AMI的心電圖應用.ppt

2020 3 14 1 急性心肌梗死中心電圖的應用 北京大學人民醫(yī)院急診科朱繼紅 2020 3 14 2 冠狀動脈的解剖 2020 3 14 3 冠狀動脈充分灌注時 占心輸出量的5 10 舒張期灌注占2 3 收縮期灌注占1 3心肌單位組織供血量為6 8ml 100g 是骨骼肌供血的30 40倍 冠脈血供的臨床特點 2020 3 14 4 冠狀動脈供血分布1 左室血供冠狀動脈前降支的對角支左室前壁冠狀動脈回旋支左室側(cè)壁冠狀動脈后降支左室后壁右室血供冠狀動脈右室支右室前壁冠狀動脈銳緣支右室側(cè)壁冠狀動脈后降支右室后壁 2020 3 14 5 冠狀動脈供血分布2 室間隔血供冠狀動脈前降支的間隔支室間隔乳頭肌血供冠狀動脈前降支的對角支前乳頭肌冠狀動脈回旋支右冠狀動脈后前乳頭肌 2020 3 14 6 冠狀動脈供血分布3 竇房結(jié)血供60 來自右冠狀動脈的冠狀支40 來自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供90 來自右冠狀動脈10 來自左冠狀動脈 2020 3 14 7 冠狀動脈供血比例 左室供血供血支對應心電圖部位50 前降支V1 V5前壁30 回旋支I aVL V6側(cè)壁20 右冠狀動脈II III aVF下 后心絞痛發(fā)作時 60 伴有心電圖改變 而可為之定位 2020 3 14 8 心肌梗死心電圖改變的病理基礎 2020 3 14 9 病理性Q波 QS波 R波或r波消失變?yōu)镼波與S波融合時形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關 V3 V4呈QS型時在Q波與正常的S波之間容易出現(xiàn)小切跡左室肥厚 肺氣腫 左束支阻滯和B型預激綜合征時 在右胸導聯(lián)可以出現(xiàn)QS波 2020 3 14 10 病理性Q波 Q波的鏡像改變 右胸導聯(lián) V1 V3 R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變在正后壁壞死性Q的形成過程中 V1 V3的r波可以逐漸演變?yōu)樵龈叩腞波 2020 3 14 11 病理性Q波 q波消失 正常I aVL V5和V6有小q波 為室間隔向量的投影 如果V5和V6導聯(lián)原有的q波消失 則代表室間隔心肌壞死在WPW綜合征和LBBB時 V5和V6導聯(lián)可能沒有q波 2020 3 14 12 R波的改變 從V1到V5 r波到R波其幅度逐漸升高 如果出現(xiàn)遞增不良 逆向遞增則考慮有心梗發(fā)生V1導聯(lián)的r波在短時間內(nèi)進行性升高 應考慮正后壁壞死性Q的形成非Q波心肌梗死伴隨ST T的動態(tài)改變 可以沒有Q的出現(xiàn) 但R波可進行性下降 2020 3 14 13 ST段抬高 ST段抬高的三大原因 急性心肌梗死 心包積液和變異性心絞痛AMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線ST段抬高一般在心梗后3小時出現(xiàn) 超過6個月考慮室壁瘤形成 2020 3 14 14 ST段抬高的三種形態(tài)A 上凹型 B 直線型 C 上凸型 2020 3 14 15 其他改變 當室性早搏呈qR或QR型 即使沒有其他心電圖改變 也提示心肌梗死的存在異常u波 負性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴重病變 2020 3 14 16 病變血管的識別 2020 3 14 17 正常冠脈造影圖像 2020 3 14 18 下壁心梗 主要的病變血管為右冠狀動脈 80 和左回旋支右冠病變 ST ST 和ST STaVL 1mm 加STV1 提示近端右冠狀動脈閉塞伴右室梗塞 2020 3 14 19 近端右冠病變 右室梗死 ST ST 和ST STaVL 1mm加STV1 2020 3 14 20 2020 3 14 21 左回旋支 左回旋支病變 ST 不大于ST 和STaVL為等電位線或 STV1 V2 和ST aVF 提示左回旋支 亦可能遠端右冠狀動脈 2020 3 14 22 ST 不大于ST 和STaVL為等電位線或 左回旋支閉塞 右冠通暢 2020 3 14 23 2020 3 14 24 STV1 V2 和ST aVF 右冠遠端病變 2020 3 14 25 2020 3 14 26 右室梗死 常為近端右冠狀動脈閉塞最敏感指征 STV4R 1mm T波直立 但梗塞后12小時大多消失 