聯(lián)合護(hù)理查房.ppt

急性冠脈綜合征護(hù)理查房 老年組組長(zhǎng) 王小玲主席 戴垚成員 王敏 陸璐 傅曉華 情景一 入院 患者男88歲主訴 反復(fù)陣發(fā)性胸悶心悸20年加重6小時(shí) 病例介紹 胸悶的定義及可能的疾病 心悸的定義及可能的疾病 胸悶的概述 胸悶是一種主觀感覺(jué) 即呼吸費(fèi)力或氣不夠用輕者若無(wú)其事 重者則覺(jué)得透不過(guò)氣來(lái) 甚至發(fā)生呼吸困難胸悶一般分為功能性胸悶和病理性胸悶 功能性胸悶 一般與環(huán)境 情緒因素等有關(guān) 在空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間 遇到不愉快的事情 發(fā)生口角 爭(zhēng)執(zhí) 處于氣壓偏低的氣候中 經(jīng)過(guò)通風(fēng)透氣或到室外活動(dòng) 調(diào)節(jié)心情 思想放松 短時(shí)間的休息 很快就能恢復(fù)正常 病理性胸悶 胸悶可能是許多疾病的早期癥狀之一 病理性胸悶最多見(jiàn)的是心肺疾病 故胸悶也常伴隨胸痛 病理性胸悶的發(fā)病機(jī)理與呼吸困難有相似之處 人體氣體交換所涉及的環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常 使通氣能力下降 程度較輕的即表現(xiàn)為胸悶 進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為呼吸困難 病理性胸悶常見(jiàn)病因 肺炎 氣胸 肺氣腫 肺不張 肺梗塞等 氣管內(nèi)異物 炎癥 水腫 腫瘤 支氣管哮喘 氣管外受壓引起氣道狹窄 心臟疾病 肺部疾病 膈肌病變 酸堿平衡失調(diào) 心臟神經(jīng)官能癥 呼吸道受阻 先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 冠心病 膈肌膨升癥 膈肌麻痹癥 心臟植物神經(jīng)功能紊亂癥 代謝性 呼吸性酸堿中毒 不同年齡的胸悶常見(jiàn)病因有所不同 心悸概述 病因的進(jìn)展和發(fā)作 病人自身的注意力 某些醫(yī)源性因素 是最常見(jiàn)的癥狀 不僅存在于心血管疾病 還可存在于其他系統(tǒng)疾病 指患者自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感 病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 病因心律失常 任何原因引起的心率過(guò)速 過(guò)緩 節(jié)律不規(guī)則 均可引起心悸 各種原因引起的竇速 陣發(fā)性室上速 陣發(fā)性室速 快室率房顫 房撲等 快速性心律失常 緩慢性心律失常 心率緩慢 舒張期延長(zhǎng) 心室充盈度增加 心搏強(qiáng)而有力導(dǎo)致心悸 如二度以上傳導(dǎo)阻滯 竇搏 重度竇緩 慢室率房顫或房撲 病竇 不齊性心律失常 心跳不規(guī)則或有一段間歇 是患者感到心悸或者停跳感 如房性或室性期前收縮心房顫動(dòng) 病因心臟神經(jīng)癥 心臟神經(jīng)癥 CardiacNeurosis 由自主神經(jīng)功能紊亂所引起 心臟本身無(wú)器質(zhì)性病變多見(jiàn)于青壯年女性 在焦慮 情緒激動(dòng)等情況下易發(fā)生臨床表現(xiàn)除心悸外常伴有心率加快 心前區(qū)或心尖部隱痛 疲勞 失眠 頭暈 頭痛 耳鳴 記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn) 腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 易在緊張時(shí)發(fā)生臨床表現(xiàn)心悸 心動(dòng)過(guò)速 胸悶 頭暈尚可有心電圖改變 竇速 輕度ST段下移及T波平坦或倒置 可通過(guò)普萘洛爾試驗(yàn)加以鑒別 發(fā)生機(jī)制 心動(dòng)過(guò)速時(shí) 心動(dòng)過(guò)緩時(shí) 心律失常時(shí) 舒張期縮短 心室充盈量減少 收縮期心室內(nèi)壓力上升速率增快 使心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加而引起心悸 舒張期延長(zhǎng) 