8.臨床藥理學(xué)-抗腫瘤.ppt

抗惡性腫瘤藥物的臨床藥理 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀 腫瘤的發(fā)病情況 癌癥發(fā)病率逐年增加 近10年來更明顯 WHO1998年估計 新發(fā)病例1000萬 年死于癌癥600 700萬 年預(yù)計2020年新發(fā)病例1470萬 年 我國 90年代初 新發(fā)病例160萬 年 現(xiàn)有患者300萬 死于癌癥130萬 年 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀 腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況 1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療淋巴瘤為開端 1948年MTX 抗葉酸藥 治療白血病有效 1950年MTX成為治療絨癌有效藥物 1956年放線菌素D ACTD 治療腎母細胞瘤 絨癌有效 1957年合成CTX 5 Fu 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀 腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況 1967年分離出ADM 1971年DDP臨床應(yīng)用 第2 3代鉑類已上市 20世紀(jì)80年代后期NVB PTX 紫杉醇 用于臨床 20世紀(jì)80年代后期開發(fā)出5 HT3和G CSF 使化療的最大障礙 骨髓抑制及嚴(yán)重嘔吐取得突破性進展 對推動腫瘤內(nèi)科治療起到重要的作用 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀 腫瘤內(nèi)科治療的水平1 可以根治的腫瘤 治愈率 30 滋養(yǎng)葉細胞腫瘤睪丸腫瘤Burkitt淋巴瘤大細胞淋巴瘤霍奇金病兒童急性白血病橫紋肌肉瘤神經(jīng)母細胞瘤腎母細胞瘤2 可延長生存時間 治愈率 30 急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病小細胞肺癌胃癌骨肉瘤3 姑息療效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宮內(nèi)膜癌腎癌黑色素瘤頭頸部癌多發(fā)性骨髓瘤慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀 腫瘤內(nèi)科治療的水平4 綜合治療可提高療效 1 術(shù)后放化療乳腺癌睪丸腫瘤大腸癌軟組織腫瘤 2 先化療后手術(shù)骨肉瘤 各期 乳腺癌 期 肺癌 A期 卵巢癌 3 不能手術(shù)的病人先化療后手術(shù)小細胞肺癌睪丸腫瘤卵巢癌 4 放化療同時進行 尤文瘤模式 尤文瘤肺癌 5 化療與BRM結(jié)合NHL胃癌子宮頸癌肺癌大腸癌 個體化治療原則 具體病人的預(yù)期壽命病人對治療的耐受性期望的生存質(zhì)量病人的愿望各種腫瘤的異質(zhì)性根據(jù)以上內(nèi)容科學(xué)設(shè)計綜合治療方案 綜合治療的模式 放療與化療聯(lián)合理由 1 相互補充 放療用于局部處理 化療用于全身2 某些藥物可增加放療敏感性 如5FU DDP HU3 放療可減少腫瘤細胞數(shù)量 降低耐藥性4 化療敏感腫瘤 如惡性淋巴瘤 常在原巨大腫塊部5 位復(fù)發(fā) 放療可增加細胞毒作用 