。觀察肝臟或較消瘦病人的其他臟器宜采用窄窗技術(shù)，有些部位的病灶如胰腺采用兩種窗位觀察。增強(qiáng)掃描的窗位應(yīng)比平掃增加10-20左右。常用的參數(shù)為：（1）肝：窗寬180-200，窗位45-60；（2）胰腺：觀察胰腺實(shí)質(zhì)采用窗寬180-200，窗位40-50；觀察胰腺周圍結(jié)構(gòu)采用窗寬250-400，窗位10-50；（3）腎上腺：窗寬250-400，窗位0-30。5.掃描方式常采用平掃與增強(qiáng)掃描相結(jié)合。對(duì)膽系及泌尿系結(jié)石而不懷疑癌腫者可只行平掃，增強(qiáng)掃描方法見各臟器CT掃描技術(shù)。采用普通CT掃描肝臟海綿狀血管瘤時(shí)，需快速注射、快速掃描及延遲足夠長(zhǎng)時(shí)間掃描。鑒別診斷困難的病灶還可采用同層團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，即在病灶的中心層面于第1分鐘內(nèi)掃2-3次，然后分別在第2-3分鐘時(shí)每分鐘各掃一層，直至病灶內(nèi)充盈造影劑。（三）肝CT掃描技術(shù)1.CT平掃對(duì)肝內(nèi)鈣化或出血性病灶敏感，也可清晰顯示肝臟彌漫性病變，如脂肪肝、血色素沉著癥、肝糖原貯積病等。在顯示肝局部腫瘤方面，平掃多不如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，但在某些情況下，平掃對(duì)高血供轉(zhuǎn)移瘤的檢出可能更敏感，這是因?yàn)檫@些腫瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中有一部分呈等密度而不易顯示之故。平掃是診斷轉(zhuǎn)移瘤非常有價(jià)值的方法，但平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變者必須作增強(qiáng)掃描。2.增強(qiáng)掃描造影劑在肝內(nèi)的動(dòng)態(tài)循環(huán)過(guò)程可分為三期：（1）肝動(dòng)脈期；（2）門靜脈期；（3）平衡期。通常分別在經(jīng)靜脈團(tuán)注造影劑15-30秒鐘、50-60秒鐘及2-3分鐘掃描顯示各期特點(diǎn)。造影劑的注射速度越快，產(chǎn)生的濃度曲線越高；造影劑的用量越大，最大濃度曲線維持的時(shí)間也越長(zhǎng)。增強(qiáng)掃描應(yīng)根據(jù)病變的特點(diǎn)，選擇在合適時(shí)期掃描。肝的血供特點(diǎn)與造影劑的相互作用肝由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，肝動(dòng)脈供應(yīng)的血液約占20%-25%，門靜脈約占75-80%。但肝臟的大多數(shù)腫瘤僅有肝動(dòng)脈供血，很少、甚至無(wú)門靜脈供血，這是增強(qiáng)掃描可以檢出肝腫瘤的關(guān)鍵所在。在靜脈團(tuán)注造影劑后，由肝動(dòng)脈輸送的造影劑比由門靜脈輸送的造影劑早20-30秒鐘到達(dá)肝。肝動(dòng)脈雖僅輸送1/4的造影劑到達(dá)肝，但由于它與門靜脈輸送的大量造影劑到達(dá)肝有20-30秒鐘的間隔，故為由肝動(dòng)脈供血的腫瘤進(jìn)行檢測(cè)和作定性診斷留下了一個(gè)時(shí)間間隔。在靜脈團(tuán)注造影劑20-30秒鐘后，僅由動(dòng)脈供血的腹部臟器如脾、腎和胰腺等開始明顯強(qiáng)化，而此時(shí)肝實(shí)質(zhì)則強(qiáng)化不明顯，這是因?yàn)殚T靜脈為肝提供了倍于肝動(dòng)脈的血流，而門靜脈的血流此時(shí)尚不含造影劑，沖淡了肝動(dòng)脈血的增強(qiáng)效應(yīng)，使肝僅有輕微強(qiáng)化，富含血管性腫瘤僅有肝動(dòng)脈供血，并在注射造影劑20-30秒鐘后，當(dāng)腹主動(dòng)脈和肝動(dòng)脈首先充盈造影劑時(shí)，這些富含血管的腫瘤接受高濃度的造影劑，由于無(wú)門靜脈供血，故其強(qiáng)化不被沖淡。在CT圖象上腫瘤強(qiáng)化呈高密度、與肝形成鮮明對(duì)比。在靜脈注射造影劑60秒鐘后，造影劑主要經(jīng)門靜脈輸送到達(dá)肝，肝將明顯強(qiáng)化。此時(shí)即使繼續(xù)有造影劑由肝動(dòng)脈到達(dá)富含血管的腫瘤內(nèi)，但兩者的密度差異顯著下降，可達(dá)到相對(duì)平衡。肝以少血供腫瘤為最常見，約占肝轉(zhuǎn)移性腫瘤的大部分。這些腫瘤在肝動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，而肝本身強(qiáng)化也不明顯，因此，無(wú)需在肝動(dòng)脈期掃描，而應(yīng)選擇在門靜脈期掃描。