左心導(dǎo)管術(shù)及左心室造影.ppt

左心導(dǎo)管術(shù)及左心室造影 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科金澤寧 目的 左心導(dǎo)管和 或造影是心臟有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的重要部分定性 定量評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)定量評(píng)價(jià)左室容積 射血分?jǐn)?shù) 射血功能 心肌肥厚程度和瓣膜返流情況 左心導(dǎo)管和左室造影的適應(yīng)證 疑診或確診的冠心病新發(fā)心絞痛LV COR不穩(wěn)定心絞痛LV COR非心臟外科術(shù)前高?；颊叩脑u(píng)價(jià)LV COR無(wú)癥狀心絞痛LV COR ERGO活動(dòng)平板陽(yáng)性患者LV COR ERGO不典型胸痛或冠狀動(dòng)脈痙攣LV COR ERGO 左心導(dǎo)管和左室造影的適應(yīng)證 心肌梗死梗死后不穩(wěn)定心絞痛LV COR溶栓失敗LV COR RH休克LV COR RH梗死后機(jī)械合并癥 室缺 乳頭肌斷裂 LV COR RH 左心導(dǎo)管和左室造影的適應(yīng)證 心性猝死 復(fù)蘇后 LV COR R L瓣膜心臟病 LV COR R L AO先天性心臟病 LV COR R L AO主動(dòng)脈夾層 AO COR心包縮窄或填塞 LV COR R L心肌病 LV COR R L BX心臟移植 LV COR R L BX 左心導(dǎo)管和左室造影的禁忌證 絕對(duì)禁忌癥 設(shè)備不全和或術(shù)者團(tuán)隊(duì)不整相對(duì)禁忌癥 急性消化道出血或貧血消耗性凝血系統(tǒng)障礙電解質(zhì)紊亂感染或發(fā)燒 左心導(dǎo)管和左室造影的禁忌證 藥物中毒 地高鋅 酚噻嗪等 妊娠近期卒中 1月 腎衰未控制的心衰 高血壓 心律失?；颊卟缓献?主要合并癥發(fā)生率 死亡 0 11 心梗 0 05 卒中 0 07 心律失常 0 38 血管并發(fā)癥 0 43 嚴(yán)重造影劑過(guò)敏 0 37 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 0 26 CathetCardiovascDiagn24 75 83 1991 主要合并癥發(fā)生率 穿孔 0 03 其它 0 28 總 1 98 心導(dǎo)管術(shù)高危因素 急性心梗高齡 75歲 主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈狹窄糖尿病彌漫性三支血管病變 心導(dǎo)管術(shù)高危因素 左心功能不全 EF 35 肥胖卒中病史腎功能不全可疑左主干病變未控制的高血壓不穩(wěn)定心絞痛 心導(dǎo)管術(shù)高?；颊?年齡 心導(dǎo)管術(shù)高?；颊?EF 心導(dǎo)管術(shù)高?；颊?CAD 心導(dǎo)管術(shù)高?；颊?NYHA 右室造影適應(yīng)證 記錄三尖瓣返流評(píng)價(jià)致心律不齊性右室發(fā)育不良評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)右室流出道異常評(píng)價(jià)右 左分流 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)交待造影檢查的必要性及風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中有可能出現(xiàn)的各種情況 尤其術(shù)中滲血和術(shù)后各種血管并發(fā)癥的區(qū)別 前者很難避免 后者是我們努力的方向教會(huì)患者進(jìn)行有效的咳嗽 有效引起胸腔內(nèi)壓的變化 習(xí)慣床上小便 穿刺點(diǎn)解剖 穿刺針位置 術(shù)前準(zhǔn)備 4 完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血型 交叉配血 PT時(shí)間 INR APTT 離子 腎功 心肌酶學(xué) 空腹血糖水平 5 Aspirin Clopidogrel H2受體拮抗劑6 重要病史的詢問(wèn) 碘過(guò)敏史 魚(yú)類過(guò)敏史 藥物過(guò)敏史 是否對(duì)Lidocaine過(guò)敏 