手術(shù) 放療 化療聯(lián)合 理由 1 減少局部復(fù)發(fā)機會 術(shù)后放療2 縮小手術(shù)范圍 增加手術(shù)切除機會 術(shù)前3 放療 如頭頸腫瘤4 降低遠處轉(zhuǎn)移 術(shù)后化療5 提高晚期腫瘤的切除機會 術(shù)前化療 方式 術(shù)后放 化療 乳腺癌 睪丸腫瘤 軟組織肉瘤 術(shù)前化療 骨肉瘤 各期 乳腺癌 期 肺癌 A期 小細胞肺癌 術(shù)前放療 肺鱗癌伴肺不張 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管 放療使支氣管通暢再手術(shù) 直腸癌等 術(shù)中放療 胰腺癌等消化道腫瘤 細胞增殖動力學(xué) 現(xiàn)已知細胞群中經(jīng)常只有部分細胞處于增殖周期增殖周期又分為G1 S G2 M期S期 對干擾核酸合成的藥物較敏感M期 對長春堿類 鬼臼類敏感烷化劑 抗腫瘤抗生素 金屬藥對整個周期中細胞均有殺傷作用 此類藥物稱為周期非特異性藥物 CCNSC 只作用于某一時期 如S M期 的藥物稱為周期特異性藥物 CCSC G0期對各類藥物均不敏感 是復(fù)發(fā)根源 化療難題 細胞增殖動力學(xué) 兩類藥物特性比較 CCNSC對癌細胞的作用較強而快 迅速殺死癌細胞CCSC作用較弱而慢 需一定時間才發(fā)揮殺傷作用 CCNSC劑量反應(yīng)曲線接近直線 殺傷力隨劑量增加而增加 劑量增加一倍 殺傷癌細胞的能力可增加數(shù)倍或數(shù)十倍CCSC劑量反應(yīng)曲線是一條漸進線 小劑量時類似于直線 達一定劑量后不再上升 出現(xiàn)平坡 CCNSC宜一次推注 CCSC則宜慢滴 肌注或口服 腫瘤化療的方式 作為晚期腫瘤患者的根治性化療 局部治療后的輔助治療 局部晚期腫瘤患者的新輔助治療 作為晚期腫瘤患者姑息性化療 包括體腔置管化療或者腫瘤主要侵犯部位的定向灌注治療 研究探索新的藥物和新的治療方案以及新的適應(yīng)證的研究性化療 化療的適應(yīng)證 造血 淋巴系統(tǒng)惡性疾病 如白血病 多發(fā)性骨髓瘤 惡性淋巴瘤等 通?；煘橹饕委熓侄?且可望取得較好療效 化療效果較好的某些實體瘤 如絨毛膜上皮細胞癌 惡性葡萄胎 生殖細胞瘤及卵巢腫瘤等 在綜合治療的基礎(chǔ)上 可考慮根治性化療 實體瘤手術(shù)切除或局部放療后的輔助化療 或手術(shù)前的輔助化療 實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移 不適于手術(shù)切除或放療者 或?qū)嶓w瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者 可考慮姑息性化療 惡性體腔積液 包括胸腔 腹腔或心包腔 采用腔內(nèi)注射化療藥物 常可使積液控制或消失 腫瘤所致上腔靜脈壓迫 呼吸道壓迫 脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高 常先用化療以縮小體積 減輕癥狀 然后進行放療 化療的禁忌證 妊娠婦女應(yīng)禁忌化療 生育年齡的男女 需接受化療者 應(yīng)落實避孕措施 哺乳婦女 需接受化療者 應(yīng)終止哺乳 合并嚴(yán)重全身疾病 或嚴(yán)重器官功能衰竭者行為狀況極差 卡氏評分40分以下者 通常不適宜化療 惡性腫瘤未獲組織病理學(xué)或細胞學(xué)確診者 必須停藥觀察和采取必要的治療措施 用藥時間超過一般顯效時間 或累積劑量超過可能顯效的劑量 繼續(xù)用藥有效的機會不大者 