另一指征 ST aVF ST ST STV1 2020 3 14 27 心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖 ST段 ST ST 和 aVLST段 1mm 右冠狀動脈 另加 ST段 V1或 和V4R 近端右冠狀動脈伴右室梗塞 ST段 aVL V5 V6和ST段 V1 V2 V3 左回旋支 是 否 2020 3 14 28 前壁心梗1 左前降支閉塞 STV1 V2 V3 左前降近端支閉塞 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 第1對角支分出后的左前降支閉塞 STV1 V2 V3 無明顯下壁ST 2020 3 14 29 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 左前降支近端閉塞 2020 3 14 30 2020 3 14 31 前壁心梗2 遠于第1對角支分出后的左前降支閉塞 STV1 V2 V3 有下壁ST 分布于左室心尖下部 近端左前降支閉塞伴室間隔前部梗塞 RBBB V1導R波前有Q波 2020 3 14 32 STV1 V2 V3 有下壁ST 第1對角支分出后左前降支閉塞 2020 3 14 33 2020 3 14 34 RBBB V1導R波前有Q波 左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞 2020 3 14 35 2020 3 14 36 心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖 ST段 V1 V2 V3 ST段 V1 2 5mm 和右束支阻滯伴Q波或兩者 ST段 1mm aVF ST段 1mm 或ST段 aVF 近端左前降支動脈 近端左前降支動脈 遠端左前降支動脈 2020 3 14 37 病例 1 2020 3 14 38 心電圖1 5月18日6 10am 2020 3 14 39 心電圖2 5月18日7 56am 2020 3 14 40 5月18日8 30am 2020 3 14 41 心電圖3 5月18日9 40am 2020 3 14 42 前降支近端閉塞100 2020 3 14 43 病例 2 主訴 男性71y 抽搐1hr 伴意識喪失2hr現(xiàn)病史 15hr前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識喪失 尿失禁 無嘔吐 無口吐白沫 無發(fā)熱 無呼吸困難 約1小時后抽搐停止 但仍神志不清 2020 3 14 44 既往史 高血壓病35年 間斷服用 降壓0號 半年前 就診我院改服 拜新同 穗悅 等藥物 血壓控制在150 90mmHg以下1年半前患有 急性腦出血 1年前先后2次患 腦梗塞 2020 3 14 45 急診搶救室 頭顱CT示 橋腦 右顳枕交界區(qū) 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶軟化灶 腦白質(zhì)病 腦萎縮 2020 3 14 46 心梗三項 2020 3 14 47 2007 6 522 01 2020 3 14 48 急診八項 6月5日 BUN5 6mmol LGlu14 28mmol LCRE131umol LCa2 21mmol LK3 68mmol LNa136 6mmol LCl102 5mmol LCO2CP17 0mmol L 2020 3 14 49 診斷 疑診為心肌梗死 2020 3 14 50 搶救室治療 甘露醇脫水降顱壓血栓通改善腦循環(huán)醒腦靜醒腦低分子肝素抗凝 2020 3 14 51 入院 以 抽搐原因待查 急性腦梗塞 癲癇 急性冠脈綜合癥 收入急診監(jiān)護病房T 37 0 P 78次 分 R 17次 分BP 143 95mmHg 余 陰性 2020 3 14 52 輔助檢查 血常規(guī)WBC11 95 109 LNE 88 21 Hgb143g LPLT150 109 L 2020 3 14 53 心梗三項 2020 3 14 54 急診八項 6月9日 BUN3 0mmol LGlu5 28mmol LCRE80umol LCa2 05mmol LK3 50mmol LNa139 4mmol LCl107 1mmol LCO2CP29 6mmol L 2020 3 14 55 急診八項 2020 3 14 56 凝血分析 PT11 3sPT 131 PT INR0 86FIB353mg dlAPTT26 