檢測(cè)這類腫瘤最敏感的方法是注射的造影劑只經(jīng)過(guò)門靜脈而避開肝動(dòng)脈，使肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。腫瘤由于僅有肝動(dòng)脈供血而無(wú)或極少有門靜脈供血，故不強(qiáng)化，呈明顯的低密度，同時(shí)必須快速注射造影劑，并在造影劑再循環(huán)達(dá)到平衡期前完成全肝掃描。這樣，造影劑就只到達(dá)肝實(shí)質(zhì)而不到腫瘤內(nèi)，使高密度的肝實(shí)質(zhì)與低密度的腫瘤之間的對(duì)比最大。但要使造影劑先經(jīng)門靜脈，就必須從腸系膜動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注入造影劑，其操作較復(fù)雜，且為微創(chuàng)傷性技術(shù)，故作為一項(xiàng)篩選技術(shù)是不可行的。經(jīng)靜脈注射造影劑來(lái)評(píng)價(jià)低血供腫瘤時(shí)，其增強(qiáng)原理相同。因?yàn)榇罅康庠煊皠┦峭ㄟ^(guò)門靜脈進(jìn)入肝，而腫瘤的動(dòng)脈血供較少，當(dāng)造影劑的注射速度和CT的掃描速度較快時(shí)，造影劑將主要進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，能提高病變的檢出率。如果減慢造影劑的注射速度，注射造影劑的時(shí)間延長(zhǎng)，或?qū)呙钑r(shí)間延長(zhǎng)到了平衡期，造影劑就有足夠的時(shí)間完成再循環(huán)，并通過(guò)肝動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤內(nèi)，使腫瘤強(qiáng)化，此時(shí)，肝的強(qiáng)化程度減退，在CT掃描上，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。平衡期發(fā)生的時(shí)間取決于造影劑的注射速度。如以每秒鐘2ML的速度注射150ML造影劑，到達(dá)平衡期的時(shí)間為注射開始100秒鐘后。在EBCT或螺旋CT應(yīng)用之前，要完成全肝掃描需要2分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間。因此，要在肝動(dòng)脈期或門靜脈期完成全肝掃描是不可能的。只有EBCT和螺旋CT，可以在20-30秒鐘內(nèi)完成全肝掃描，既可以在肝動(dòng)脈期或門靜脈期完成全肝掃描，也可在此兩期的時(shí)間限度內(nèi)分別完成。增強(qiáng)掃描的價(jià)值（1）提高病灶顯示的敏感性：多數(shù)肝內(nèi)占位病變的CT值低于正常肝實(shí)質(zhì)，平掃表現(xiàn)為低密度，但部分病變與正常肝實(shí)質(zhì)或脂肪肝呈等密度，單純平掃難以檢出。增強(qiáng)掃描能顯示平掃不能或不易發(fā)現(xiàn)的病變。（2）鑒別病變性質(zhì)：平掃不易進(jìn)行定性，增強(qiáng)掃描由于造影劑經(jīng)血流進(jìn)入腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的時(shí)間、程度以及擴(kuò)清速度不同，可產(chǎn)生不同的增強(qiáng)特征，有助于病變的檢出和鑒別。（3）更好地顯示肝內(nèi)血管：既有助于區(qū)分平掃圖象上見到的血管截面所致的低密度影、輕度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管與小結(jié)節(jié)病變，又能清楚顯示門靜脈栓塞或腫瘤侵犯肝內(nèi)血管。增強(qiáng)掃描的方法應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件和具體病例來(lái)決定采用何種方法進(jìn)行增強(qiáng)掃描。肝的增強(qiáng)掃描通常采用快速注射增強(qiáng)掃描或團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。重點(diǎn)應(yīng)注意靜脈內(nèi)注射造影劑的量、注射速度和掃描的方法三個(gè)方面。（1）快速注射增強(qiáng)掃描：通常以每秒鐘1ML的速度快速注入60%的造影劑80-150ML，注入造影劑50ML后開始掃描。此法主要適合于掃描速度較慢的CT機(jī)，在整個(gè)掃描過(guò)程中使血液內(nèi)的造影劑均維持在較高濃度。