嘔吐頻繁影響病人進食或電解質(zhì)不平衡時 腹瀉超過每天5次 或有血性腹瀉時 血象下降 如白細胞低于2 3 109 L 血小板低于50 80 109 L 時 有時發(fā)現(xiàn)血象銳降 雖未達此水平也應(yīng)及時停藥觀察 以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制 病人感染發(fā)熱 體溫超過38 以上 由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例 者 出現(xiàn)并發(fā)癥 出現(xiàn)重要臟器的毒性如心肌損害 中毒性肝炎 中毒性腎炎或膀朧炎 化學(xué)性肺炎或纖維變等 發(fā)現(xiàn)上述情況 應(yīng)及時停藥并密切觀察 根據(jù)情況及發(fā)展趨向給予適當(dāng)治療或進行搶救 應(yīng)考慮調(diào)整藥物的種類與劑量 年老體弱 以往經(jīng)過多程化療 放療 肝 腎功能異常 白細胞 血小板減少或明顯貧血 營養(yǎng)不良 血漿蛋白明顯減少 腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移 腎上腺皮質(zhì)功能不全 有發(fā)熱 感染或其他并發(fā)癥 心肌病變等 應(yīng)考慮某些藥物不應(yīng)該用或只有在一定情況下降低劑量應(yīng)用 廣泛骨轉(zhuǎn)移或彌漫性骨髓侵犯 所有骨髓毒性藥物 既往強烈的放療或化療 同上 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 所有抗腫瘤藥物 腎功能不全 甲氨蝶呤 順鉑 肝功能不全 多柔比星 甲氨蝶呤 放線菌素D 柔紅霉素 心功不全 特別是心律失常 多柔比星 柔紅霉素 細胞增殖動力學(xué) 細胞增殖動力學(xué)對化療具有重要指導(dǎo)意義1 數(shù)量概念 機體腫瘤細胞數(shù)少時 化療效果最好 化療效果與細胞數(shù)成反比 一定劑量藥物殺死一定比例腫瘤細胞 治療開始時一個病人的瘤細胞數(shù)可有1010 1012 約10 1000g 能使細胞數(shù)減少2 3個對數(shù)級 就可達CR CR時殘存瘤細胞數(shù)仍可達109 1010 1 10g 誘導(dǎo)階段達CR 只是根治的第一步 繼續(xù)強化治療 使殘存細胞數(shù)降低到106以下 機體免疫可消滅數(shù)量十分必要 細胞增殖動力學(xué) 2 每個化療周期長短設(shè)計 主張應(yīng)包括幾個細胞增殖周期 增殖周期短或較短的腫瘤 如絨癌 急淋 Burkitt SCLC 淋巴瘤 睪丸腫瘤 一般6 8周內(nèi)給藥3 4次較合理 一個增殖周期內(nèi)反復(fù)給藥2 3次 療效明顯增強 周期時間短 腫瘤化療大量殺傷腫瘤 正常細胞毒性不大 可達完全緩解 甚至治愈 增殖周期與正常細胞相近 治療很難避免毒性 療效也較差 細胞增殖動力學(xué) 3 聯(lián)合化療應(yīng)遵循以下原則 選單藥應(yīng)用有效的藥物 應(yīng)包括兩類以上作用機制不同的藥物 常用CCNSC和CCSC配合 盡量選毒性不相重復(fù)的藥物 提高正常細胞耐受性 藥物數(shù)量多主張3 4個最好 太多并不提高療效 序貫用藥較合理CCNSC使G0期細胞進入增殖周期 有利CCSC發(fā)揮作用 CCSC殺滅敏感時相細胞的同時 阻止細胞從某一時相進入下一時相 導(dǎo)致細胞暫時性蓄積 如VCR阻滯細胞于M期 細胞增殖動力學(xué) 4 給藥途徑與治療時限CCNSC瞬時濃度十分重要 