6sFDP 5ug mlD Dimer200ug ml 2020 3 14 57 2007 6 522 01 2020 3 14 58 2007 6 709 30 2020 3 14 59 2007 6 709 30 2020 3 14 60 2007 6 709 20上肋間 2020 3 14 61 2007 6 709 20下肋間 2020 3 14 62 2007 6 812 30 2020 3 14 63 2007 6 812 30 病例32009 1 2211 12pm 病例32009 1 234 10am 病例32009 1 237 01am 病例32009 1 239 00am 病例42009 3 23 53am 張XX 女 71y 乏力7小時伴雙側(cè)胸痛于3 20am就診 該圖與就診時無著變 病例42009 3 24 33am 病例42009 3 218 32am 患者左側(cè)胸痛2小時 既往體健救護車心電圖 病例52009 3 85 30pm 病例52009 3 146 14pm 胸骨左緣2 4肋間局限壓痛 雙肺 雙下肢無水腫 鼻導管吸氧2L min 動脈血氣pH7 47 PaO275 2mmHg PaCO238 2mmHg 胸片 增強胸部CT未發(fā)現(xiàn)PE DDIM 病例52009 3 88 44pm 因家屬原因 10PM進入導管室 3 86 40PM心梗三項 3 89PM心梗三項MYO2203 94AM心梗三項MYO326CKMB 80TNI30造影結(jié)果 左主干 LAD近段完全閉塞 可見側(cè)枝循環(huán)1支 LCX中段30 40 X25mm 遠段70 X15mm RCA不光滑 40 X15mm 病例5 病例62008 10 135 44am女79y 病例62008 10 136 49am 病例72009 3 21 33am 男 32y 外地 主訴飲酒后頭暈 既往體健 查體未見異常 多次心梗三項均陰性 病例72009 3 22 30am 病例72009 3 25 30am 此后多次心梗三項均陰性 多次心電圖與本圖相似 3天后離院 病例82009 3 90 30am 男 52y 左胸痛1小時 三高病史 入院BP140 90mmHg 病例82009 3 92 00am 病例82009 3 94 08am 病例82009 3 96 40am 病例8心梗三項結(jié)果 病例92009 3 98 10am 胸痛2小時 既往冠心病史 救護車圖 病例92009 3 98 44am 入院后即刻 2020 3 14 88 入院后心梗三項均正常 造影結(jié)果 左主干狹窄80 90 前降支近段100 堵塞 回旋支狹窄80 90 右冠100 堵塞 陳舊 造影時發(fā)生室顫 搶救無效 病例9造影結(jié)果 2020 3 14 89 左束支阻滯和心肌梗死 2020 3 14 90 LBBB心電圖改變機制1 左束支阻滯 間隔的激動自右向左 在V1導聯(lián)形成小的Q波 而在V6導聯(lián)形成R波 2020 3 14 91 LBBB心電圖改變機制2 雖然右室的心室肌很少 但右室的激動較左室提前 因此在V1導聯(lián)仍可以形成一個較小R波成分 在V6導聯(lián)形成向下的S波成分 常表現(xiàn)為挫折 2020 3 14 92 LBBB心電圖改變機制3 左室進一步除極引起V1導聯(lián)的S波和V6導聯(lián)的另一個R波左束支阻滯常伴有側(cè)壁導聯(lián) I avL V5 V6 T波倒置 2020 3 14 93 不完全左束支傳導阻滯 2020 3 14 94 竇性心律伴左束支傳導阻滯 2020 3 14 95 在左束支阻滯或右室起搏時 右室激動早于左室激動 梗塞的左室激動發(fā)生較晚 并掩埋與QRS波中 因此Q波不能用于診斷梗塞 2020 3 14 96 左束支阻滯的心梗診斷指征 左束支阻滯時心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化 STV1 V2 V3 或ST aVF 大于1mm 或STV5 至少1mm極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞 2020 3 14 97 再灌注的心電圖表現(xiàn) 2020 3 14 98 最佳指標 溶栓后抬高的ST段下降 最高ST段下降70 預后最好 第二指標 溶栓4小時內(nèi) T波逆轉(zhuǎn) 4小時后T波逆轉(zhuǎn)屬心梗后自然演變 非再灌注好轉(zhuǎn) 2020 3 14 99 再灌注心律失常 