7 是否是糖尿病患者 是否是胰島素依賴 是否服用二甲雙胍藥物 如是胰島素依賴患者 術(shù)前1天 胰島素量減半 術(shù)后嚴(yán)密檢測(cè)血糖 如現(xiàn)服用二甲雙胍 術(shù)前 術(shù)后48小時(shí)停用 以防止乳酸中毒 影響腎功 心室造影的技術(shù)要點(diǎn) 造影劑容量 為了清楚顯示左室腔的大小和容積 必須使用高壓注射器在短時(shí)間內(nèi) 1 3秒 注入大量造影劑 30 45ml 如果導(dǎo)管尖端在心尖部較遠(yuǎn)部位 造影劑總量可以減至30 35ml 流速為10ml 秒 導(dǎo)管位置 最佳的導(dǎo)管位置 避免接觸乳頭肌或離二尖瓣口太近 以免造成人為的二尖瓣返流 對(duì)于大多數(shù)成年人而言 導(dǎo)管置于心室腔中部似乎最好 因?yàn)榇宋恢糜欣谠煊皠┏溆?同時(shí)避免影響二尖瓣功能 對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者 可先嘗試送鋼絲通過(guò)狹窄瓣口 再送豬尾導(dǎo)管 如果狹窄嚴(yán)重 可嘗試多功能導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲的協(xié)同使用 導(dǎo)管位置 在RAO位置 豬尾導(dǎo)管的圈可以在二尖瓣環(huán)前向上或向下 只要不影響二尖瓣腱索附著器官和引起室性異位心律 如果豬尾導(dǎo)管隨著心跳而轉(zhuǎn)動(dòng) 意味著導(dǎo)管尖端可能掛住二尖瓣腱索 當(dāng)導(dǎo)管到位后 應(yīng)先手推造影劑5 8ml來(lái)證實(shí)導(dǎo)管的位置 投照體位 評(píng)價(jià)左室 RAO30 左室高側(cè)壁 前壁 心尖和下壁LAO45 60 CRA20 左室側(cè)壁和間隔 投照體位 評(píng)價(jià)瓣膜返流和心內(nèi)分流 高壓注射器的設(shè)定 流速 10 20ml 秒總量 20 50ml壓力 600 1200PSI上升時(shí)間 0 2 0 5秒 左心功能不全患者造影注意事項(xiàng) 左心功能不全合并左室舒張末壓 25mmHg 需要在造影前降低左室末壓 靜脈硝苷100 200ugboluses 左室收縮壓 180mmHg 特別引起注意的 足量藥物治療基礎(chǔ)上頑固性心衰患者 LVEDP 35mmHg 慎做造影 如要做造影 減低流速 減少總量 等滲造影劑 心室造影并發(fā)癥 心律失常 尤其是室性心律失常 室速 室顫 需要立即電轉(zhuǎn)復(fù)心肌內(nèi)染色 由于造影劑射入心肌內(nèi)造成 往往是一過(guò)性且不會(huì)引起嚴(yán)重的臨床后果 嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成心肌深度染色和穿孔 心律失常和心肌染色多由端孔導(dǎo)管造影導(dǎo)致 豬尾導(dǎo)管較少發(fā)生 栓塞或氣栓 充分抗凝 規(guī)范化操作可避免 造影劑過(guò)敏 隨著非離子型 低滲造影劑的使用 較少見(jiàn) 左室室壁運(yùn)動(dòng) 正常左室室壁運(yùn)動(dòng)定義為同步化運(yùn)動(dòng) 收縮期沿心內(nèi)膜面 統(tǒng)一協(xié)調(diào)向心性內(nèi)向運(yùn)動(dòng) 異常室壁運(yùn)動(dòng)定義為非同步化運(yùn)動(dòng) 包括三種運(yùn)動(dòng)形式 左室室壁非同步化運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)減低 左室某個(gè)節(jié)段收縮期運(yùn)動(dòng)減低不運(yùn)動(dòng) 左室某個(gè)節(jié)段收縮期無(wú)運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng) 左室某個(gè)節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運(yùn)動(dòng)室壁瘤 矛盾運(yùn)動(dòng)伴瘤樣膨出 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量 心輸出量 CO CO 氧消耗量 ml min 動(dòng) 靜脈血氧分壓差 每100ml血的氧含量 10例 患者體重70Kg 動(dòng)脈氧飽和度95 靜脈氧飽和度65 CO 70 3 mlO2 Kg 0 95 0 65 