迅速與細胞DNA結(jié)合起作用 CCSC多數(shù)則一定時間更重要 以抑制 阻斷DNA合成腎母細胞瘤 手術(shù) 放療后給6周期 療效同12周期乳腺癌 腋窩LN1 3 術(shù)后CMF6療程同12療程 打破過去輔助化療或鞏固治療需間斷給藥2年的規(guī)范 6周期足夠殺滅敏感腫瘤細胞 不敏感的再多周期亦無用 劑量強度 doseintensity DI 劑量強度 指一定時間內(nèi)抗腫瘤藥物的劑量 定義為每周藥物按體表面積每平方米的劑量 mg m2 w 而不計較給藥途徑發(fā)現(xiàn)某些腫瘤療效與化療在單位時間內(nèi)的劑量相關(guān)的基礎(chǔ)是劑量 反應(yīng)曲線為線性關(guān)系 劑量愈高療效愈大 只見于多數(shù)化療敏感腫瘤 淋巴瘤 睪丸腫瘤 乳腺癌但不敏感腫瘤如大腸癌 SCLCDI與療效并無線性關(guān)系DI概念也是臨床應(yīng)用高劑量化療的基礎(chǔ) 腫瘤化療的治療目的 根治性化療 對化療可能治愈的部分腫瘤 如急性淋巴細胞性白血病 惡性淋巴瘤 睪丸癌和絨癌等 進行積極的全身化療 輔助化療 部分腫瘤在采取了有效的局部治療 手術(shù)或放療 后使用化療 防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 新輔助化療 對局限性腫瘤 可用局部手術(shù)或放療者 預(yù)先通過化療使局部腫瘤縮小 姑息性化療 對化療療效不滿意的晚期腫瘤病例 用于減輕患者的痛苦 提高其生活質(zhì)量 延長患者的壽命 研究性化療 包括新藥的臨床研究和新的治療方案探索等 傳統(tǒng)的腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的腫瘤治療主要以腫瘤體積縮小為目的常用的傳統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)是有效率 ResponseRate RR CR PR完全緩解 CompleteResponse CR 部分緩解 PartialResponse PR 疾病穩(wěn)定 StableDisease SD 疾病進展 ProgressiveDisease PD RECIST標(biāo)準(zhǔn) ResponseEvaluationCriteriainSolidTumor 確定目標(biāo)病灶的原則 適于準(zhǔn)確 可重復(fù)的測量病灶 包括所有被累及器官 多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶選取最大徑腫瘤作為目標(biāo)病灶 病灶數(shù)量限定為每個器官最多選擇5個 全身不超過10個 抗腫瘤藥分類 烷化劑 氮芥類 乙烯亞胺類 亞硝脲類 甲烷磺酸酯類 抗代謝藥 葉酸 嘧啶 嘌呤類似物 抗腫瘤抗生素 蒽環(huán)類抗生素 絲裂霉素 博萊霉素類 放線菌素類 抗腫瘤植物藥 長春堿類 喜樹堿類 紫杉醇類 三尖杉生物堿類 鬼臼毒素衍生物 激素類 腎上腺皮質(zhì)激素 雌激素 雄激素等激素及其拮抗藥 雜類 鉑類配合物 酶類 從藥物作用機制及藥物毒性考慮腫瘤聯(lián)合化療方案 從藥物作用機制考慮 聯(lián)合應(yīng)用作用于不同生化環(huán)節(jié)的抗惡性腫瘤藥物 如聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤和巰嘌呤 同時序貫抑制一個代謝過程前后兩種不同靶點 從藥物毒性考慮 a 減少藥物毒性的重疊 如潑尼松和博萊霉素等無明顯抑制骨髓作用 