多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案隔離措施.doc

*醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案多重耐藥菌醫(yī)院感染控制需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥劑科、檢驗(yàn)科及醫(yī)院感染管理科等人員共同協(xié)作完成。為了加強(qiáng)多重耐藥菌感染的防控，經(jīng)醫(yī)院決定，建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：一、制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會(huì)議制度。二、多重耐藥菌的管理主要由感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、臨床科室、信息科等共同協(xié)作進(jìn)行。 三、檢驗(yàn)科對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明“多重耐藥”的提示及評語：多重耐藥菌，請做好隔離防護(hù)。且每日應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌感染病例信息登記匯總，按要求報(bào)告感染管理科。四、臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度。臨床經(jīng)管醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植病例后開具“接觸隔離”并網(wǎng)報(bào)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡,科室落實(shí)防控措施。各科院感管理小組應(yīng)掌握本科室感染患者的動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)特殊感染情況立即報(bào)告感染管理科。五、臨床經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。六、所在病區(qū)及時(shí)對多重耐藥菌感染或定植患者做好消毒隔離工作。臨床科室護(hù)理人員落實(shí)常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施。七、感染管理科對上報(bào)的每例多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡進(jìn)行審核，督導(dǎo)臨床科室按要求采取防控措施，對感染或定植患者進(jìn)行追蹤隨訪直至解除隔離；定期公布全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的感染趨勢分析。八、藥劑科和醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，定期公布臨床抗菌藥物的使用情況。九、本制度自下文之日起執(zhí)行，原多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案（醫(yī)辦字201387號(hào)）同時(shí)廢止。附件：1. 多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度 2. *醫(yī)院多重耐藥菌處置流程3. 多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度4. 常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施 5. *醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制附件1：多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度一、聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé)(一)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；(二)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施； (三)加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。二、聯(lián)席會(huì)議的組成聯(lián)席會(huì)議由分管副院長任組長。組員由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、感染管理科、檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）、藥劑科、ICU、新生兒科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、燒傷科、感染性疾病科、信息科負(fù)責(zé)人及相關(guān)專業(yè)人員組成。三、聯(lián)席會(huì)議的日常工作機(jī)構(gòu)牽頭部門為感染管理科，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。四、多重耐藥菌管理各部門分工（一）檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)在檢出的多重耐藥菌報(bào)告單上標(biāo)注“多重耐藥”及評語，并報(bào)告臨床科室；微生物室于1月、4月、7月及10月的10日前向感染管理科提供每季/年臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（二）藥劑科根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，提出預(yù)警及干預(yù)措施，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（三）臨床科室逐條落實(shí)多重耐藥菌防控措施。（四）感染管理科負(fù)責(zé)向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢；負(fù)責(zé)多重耐藥菌防控情況監(jiān)督檢查。（五）感染管理科牽頭，每年至少召開兩次有醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、信息科、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會(huì)議，各部門通報(bào)相關(guān)信息，對存在問題分析、反饋，提出改進(jìn)意見，做到持續(xù)改進(jìn)。附：多重耐藥菌感染管理聯(lián)席會(huì)小組成員名單組 長： 副組長： 成 員：附件2：*醫(yī)院多重耐藥菌處置流程檢驗(yàn)科微生物室檢出多重耐藥菌報(bào)告單注明“多重耐藥”及評語經(jīng)管醫(yī)師接到報(bào)告單，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，并網(wǎng)報(bào)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡病程及護(hù)理做相關(guān)記錄，由經(jīng)管醫(yī)師作為交班內(nèi)容向全科通報(bào)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)防控措施：1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；2.嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；4.加強(qiáng)清潔和消毒工作；5.規(guī)范處置醫(yī)療廢物；6.合理使用抗菌藥物；7.加強(qiáng)監(jiān)測與管理原則上MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈可解除隔離，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性床單位消毒注：MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）及耐萬古霉素腸球菌（VRE）。附件3：多重耐藥菌監(jiān)測及反饋制度一、臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后，應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果。二、檢驗(yàn)科對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，及時(shí)登記匯總，每周報(bào)感染管理科，并在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明“多重耐藥”及評語，便于臨床科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。三、臨床醫(yī)生接到報(bào)告后若是多重耐藥菌感染或定植患者應(yīng)開具“接觸隔離”并網(wǎng)報(bào)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控卡,科室落實(shí)防控措施。四、感染管理科對每例感染或定植患者調(diào)查核實(shí)，監(jiān)督指導(dǎo)臨床科室采取防控措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，追蹤直至解除隔離。五、感染管理科定期對全院多重耐藥菌防控情況進(jìn)行分析反饋，促進(jìn)全院多重耐藥菌防控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。附件4: 常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施其他多重耐藥菌、【耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）】耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理手部衛(wèi)生遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性附件5：*醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制。一、各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。二、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、及時(shí)向臨床科室通報(bào)全院的細(xì)菌耐藥情況，每季通報(bào)1次。由感染管理科和檢驗(yàn)科共同參與完成。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，感染管理科負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析并向全院公布。四、針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及干預(yù)措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。由藥劑科和感染管理科負(fù)責(zé)完成。（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信