目前國(guó)內(nèi)較普遍采用此種方法。（2）進(jìn)床式團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：造影劑注射速度為每秒鐘2-3ML，總量80-150ML，在40-50秒種內(nèi)將所有造影劑注射完畢。或采用雙期注射法，前50ML采用每秒鐘2-3ML速度注射，以后改為每秒鐘1ML的速度將造影劑注射完畢。通常在注射造影劑40秒種時(shí)開始掃描，使最初的掃描處于動(dòng)脈期晚期，主要在門靜脈期，并在平衡期之前完成全肝掃描。進(jìn)床式團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與慢速延長(zhǎng)造影劑注射速度或CT平掃相比，它檢測(cè)肝腫瘤的敏感性最高。這項(xiàng)技術(shù)需要應(yīng)用壓力注射器，以保證快速和持續(xù)的造影劑灌注，并且避免在增強(qiáng)的平衡期掃描。當(dāng)用老式的CT機(jī)對(duì)全肝掃描時(shí)需4-6分鐘，需采用雙期注射造影劑的技術(shù)。首先用快速將部分造影劑輸入血管內(nèi)，第2期用慢速注射以保證增強(qiáng)的持續(xù)性，而使平衡期延長(zhǎng)。應(yīng)用較快掃描機(jī)可以在2分鐘內(nèi)完成全肝掃描，可以提供滿意的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，因而沒(méi)有必要將平衡期推遲?？焖賿呙枘苁拐麄€(gè)肝在20-30秒鐘內(nèi)完成掃描，可在開始注射造影劑后50-60秒種掃描，使整個(gè)肝達(dá)到最大強(qiáng)化。另有研究表明，離子型造影劑比非離子型造影劑使肝達(dá)到強(qiáng)化峰值的時(shí)間要快10秒種。由于費(fèi)用的問(wèn)題，一些單位用50ML的造影劑作腹部CT，盡管這對(duì)血管強(qiáng)化是足夠的，但于相同濃度、相同速度注射的大計(jì)量造影劑相比，其肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯下降。肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的下降將導(dǎo)致肝病變的檢出率下降。另外，用小計(jì)量的造影劑將導(dǎo)致肝到達(dá)平衡期前的最佳強(qiáng)化時(shí)間縮短，潛在性的限制了其應(yīng)用價(jià)值，加快造影劑注射速度可部分性克服上述缺點(diǎn)。由于大多數(shù)肝腫瘤是少血供的，腹部CT掃描為使肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到最大，宜選取在門靜脈期掃描，以達(dá)到腫瘤表現(xiàn)為明顯低密度的目的。通常以每秒鐘2ML的速度注射60%的碘造影劑100ML，在開始注射40秒鐘后掃描，2分鐘內(nèi)掃完全肝，以保證圖象掃描完而平衡期尚未出現(xiàn)。但對(duì)一些高血供的肝腫瘤，如原發(fā)性肝癌、肝局灶性非典型結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤和某些高血供的轉(zhuǎn)移瘤，可能在門靜脈期呈等密度改變而不顯示，而在肝動(dòng)脈期則表現(xiàn)為高密度，對(duì)這種情況應(yīng)在肝動(dòng)脈期掃描。對(duì)動(dòng)脈期成像，最重要的是用較快的注射速度以輸送足夠量的造影劑到達(dá)腫瘤區(qū)，以便能檢出它們。通常每秒鐘以3-5ML的速度注射，在注射開始后20-30秒種開始掃描，并在20-40秒種內(nèi)完成掃描。為使整個(gè)肝臟成像，此項(xiàng)技術(shù)僅能用螺旋CT或電子束CT來(lái)完成。動(dòng)脈期掃描雖能發(fā)現(xiàn)一些在門靜脈期不能顯示的病變，但由于低血供的腫瘤在動(dòng)脈期可引起漏診，同時(shí)肝動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)的一過(guò)性衰減不均勻，即部分肝實(shí)質(zhì)可以明顯強(qiáng)化而類似于腫瘤，因此，通常不做單期的動(dòng)脈期掃描。一般應(yīng)在肝動(dòng)脈期掃描后再行門靜脈期和（或）平衡期掃描，即行肝雙期掃描，以提高肝高血供腫瘤的檢出率以及肝病變定性診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)做肝動(dòng)脈和門靜脈雙期肝CT掃描時(shí)，因造影劑注射速度較快，門靜脈期掃描應(yīng)當(dāng)比做單期門靜脈掃描要早一些。