與其他抑制骨髓的藥物合用 以提高療效并減少骨髓毒性 b 降低藥物的毒性 如巰乙磺酸鈉可預(yù)防環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎 甲酰四氫葉酸鈣可減輕甲氨蝶呤的骨髓毒性 腫瘤細胞耐藥性產(chǎn)生的機制 天然耐藥性 有些腫瘤細胞對某些抗腫瘤藥物一開始就不敏感 如處于非增殖的G0期細胞一般對多數(shù)抗腫瘤藥不敏感 獲得性耐藥性 有的腫瘤細胞對于原來敏感的藥物 治療一段時間后才產(chǎn)生不敏感現(xiàn)象 其中最突出的 最常見的耐藥性是多藥耐藥性 多向耐藥性 耐藥性的生化機制可有腫瘤細胞內(nèi)活性藥物減少 攝取減少 活化降低 滅活增加和外排增加 藥物作用的受體或靶酶的改變 利用更多的替代代謝途徑和腫瘤細胞的DNA修復(fù)增加等 耐藥細胞膜上多出現(xiàn)P 糖蛋白等跨膜蛋白 依賴ATP介導(dǎo)藥物向細胞外轉(zhuǎn)運 又稱為細胞外排泵 克服耐藥 腫瘤不同時期 特別是既往有無治療明顯影響療效 發(fā)現(xiàn)多藥耐藥 MDR 現(xiàn)象 多藥耐藥基因 mdr 1 mdr p p 糖蛋白 促使研究 尋找克服耐藥的各種途徑 實驗研究已發(fā)現(xiàn)很多改善耐藥的藥物 臨床取得成功少 新作用機制藥物對復(fù)發(fā)卵巢癌 紫杉類 乳腺癌 紫杉類 新芳香化酶抑制劑 大腸癌 Top 1抑制劑 有效 新的聯(lián)合化療方案對復(fù)發(fā)耐藥腫瘤也有相當(dāng)療效 抗癌藥物劑量給藥方案給藥途徑病人的既往治療 既往化療和放療 影響毒副反應(yīng)的因素 引起過敏反應(yīng) 紫杉醇和紫杉特爾 紫杉醇類藥物本身 聚氧乙基蓖麻油 CremophorEL 和聚山梨醇80均可導(dǎo)致過敏反應(yīng) 兩者引起過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)相似由于過敏反應(yīng)多發(fā)生于首次或第二次給藥時 因此 可能不是由于免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的 目前對過敏反應(yīng)的發(fā)生機理仍未闡明 過敏反應(yīng)的發(fā)生與劑量無關(guān) 即使小劑量也可引起 所以在輸注藥物的最初幾分鐘內(nèi) 醫(yī)務(wù)人員必須在場 以便及時處理或搶救 鬼臼噻吩甙 引起過敏反應(yīng)的發(fā)生率較低 為1 3 多在靜脈注射后10分鐘內(nèi)發(fā)生 12小時后出現(xiàn)者少見 絕大多數(shù)為一過性的過敏反應(yīng) 經(jīng)過對癥處理后可以完全控制 由于過敏反應(yīng)在初次應(yīng)用時便可出現(xiàn) 所以其引起過敏反應(yīng)的機制也可能與免疫介導(dǎo)無關(guān) 金屬鉑類藥物 順鉑引起的過敏反映可在靜脈注射后數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 其靜脈用藥時發(fā)生率一般在5 以下 膀胱內(nèi)用藥為10 20 經(jīng)胸 腹腔內(nèi)用藥時極少發(fā)生 其發(fā)生機制屬I型變態(tài)反應(yīng) 因此往往初次應(yīng)用時并不發(fā)生 而在多次使用后容易發(fā)生 卡鉑 奧沙利鉑引起的過敏反應(yīng)也多發(fā)生在先前使用過該抗癌藥物者 而且卡鉑引起的過敏反應(yīng)很多都是在超過50 的藥量輸入體內(nèi)后才發(fā)生 