非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑.doc

非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑 （縣醫(yī)院2013年版）一、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后（ICD-10:）行輔助化療(ICD-10:)。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.病理診斷為非小細(xì)胞肺癌癌。 2.非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)術(shù)后。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、肺癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部，2012 版）及NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2012年）。 1.術(shù)后無化療禁忌早開始（第三周前后）。 2.IA期原則上不輔助化療。 3.IB期凡有以下情況之一者應(yīng)考慮輔助化療：病理類型 、惡性度高、脈管癌栓、楔形切除術(shù)、腫瘤4cm、臟層胸膜受累。選用藥物二藥聯(lián)合。 4.II-III期是輔助化療重點(diǎn)，通常二藥聯(lián)合，不用更多藥物聯(lián)合。 5.體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用單藥化療或?qū)ΠY支持治療。 6.化療醫(yī)囑(以下方案選一,一般情況不能耐受順鉑者考慮使用卡鉑) 1）NP 方案 3周 長春瑞濱 25mg/m2+ 5% GS 或 NS 30-40ml iv 30min D1.8 NS500ml+DEX10mg ivdrip D1.8長春瑞濱前后 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2 （或AUC6）+5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 2）EP 方案 3周 依托泊苷 100mg/m2+NS 500-1000ml(不小于1:4的比例) ivdrip 4h D1-3 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2 +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 3）GP 方案 3周 吉西他濱 1250mg/m2+ 5% GS 或 NS 100ml ivdrip 15min D1.8 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 4)TP 方案 3周 多西他賽60-75 mg/m2+ 5%GS或NS 250ml ivdrip 1h D1/多西他賽40 mg/m2+ 5%GS或NS 250ml ivdrip 1h D1.8 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 5) AP 方案 3周 （用于腺癌、大細(xì)胞癌） 培美曲塞 500mg/m2+ 5% GS 或 NS 100ml ivdrip 30min D1 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 （或AUC6）+5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 6) TP 方案 3周 紫杉醇 175-200mg/m2+ 5% GS 或 NS 500ml ivdrip 3h D1 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 （或AUC6）+5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-10 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后疾病編碼（ICD-10:）輔助化療(ICD-10:)。 2.年齡75 歲。 3.術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，Karnofsky80分。 4.無全身化療禁忌癥。 5.評(píng)估腫瘤需要接受化療者可以進(jìn)入路徑。 6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）化療前準(zhǔn)備（化療前評(píng)估）1-2 天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血; （2）生化全套、電解質(zhì); （3）胸片、心電圖； （4）胸部CT、腫瘤標(biāo)志物和/或腹部彩超。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查、超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT、全身骨掃描等。 3.必要時(shí)深靜脈置管（PICC置管或輸液港）。 4.糾正患者的貧血、骨髓抑制、肝腎功能及胃腸道反應(yīng)。 （七）化療日為入院第 3-10 天。 結(jié)合病情給予個(gè)體化化療方案 （八）化療后恢復(fù)。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，生化全套、電解質(zhì)、和/或肺癌腫瘤標(biāo)志物。 2.必要時(shí)對(duì)癥處理胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制以及化療相 關(guān)的反應(yīng)。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.化療結(jié)束，無明顯副反應(yīng)。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。 1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。 3化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)延長、費(fèi)用增加，退出臨床路徑。 4.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性心臟毒性等。 5.出現(xiàn)影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。 6.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等。二、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為非小細(xì)胞肺癌（ICD-10:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)或ID號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：310天 時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 確定診斷、分期 初步確定診療方案 告知病情并簽署知情同意書 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 評(píng)估輔助檢查結(jié)果果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤化療科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食或糖尿病飲食 保肝、營養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 生化全套、電解質(zhì) 心電圖 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT PETCT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等、肺功能（必要時(shí)） 腫瘤標(biāo)志物 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血 協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 宣教 提醒患者化療期間注意事項(xiàng)項(xiàng)病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-9天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 確定化療方案，化療 住院病人（或家屬）知情談話 向患者及家屬交代化療期間注意事項(xiàng) 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書 觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用 復(fù)查血常規(guī) 住院醫(yī)師完成病程記錄 注意觀察體溫、血壓、體重等重要臟器臨床癥狀重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 胃動(dòng)力及止吐治療 抗腫瘤化學(xué)藥物配置化療醫(yī)囑(以下方案選一，一般情況不能耐受順鉑者考慮使用卡鉑) NP 方案 3周 長春瑞濱 25mg/m2+5%GS 或NS 30-40ml iv D1.8 NS500ml+地塞米松10mg ivdrip 長春瑞濱前后沖管 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2 （或AUC6）+5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8 EP 方案 3周 依托泊苷 100mg/m2+NS500-1000ml（和鹽水比例至少為1:4） ivdrip D1-3 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15 分鐘 D1-6 GP 方案 3 周 吉西他濱 800-1250mg/m2+ 5%GS 或 NS100ml ivdrip 15min D1.8 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8 DP 方案 3 周 多西他賽 75mg/m2+ 5%GS 或 NS 250ml ivdrip 1h D1 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-6 AP 方案 3 周 （用于腺癌、大細(xì)胞癌） 培美曲塞 500mg/m2+5%GS 或 NS 150ml ivdrip 30min D1 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-6 TP 方案 3 周 紫杉醇 200mg/m2+ 5% GS 或 NS 500ml ivdrip 6h D1 順鉑 75mg/m2 + NS 500ml ivdrip D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC6） +5% GS 500ml ivdrip D2 （或總分五天給予） 托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查生化全套、電解質(zhì) 預(yù)處理（視化療方案） 對(duì)癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應(yīng)的處理 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 實(shí)施相應(yīng)等級(jí)護(hù)理、飲食、活動(dòng)指導(dǎo) 護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)、疼痛、皮膚、活動(dòng)能力等） 化療前心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)的宣教（化療藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)） 觀察患者病情變化，心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13 天住院第8-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 進(jìn)行病情評(píng)估 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待下次化