1 36 13 0 10 210 53 3 96L min 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量 CI CO 體表面積SV CO 心率SI 心搏指數(shù) SV 體表面積PAR 肺動(dòng)脈阻力 平均肺動(dòng)脈壓力 平均左房壓力 COTPR 全肺阻力 平均肺動(dòng)脈壓力 CO體循環(huán)血管阻力 平均體循環(huán)壓 平均肺循環(huán)壓力 CO 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量 SVR PAR TPR 80 dynes sec cm 5LVEDPLV AO連續(xù)壓 造影定量評(píng)價(jià)瓣膜返流 壓力曲線 壓力曲線 壓力曲線 壓力曲線 問(wèn)題 1 單選 這是一張什么樣的壓力圖形 A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問(wèn)題 2 單選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問(wèn)題 3 多選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問(wèn)題4 多選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 節(jié)性逸搏 問(wèn)題5 跨瓣壓差的計(jì)算應(yīng)選擇哪個(gè)壓力波形 A 左側(cè)B 右側(cè) 壓力曲線 問(wèn)題6 該壓力曲線圖是左室同哪個(gè)部位的同步壓力描計(jì)圖 A 豬尾導(dǎo)管 主動(dòng)脈B 股動(dòng)脈鞘 問(wèn)題7 該壓力曲線圖有無(wú)異常A 有B 無(wú) 問(wèn)題8 單選 什么樣的問(wèn)題 A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 肥厚梗阻性心肌病C 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全D 導(dǎo)管及壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)械阻塞 氣 血栓等 壓力曲線 問(wèn)題9 為什么該曲線圖會(huì)出現(xiàn)升高 降低 再升高的壓力變化曲線 A 主動(dòng)脈瓣狹窄B 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C 呼吸影響D 起搏心律影響 術(shù)中注意事項(xiàng) 如估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)20分鐘 普通肝素3000 5000單位造影導(dǎo)管和造影劑都有輕度抗凝作用 但導(dǎo)絲有外源性致凝作用 故帶導(dǎo)絲操作時(shí)間不應(yīng) 3min 對(duì)左主干病變患者及慢性腎功不全患者 減少造影劑用量 術(shù)后觀察內(nèi)容 ECG血壓心率 竇速 低血壓有可能是有出血 穿刺點(diǎn) 腹膜后 足背動(dòng)脈尿量 30mL h 如低 急查腎功 可能原因是補(bǔ)液不足或造影劑導(dǎo)致的的腎衰 術(shù)后觀察內(nèi)容 7 末梢灌注狀態(tài) 如有濕冷 可能原因 血栓 痙攣 血管收縮 低血容 如血壓未降 改低分子肝素為靜脈肝素 Verapamil120mgQd 如血壓下降 考慮有支架內(nèi)亞急性急性血栓形成 IABP PTCA 8 造影劑過(guò)敏 術(shù)后觀察內(nèi)容 皮膚粘膜系統(tǒng) 血管 神經(jīng) 性水腫 臉紅 喉部水腫 聲音嘶啞 搔癢癥 風(fēng)疹 平滑肌 氣道痙攣 胃腸道痙攣 子宮痙攣心血管 心律失常 低血壓 血管擴(kuò)張 術(shù)后處理 大量補(bǔ)液 500 1000ml 4h 防止拔管時(shí)迷走神經(jīng)反射低分子肝素 使用時(shí)間接受支架的患者 住院期間加用洛賽克住院期間加用Statin造影劑過(guò)敏處理 輕微癥狀 皮疹 風(fēng)疹 搔癢 惡心 臉紅 地塞米松10mgIv 主要癥狀 呼吸困難 哮喘 暈厥 休克 喘鳴 癲癇 Airway Breathing Circulation 術(shù)后急性腎衰處理 術(shù)前有腎功失代償 減少造影劑用量 術(shù)后增加補(bǔ)液量 2000ml 4h 嚴(yán)密檢測(cè)尿