吉西他濱 雙氟胞苷健擇 健擇極少發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng) 且引起過敏反應(yīng)的機制也并不清楚 主要表現(xiàn)為過敏性皮疹 瘙癢 偶爾可出現(xiàn)呼吸困難 支氣管痙攣等 約25 的患者可出現(xiàn)皮疹 瘙癢的發(fā)生率為10 呼吸困難的發(fā)生率小于10 只有小于1 的患者可能會出現(xiàn)支氣管痙攣 但也有引起嚴(yán)重的過敏性肺炎導(dǎo)致ARDS的報道 故健擇禁用于對本藥嚴(yán)重過敏者 1 2級過敏反應(yīng)的具體處理如下 維持或開通靜脈通路 靜脈輸液或生理鹽水100ml m2 h 一旦出現(xiàn)任何程度的過敏反應(yīng) 及時通知主管醫(yī)師或上級醫(yī)師 苯海拉明1mg kg 靜注 最大劑量為50mg 氫化可的松2mg kg 靜注 最大劑量為250mg 必要時吸氧 繼續(xù)密切觀察病情變化 每5 15分鐘測血壓 脈搏 呼吸等生命體征 3 4級過敏反應(yīng)常規(guī)處理 立即停止輸注抗癌藥物 維持或開通靜脈通路 靜脈輸液或生理鹽水100ml m2 h 考慮靜推腎上腺素 1 10000 0 1mg ml 1 1000 1mg ml 0 01mg kg 要緩慢推注 根據(jù)情況可每10分鐘重復(fù) 兒童劑量為0 01mg kg 也可皮下注射0 2 0 5mg 1 1000 視病情每10 15分鐘重復(fù)使用 3 4級過敏反應(yīng)常規(guī)處理 繼而使用苯海拉明1mg kg 靜注 最大劑量為50mg 甲基強的松龍2mg kg 靜注 最大劑量為250mg 吸氧 指氧飽和度監(jiān)測 保持呼吸通暢 評價呼吸道水腫的變化 必要時做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備 病人取仰臥位 每2分鐘監(jiān)測生命體征1次直至穩(wěn)定 然后改為每5分鐘1次共30分鐘 最后改為每15分鐘監(jiān)測1次至正常為止 3 4級過敏反應(yīng)常規(guī)處理 必要時可考慮如下急救用藥 地塞米松10 20mgiv 解除支氣管痙攣和水腫 氨茶堿5mg kg 靜注30分鐘 擴張支氣管 多巴胺2 20 g kg min糾正低血壓 一般說來應(yīng)避免再次使用該類抗癌藥物 必須要用時可考慮脫敏療法及預(yù)防使用抗過敏藥物 外周靜脈發(fā)生外滲的處理 1 如果病人訴輸注部位疼痛 即使沒有外滲的征象 也應(yīng)立即停止輸液 根據(jù)需要原位保留針頭 用針筒盡量吸出局部外滲的殘液 使用相應(yīng)的解毒劑 解毒劑經(jīng)靜滴給藥時 量要適當(dāng) 避免局部區(qū)域壓力過大 皮下局部注射解毒劑時應(yīng)先拔去針頭 烷化劑 順鉑 氮芥 局部解毒劑 1 6或1 3M硫代硫酸鈉處理原則 用4 8毫升10 硫代硫酸鈉和6毫升無菌注射用水配成1 6或1 3M溶液 外滲1mg氮芥或100mg順鉑需局部注射2毫升該溶液 絲裂霉素 局部解毒劑 50 99 w v 二甲基亞砜溶液處理原則 局部注射1 5毫升 每6小時1次 連用14天 避免覆蓋 自然晾干 阿霉素 柔紅霉素 局部解毒劑 冷敷處理原則 立刻冷敷30 60分鐘 然后每隔15分鐘冷敷15分鐘 連用1天 長春新堿 長春花堿 局部解毒劑 熱敷 透明質(zhì)酸酶處理原則 立刻熱敷30 60分鐘 然后每隔15分鐘熱敷15分鐘 連用1天 也可局部注射透明質(zhì)酸酶150單位 鬼臼乙叉甙 鬼臼噻吩甙 局部解毒劑 熱敷處理原則 與長春堿類滲漏處理相同 