(3)延遲平衡期CT：盡管很少選擇平衡期成像來(lái)檢出腫瘤，但有一些腫瘤可作延遲增強(qiáng)掃描，特別是明顯延遲后可見碘造影劑在纖維性腫瘤或腫瘤的纖維瘢痕內(nèi)潴留，通常在注射造影劑后10-20分鐘掃描很明顯。這是因纖維組織內(nèi)的碘造影劑在血管外緩慢流入流出所致?？杀憩F(xiàn)為均勻一致的強(qiáng)化時(shí)，可高度提示為膽管癌。其他腫瘤在延遲掃描時(shí)很少有這種表現(xiàn)，但許多腫瘤由于中心有局部的纖維灶或中心瘢痕形成，常呈不均勻的或輕度的增強(qiáng)，與肝內(nèi)膽管癌的強(qiáng)化形式完全不同。延遲成像有助于膽管梗阻原因的診斷和膽管癌肝內(nèi)侵犯范圍的識(shí)別。（4）延遲大劑量增強(qiáng)掃描：指一次大量注射造影劑如60%的造影劑150-180ML，含碘量約50-60G，在4-6小時(shí)后重復(fù)掃描，以提高肝內(nèi)小病變的檢出率?；驹頌槟蚵吩煊皠┙?jīng)靜脈內(nèi)注射后，絕大部分經(jīng)尿路排泄，小部分經(jīng)肝排泄。由于正常肝細(xì)胞具有排泄和再吸收有機(jī)碘的功能，1%-2%的碘造影劑在被肝分泌到膽道時(shí)存留在肝細(xì)胞內(nèi)，而癌細(xì)胞則不具有排泄造影劑的功能，在4-6小時(shí)后肝細(xì)胞內(nèi)存留的碘可使肝的密度比平掃時(shí)增加14-20HU，而腫瘤呈低密度。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和CT動(dòng)脈造影CTA經(jīng)動(dòng)脈門靜脈血管造影CTAP檢查后行此掃描，有助于發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移瘤，但不能區(qū)別小的病變和中心血管。此外，此項(xiàng)技術(shù)需要病人等待4-6小時(shí)，因而非常不方便，而且還不能單獨(dú)應(yīng)用。（5）CT血管造影：是將CT與血管造影兩種技術(shù)相結(jié)合的一種檢查方法，有助于肝內(nèi)惡性病變，特別是等于或小于1CM小病灶的檢出率。根據(jù)插管部位、增強(qiáng)掃描方法和原理的不同主要分為兩種：一種為動(dòng)脈造影CTA，另一種為經(jīng)門靜脈血管造影CTAP。碘油CT有助于發(fā)現(xiàn)肝癌結(jié)節(jié)，它需要在肝動(dòng)脈內(nèi)注射少量的碘油。動(dòng)脈造影CTA：是導(dǎo)管插到肝動(dòng)脈內(nèi)直接注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描的一種檢查方法。通過(guò)肝動(dòng)脈注射造影劑，使造影劑同時(shí)到達(dá)正常肝實(shí)質(zhì)和腫瘤內(nèi)。由于正常肝實(shí)質(zhì)主要接受來(lái)自門靜脈的供血，因而肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑被稀釋，使肝實(shí)質(zhì)僅有輕度強(qiáng)化；而肝腫瘤多數(shù)幾乎僅接受肝動(dòng)脈的供血，故在腫瘤的強(qiáng)化過(guò)程中無(wú)造影劑的稀釋現(xiàn)象發(fā)生，因而高血供的病變將彌漫性強(qiáng)化。而低血供腫瘤邊緣也成環(huán)狀強(qiáng)化。因病變與肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異顯著提高，致使病變的檢出率也明顯提高。檢查方法：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管置于肝固有動(dòng)脈內(nèi)；將導(dǎo)管固定后把病人移到CT檢查臺(tái)上，通過(guò)導(dǎo)管直接注射造影劑。為避免高濃度的造影劑引起明顯的偽影，通常用稀釋到15-30%的造影劑，以每秒鐘2-5ML的速度注射。在開始注射造影劑5秒鐘后掃描，并且盡可能快地完成全肝掃描，同時(shí)必須保證在掃描的過(guò)程中持續(xù)不斷有造影劑灌注，以保證血管造影的效果。因肝動(dòng)脈的解剖變異甚多，常見變異為肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈等。如果用常規(guī)的肝動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑掃描，由于起源變異的動(dòng)脈供血的肝葉將得不到增強(qiáng)，以致發(fā)生漏診。故在作CTA前，選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影可了解肝動(dòng)脈有無(wú)解剖變異的存在。