加速性室性自主心律 心率60 120次 分 具有再灌注的很高特異性 這種心律屬良性心律 不應用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常非再灌注心律失常 多形性室速和室顫 多應高度懷疑動脈持續(xù)閉塞 很少為再灌注心律失常 2020 3 14 100 急性心肌梗死伴發(fā)傳導障礙 2020 3 14 101 下壁心肌梗死引起的傳導障礙 2020 3 14 102 發(fā)生時間 早期 在梗塞的即時 數(shù)小時或數(shù)天以后在急性下壁心肌梗塞頭2小時發(fā)生 機制為迷走神經(jīng)張力增高所致 24小時內(nèi)可緩解 對阿托品反應很好 后期 病程中進行性傳導延遲或阻滯可自行緩解 如 度房室傳導阻滯可變?yōu)?度 再變?yōu)檎?與水腫和局部腺苷堆積有關 對阿托品反應很差 而氨茶鹼可能有效 2020 3 14 103 發(fā)生部位 房室結(jié)是主要病變部位 室性逸搏為窄QRS波群 40 60次 分 無癥狀 由于房室同步喪失 可有血液動力學異常 一般為一過性的 可在5 7天緩解 但亦可高達2周 房室結(jié)以下部位阻滯 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞 損傷側(cè)支循環(huán) 2020 3 14 104 處理原則 急性下壁心梗后頭數(shù)小時所發(fā)生的緩慢性心律失常對阿托品有效持續(xù)24小時或24小時后發(fā)生的緩慢心律失常 則對阿托品無效臨時起搏器指征 有血液動力學不穩(wěn)定 缺血惡化 室性心律失常 多在2周內(nèi)緩解 不需永久起搏器 2020 3 14 105 前壁心肌梗死 前壁心肌梗塞所伴隨的傳導疾患 不同于下壁心肌梗塞 不是迷走神經(jīng)張力增高所致 而是心肌內(nèi)傳導系統(tǒng)壞死 此類病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死 2020 3 14 106 心電圖表現(xiàn)1 PR間期輕度延長常伴有寬QRS波 0 12秒 呈右束支阻滯型 PR間期延長不是由于房室結(jié)缺血 因為多數(shù)人房室結(jié)的血流由右冠狀動脈供給 通常 病變累及房室結(jié)以下傳導系統(tǒng) 室間隔壞死 2020 3 14 107 心電圖表現(xiàn)2 度房室傳導常為莫氏 型 是發(fā)生與希氏束 浦肯野氏束部位的阻滯完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致 常突然發(fā)生于心梗后24小時內(nèi) 幾乎均先有右束支傳導阻滯伴有右 左 電軸偏移 前壁心梗伴右束支阻滯 V1導的R波前有Q波 V1導呈QR型 2020 3 14 108 心電圖表現(xiàn)3 雙束支阻滯左前束和右束支的血流是由左前降支的室間隔支供給 前部房室間隔梗塞可發(fā)生新的右束支阻滯及左前半 極少有左后半 阻滯 前部房室間隔梗塞約有30 以上發(fā)生完全心臟阻滯 2020 3 14 109 心電圖表現(xiàn)4 雙束支阻滯加PR間期延長增加完全性房室阻滯的發(fā)生率 不管事先有 無 右束支阻滯伴左前半阻滯 前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80 以上 其死亡率之高與廣泛心肌壞死 以至進行性泵衰竭有關 2020 3 14 110 對于前壁心梗病人 伴有PR間期延長 新發(fā)右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯 應安置臨時起搏器 另一個安置起搏器的指征是左 右 束支交替阻滯 2020 3 14 111 急性心肌梗塞安置臨時起搏器指南美國心臟學協(xié)會和美國心臟學會 2020 3 14 112 I級 心室停搏癥狀性心動過緩 竇性心動過緩 莫氏 型阻滯伴低血壓 雙束支阻滯是新的或任何期限 右束支阻滯伴左前 后 半阻滯或左束支阻滯 伴PR間期延長莫氏 型傳導阻滯 2020 3 14 113 IIa級 新的或任何時間的RBBB和LAFB或LPFBRBBB和PR間期延長新的或任何時間的LBBB反復竇性停搏 對阿托品無效 2020 3 14 114 IIb級 任何時間的雙束支阻滯新的或任何時間的RBBB 2020 3 14 115 III級 PR間期延長 度 型房室傳導阻滯伴血液動力學正常加速自主性室性心律梗塞前已有束支阻滯或半束支阻滯 2020 3 14 116 急性心肌梗死