立刻熱敷30 60分鐘 然后每隔15分鐘熱敷15分鐘 連用1天 也可局部注射透明質(zhì)酸酶150單位 治療原則 先停用可疑的非抗癌藥物 但接受多種藥物治療的住院患者并無必須停用全部藥物 而應(yīng)特別注意常見的易致敏藥物 抗癌藥物的皮膚反應(yīng)一般為非致死性 除非反應(yīng)嚴(yán)重 常無需停藥 常以對癥治療為主 必要時支持治療 防治并發(fā)癥 能引起明顯脫發(fā)的抗癌藥物 阿霉素 表阿霉素 柔紅霉素鬼臼乙叉甙 VM26泰素 泰素帝 Taxotere 羥基喜樹堿環(huán)磷酰胺 5 Fu 氮烯咪胺 博萊霉素 亞硝脲類 NVB VCR VLB Ara c 放線菌素D 甲基芐肼等 脫發(fā)防治措施 采用以下措施可減少脫發(fā)的發(fā)生 化療開始前 剪短頭發(fā) 理成易梳理的發(fā)式 梳理時要順其自然 避免用力梳理 洗頭時動作要輕柔 要使用含蛋白質(zhì)的軟性洗發(fā)劑 洗后頭發(fā)宜自然風(fēng)干 避免燙發(fā) 尤其是化學(xué)燙發(fā)和染發(fā) 脫發(fā)防治措施 化療過程中戴冰帽 以降低頭皮溫度 使頭皮血流減少 毛囊生發(fā)細胞代謝下降可減少脫發(fā) 但白血病 淋巴瘤或易轉(zhuǎn)移的腫瘤病人不宜采用 可口服維生素E等自由基清除劑 但臨床療效并不十分確切 試用毛發(fā)營養(yǎng)劑如臺毛利斯等 每天3次 均勻地涂在頭部 到達頭皮 可以降低脫發(fā)的發(fā)生率 抗癌藥物引起的口腔粘膜炎防治措施 化療前尤其是接受大劑量化療前 應(yīng)仔細檢查病人口腔狀況 明確有無隱性口腔感染 牙齦炎 潰瘍 齲齒等 并在化療開始前7 14天完成這些疾病的治療 以免粒細胞減少時因這些潛在病灶而發(fā)展成膿毒敗血癥 最好檢測單純皰疹病毒血清抗體滴度 化療后應(yīng)每天檢查口腔 行檢查時壓舌板表面應(yīng)覆著凡士林紗布 以免損傷粘膜 盡量避免用牙刷等硬物清潔口腔 在靜注5 Fu前5分鐘 讓病人口含碎冰片或冰水持續(xù)30分鐘 可明顯減少口腔粘膜的血流量 降低該部位的5 Fu濃度 減少口腔粘膜炎癥的發(fā)生率和程度 但對持續(xù)輸注5 Fu或MTX者無明顯療效 雙盲試驗表明 硫糖鋁可減少DDP 5 Fu引起的口腔炎癥 對預(yù)防化療引起的口腔潰瘍有一定的作用 口腔炎病人應(yīng)避免進刺激性 粗糙硬質(zhì) 熱 酸性等食物 建議進松軟清淡食物 每3 4小時用蘇打鹽水 5 碳酸氫鈉與生理鹽水1 1混合 漱口1次 可防止霉菌感染 或用其它無刺激性口腔清潔劑 如過氧化氫與生理鹽水1 1混合液等進行口腔消毒 口腔潰瘍較輕時 可用洗必泰口腔潰瘍貼膜治療 對中度或重度口腔疼痛者 可局部用藥如利多卡因 硫糖鋁 苯海拉明等 可單用或混合應(yīng)用 苯佐卡因的療效較好 也可一試 口服抗菌 抗病毒類等藥物預(yù)防感染 口服維生素A 服維生素E既可保護粘膜 又能促進愈合 低能量的氦氖激光局部照射 對潰瘍的愈合也有效 含漱含有轉(zhuǎn)化生長因子 3 G CSF或GM CSF的漱口水也有不錯的療效 對于重度口腔炎患者應(yīng)住院治療 應(yīng)考慮使用麻醉類藥物 并行鎮(zhèn)痛 抗感染 輸液 全胃腸道外營養(yǎng)等治療 引起惡心嘔吐的抗癌藥物及其強度分類 極高度致吐藥 嘔吐發(fā)生率達90 100 如順鉑 達卡巴嗪 氮芥 大劑量環(huán)磷酰胺 1000mg m2 等 高度致吐藥 嘔吐發(fā)生率為60 90 如亞硝脲類 多柔吡星 鏈脲霉素 卡鉑 環(huán)磷酰胺 1000mg m2 甲基芐肼等 中度致吐藥 