都江堰市科技計(jì)劃項(xiàng)目.doc

。 。 。 。 。 。 。都江堰市科技計(jì)劃項(xiàng)目申 請 表20 1 年度項(xiàng)目名稱 申請單位 法人代表（蓋章） 起止年限 項(xiàng)目類別 申請日期 都江堰市科學(xué)技術(shù)局制一、申請單位信息表（類別為大專院校、科研院所、其它）單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼地址郵編郵件法人聯(lián)系人電話手機(jī)類別經(jīng)濟(jì)類型項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)工作單位電話手機(jī)傳真E-mail其他方式項(xiàng)目負(fù)責(zé)人曾承擔(dān)各類科技計(jì)劃項(xiàng)目情況計(jì)劃名稱項(xiàng)目名稱名次政府資助額度（萬元）起止時(shí)間完成情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獲獎(jiǎng)情況其他承擔(dān)單位名稱在本項(xiàng)目分工一、申請單位信息表（類別為企業(yè)）單位名稱第一承擔(dān)單位地址郵編郵箱組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人電話手機(jī)類別經(jīng)濟(jì)類型職工人數(shù)大專以上工程技術(shù)人員從事研究開發(fā)的科技人員上年末企業(yè)資產(chǎn)信用狀況單位：萬元資產(chǎn)總額負(fù)債總額固定資產(chǎn)原值其中流動(dòng)負(fù)債流動(dòng)資產(chǎn)企業(yè)收入總額其中主營業(yè)務(wù)收入所有者權(quán)益總額稅后利潤總額交稅總額注冊資金 （萬元）注冊時(shí)間是否高新技術(shù)企業(yè)開戶銀行帳號(hào)法人代表姓名性別出生年月電話職稱學(xué)歷現(xiàn)從事專業(yè)手機(jī)其他承擔(dān)單位名稱在本項(xiàng)目分工二、申請項(xiàng)目信息表項(xiàng)目名稱歸口領(lǐng)域技術(shù)領(lǐng)域產(chǎn)品領(lǐng)域項(xiàng)目技術(shù)水平創(chuàng)新類型創(chuàng)新型先進(jìn)性知識(shí)產(chǎn)權(quán)技術(shù)來源技術(shù)附件成果鑒定書有/無著作權(quán)證書有/無登記證書有/無合作開發(fā)協(xié)議書有/無立項(xiàng)證書有/無其它有/無注：若有，請?zhí)峤幌嚓P(guān)證明院（校）地合作本項(xiàng)目是否院（校）地合作項(xiàng)目是/否注：若有，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明院（校）名稱聯(lián)系人電話國際合作有無國際合作背景有/無注：若有，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明合作方名稱地址聯(lián)系人郵箱電話融資及合作是否需要融資及合作是/否推廣項(xiàng)目的目的、意義（限制小四號(hào)字1200字內(nèi)、單倍行距、1頁）項(xiàng)目的關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容、技術(shù)特點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)（限制小四號(hào)字1200字內(nèi)、單倍行距、1頁）國外相關(guān)行業(yè)現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、市場需求（限制小四號(hào)字1200字內(nèi)、單倍行距、1頁）推廣的規(guī)模及計(jì)劃安排（限制小四號(hào)字1200字內(nèi)、單倍行距、1頁）項(xiàng)目實(shí)施投入、產(chǎn)出及財(cái)務(wù)分析（包括：投入及產(chǎn)出分析、社會(huì)效益分析、項(xiàng)目內(nèi)容收益率、投資利潤率、投資回收期等指標(biāo)的計(jì)算）（限制小四號(hào)字600字內(nèi)、單倍行距、0.5頁）項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分析( 包括：管理、技術(shù)、市場的風(fēng)險(xiǎn)分析及防范措施等（限制小四號(hào)字600字內(nèi)、單倍行距、0.5頁）推廣項(xiàng)目已具備的基礎(chǔ)及條件(包括:推廣項(xiàng)目的成果形式、已推廣及應(yīng)用情況;實(shí)施單位推廣能力、管理團(tuán)隊(duì)及資金投入與保障情況;推廣項(xiàng)目所需的儀器、設(shè)備、生產(chǎn)場地等落實(shí)情況)（限制小四號(hào)字600字內(nèi)、單倍行距、0.5頁）項(xiàng)目組總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他主要參加人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè) 工作單位主研人員在本項(xiàng)目中是否占有產(chǎn)權(quán)是 否注：若有，請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明三、項(xiàng)目預(yù)期指標(biāo)技術(shù)指標(biāo)1、2、3、4、5、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)預(yù)計(jì)能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)(萬元)年份產(chǎn)值銷售收入繳稅總額凈利潤創(chuàng)匯(萬美元)201201201階 段目標(biāo)201201201四、經(jīng)費(fèi)預(yù)算和用途 單位：萬元1、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源來源201 年201 年年年年合計(jì)區(qū)(市)縣科技經(jīng)費(fèi)市科技經(jīng)費(fèi) 省科技經(jīng)費(fèi)國家科技經(jīng)費(fèi)其他政府部門撥款課題承擔(dān)單位自籌經(jīng)費(fèi)銀行貸款其他合計(jì)2、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出科目201 年201 年 年 年 年合計(jì)人員費(fèi)設(shè)備費(fèi)能源材料費(fèi)試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)差旅費(fèi)會(huì)議費(fèi)管理費(fèi)其他相關(guān)費(fèi)合計(jì)五、附件目錄企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表(資產(chǎn)負(fù)債表,損益表)審計(jì)報(bào)告驗(yàn)資報(bào)告專利證書軟件著作權(quán)登記證書科學(xué)成果鑒定證書合作技術(shù)開發(fā)合同新藥證書臨床批文特殊產(chǎn)品入網(wǎng)許可證特殊產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)證書企業(yè)ISO質(zhì)量體系認(rèn)證證書查新報(bào)告檢測報(bào)告用戶報(bào)告環(huán)保證明國家和地方計(jì)劃的批準(zhǔn)文件獎(jiǎng)勵(lì)證明用戶訂單產(chǎn)品照片國際合作合同（協(xié)議）院（校）地合作合同（協(xié)議）主研人員在本項(xiàng)目中占有產(chǎn)權(quán)的證明其它附件：1、2、3、4、5、六、審查意見申請單位意見單位名稱地 址負(fù)責(zé)人傳真電 話E-mail意見：蓋章： 年 月