如發(fā)現(xiàn)有解剖變異，應(yīng)行選擇性甚或多次選擇性插管造影增強(qiáng)。經(jīng)動(dòng)脈門靜脈血管造影CTAP：同樣經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，但將導(dǎo)管置于脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)，注射足量造影劑。當(dāng)造影劑經(jīng)導(dǎo)管注入腸系膜動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，它首先經(jīng)門靜脈而不是經(jīng)肝動(dòng)脈到達(dá)肝。由于大多數(shù)肝腫瘤無(wú)明顯的門靜脈供血，在注射造影劑30秒鐘后，肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，CT值比平掃時(shí)高100-140HU，而腫瘤內(nèi)則無(wú)明顯的造影劑，此時(shí)病變與肝實(shí)質(zhì)的密度差最大，直徑僅有幾毫米的小病灶也能被檢出。檢查方法：與CTA基本相同，但導(dǎo)管放在脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)，兩種途徑的效果相仿，但經(jīng)脾靜脈回流到肝的血液可能分布不均勻，而經(jīng)腸系膜上靜脈回流的血液在肝內(nèi)分布較均勻，故有人認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈途徑較脾動(dòng)脈為優(yōu)。為使肝強(qiáng)化最佳，必須以每秒鐘2-3ML的速度注射高濃度的造影劑。造影劑濃度為30-60%并在開始注射造影劑后20-30秒鐘掃描。掃描速度應(yīng)盡可能的快，以避免明顯的造影劑再循環(huán)，而使腫瘤也明顯強(qiáng)化。當(dāng)用常規(guī)CT機(jī)掃描時(shí)，需2-3分鐘才能完成全肝掃描。故應(yīng)當(dāng)用低速大劑量造影劑150-180ML，用快速CT掃描機(jī)在20-30秒鐘內(nèi)完成全肝掃描，應(yīng)快速注射100ML造影劑。由于一些良性病變可以引起灌注異常而發(fā)生類似腫瘤病變，另一些良性病變?nèi)缒夷[、血管瘤和肝局限結(jié)節(jié)增生也可引起灌注缺損。經(jīng)肝動(dòng)脈行碘化油和乳化碘油注射CT掃描：許多研究表明，經(jīng)肝動(dòng)脈注射4-9ML碘油后，肝癌結(jié)節(jié)可以儲(chǔ)存碘油，在7-14天后正常肝實(shí)質(zhì)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可以將碘油清除，而肝癌則不能，故呈高密度。此法特別適合于肝硬化病人肝癌的診斷，特別是在肝癌與再生結(jié)節(jié)的鑒別困難時(shí)。此項(xiàng)技術(shù)檢出肝癌的敏感性為50-93%，可能與選擇性插管技術(shù)、碘油量多少、腫瘤本身性質(zhì)和血供等有關(guān)。但碘油CT對(duì)診斷轉(zhuǎn)移瘤無(wú)效。（四）膽道系統(tǒng)CT掃描技術(shù)對(duì)懷疑為膽道系統(tǒng)結(jié)石者可只作平掃，增強(qiáng)掃描有以下三種類型造影劑可供選擇：1靜脈團(tuán)注經(jīng)尿路排泄的造影劑用量為80-100ML，行常規(guī)增強(qiáng)掃描或進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描。這種造影增強(qiáng)應(yīng)用最普通，可清楚地顯示門靜脈系統(tǒng)等血管結(jié)構(gòu)，提高膽道系統(tǒng)的顯示能力，了解病變的增強(qiáng)情況。輕度甚至中度擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，在平掃圖像上和之平行的門靜脈血管都呈低密度條狀影或小圓形影；也許擴(kuò)張膽管的密度較血管影更低些，但不能明顯區(qū)分，尤其膽管擴(kuò)張較輕時(shí)易被疏忽。靜脈內(nèi)注射造影劑后，血管得到明顯強(qiáng)化，而膽管密度不變，二者形成鮮明的黑白對(duì)比，極易區(qū)分。另外，正常大小的肝外膽管在平掃圖像上的顯示率為60-70%，增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化，并且可借助膽管與強(qiáng)化的門靜脈伴行這一解剖關(guān)系幫助識(shí)別，其顯示率可明顯提高。當(dāng)膽總管有某種程度擴(kuò)張時(shí)，在增強(qiáng)CT圖像