嘔吐發(fā)生率為30 60 如異環(huán)磷酰胺 紫杉醇 氟尿嘧啶 甲氨蝶呤 依托泊甙 替尼泊甙 長春酰胺等 低度致吐藥 嘔吐發(fā)生率為10 30 如博萊霉素 長春新堿 絲裂霉素 噻替哌 羥基脲 苯丁酸氮芥等 5HT3受體拮抗劑 恩丹西酮 樞丹 樞復(fù)寧 Ondensetron 凱特瑞 格拉司瓊 granisetron kytril 歐必停 tropisetron navoban 多拉司瓊 Dolasetron Anzemet NK 1受體拮抗劑 vofopitant GR 205171 CP 122721 ezlopitant CJ 11974 aprepitant MK 869 L 754 030 MK 869 L 758 298 等 這些藥物在結(jié)構(gòu)上都和神經(jīng)傳遞物質(zhì)P物質(zhì)相似 能選擇性阻斷NK 1受體 產(chǎn)生止吐作用 化療引起的復(fù)發(fā) 難治性嘔吐的處理 用原來的止吐方案也能使部分復(fù)發(fā)性嘔吐停止 多數(shù)研究一致認(rèn)為 治療復(fù)發(fā) 難治性嘔吐可行的方法是在原來的止吐方案上加用D2受體拮抗劑和 或 一種鎮(zhèn)靜劑如苯二氮卓類等藥物 對嚴(yán)重的難治性嘔吐者 應(yīng)該考慮加用治療偏頭痛的藥物 如麥角胺咖啡因 西比靈 苯噻啶等 可以加用NK 1受體拮抗劑 引起腹瀉的主要抗癌藥物 依利諾特肯 CPT 11 5 氟尿嘧啶 5 FU 去氧氟尿苷 氟鐵龍 Floxiuridine FUdR 高劑量甲氨蝶呤大劑量白消安鬼臼乙叉甙 VP 16 鬼臼噻吩甙 VM 26 順鉑阿霉素阿糖胞苷拓撲特肯 Topotecan 等 腹瀉的處理 每天腹瀉次數(shù)超過5次 或出現(xiàn)血性腹瀉 立即停止化療 并及時補充水和電解質(zhì) 維持水和電解質(zhì)平衡 并補足營養(yǎng) 以及給予止血治療 對大多數(shù)非感染性的分泌性腹瀉 首選阿片類制劑止瀉治療 口服鹽酸洛哌丁胺療效較好 首次口服4mg 以后每腹瀉1次再服2mg 直到腹瀉停止 但每日劑量不能超過16mg 且須分次給予 阿片制劑治療無效的分泌性腹瀉 不包括由腸梗阻 感染等引起的腹瀉 可用奧曲肽治療 權(quán)威機構(gòu)推薦的劑量為每8h皮下注射奧曲肽100 g 以后可適當(dāng)增加劑量 直到腹瀉得到控制 對于接受高劑量化療者可以每日給300 g滴注共48h 以后劑量可增加到2400 g 日 常規(guī)治療無效者可考慮使用可樂定 利達脒或一些吸附劑等藥物治療 止瀉的同時可使用各種粘膜保護劑如思密達等 及時檢查大便常規(guī)或培養(yǎng) 如提示感染 馬上選用敏感抗生素抗感染治療 一般不應(yīng)用阿片類制劑止瀉治療 粒細胞減少癥性發(fā)熱的處理 仔細檢查以盡可能發(fā)現(xiàn)感染灶或感染來源 常規(guī)進行尿培養(yǎng) 血培養(yǎng) 中心靜脈置管或可疑感染部位的培養(yǎng) 拍攝胸片 每天或隔天檢查血常規(guī) 經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素 并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果即使調(diào)整抗生素 一般不主張輸注白細胞 而是應(yīng)用集落刺激因子 只有當(dāng)中性粒細胞小于0 5 109 L 化療或腫瘤引起骨髓增殖障礙者 并有合并嚴(yán)重的感染且廣譜抗生素治療無效時 才考慮輸注濃縮白細胞 處理血小板減少癥時應(yīng)注意