心室充盈量增加 收縮期心室內(nèi)壓力上升緩慢 可引起心悸 如過(guò)早搏動(dòng) 在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮 往往強(qiáng)而有力 會(huì)出現(xiàn)心悸 尚未完全清楚 一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)常與心率 心律及心搏出量改變有關(guān) 伴隨癥狀 問(wèn)診要點(diǎn) 有無(wú)相關(guān)癥狀 2 有無(wú)相關(guān)病史 3 4 5 有無(wú)使用相關(guān)藥物 有無(wú)相關(guān)生活因素 有無(wú)相關(guān)誘因 1 發(fā)作誘因 時(shí)間 頻率 病程 情景二 病史回顧 患者此次入院前6小時(shí)靜息時(shí)再次感胸悶 無(wú)胸痛 無(wú)惡心 嘔吐 無(wú)黑朦 無(wú)出冷汗 無(wú)左上肢放射性疼痛等伴隨癥狀 服用保心丸后癥狀不能緩解 故急診來(lái)我院就診 病例介紹 需做哪些檢查明確診斷 患者最可能的疾患是什么 化驗(yàn)指標(biāo) 護(hù)理體檢 體格檢查?？茩z查 體溫 36 6 呼吸 22次 分心率 62次 分血壓 140 80mmHg體重 68Kg身高 172cm 神志清 對(duì)答切題雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏胸廓正常 雙肺呼吸音粗 雙下肺未聞及干濕啰音心界向左下擴(kuò)大 心律齊各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音雙下肢無(wú)水腫 既往病史 冠心病 PCI術(shù)后 非ST段抬高型心肌梗死心律失常 心功能III IV級(jí)高血壓病 3級(jí) 極高危 慢性腎臟病否認(rèn)糖尿病 肝炎 結(jié)核等病史否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)家族高血壓病史 PCI術(shù)過(guò)程 患者20年起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶 心悸 位于左側(cè)心前區(qū) 呈壓迫性 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)左右心電圖提示 心肌缺血心彩超提示 肥厚性非梗阻性心肌病HOLTER提示 房早 室早 短陣室速2012年行PCI術(shù) 于左前降支 左回旋支各置入支架1枚 對(duì)RCA病變血管球囊支架至狹窄病變處 擴(kuò)張釋放支架后再造影未見(jiàn)殘余狹窄 PCI術(shù) 診斷 冠心病 PCI術(shù)后 急性冠脈綜合癥 非ST段抬高型心肌梗死 心律失常 心功能III IV級(jí)高血壓病 3級(jí) 極高危 慢性腎臟病 情景三 知識(shí)學(xué)習(xí) 該患者發(fā)生急性冠脈綜合征的原因是什么 該患者發(fā)生的何種類型 心功能分級(jí)是什么 高血壓的分級(jí)是什么 急性冠脈綜合癥AcuteCoronarySyndrome ACS概念產(chǎn)生的背景 對(duì)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致缺血 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)等認(rèn)識(shí)的深入不穩(wěn)定心絞痛 UA 與非ST段抬高型心梗 NSTEMI 有許多相似之處 而UA NSTEMI則與STEMI有明顯不同 臨床表現(xiàn)譜很廣曾有急性心肌缺血綜合癥等命名近年 強(qiáng)調(diào)血栓在冠心病發(fā)病中的作用 非ST段抬高型 ST段抬高型 急性冠脈綜合癥 心肌缺血引發(fā)的癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛非Q波型心梗Q波型 斑塊破裂 血栓形成 冠狀動(dòng)脈堵塞根據(jù)堵塞程度 部位 持續(xù)時(shí)間不同其臨床表現(xiàn)也不一較穩(wěn)定堵塞性血栓 引起急性Q波性心肌梗死非堵塞性血栓 根據(jù)心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度可出現(xiàn) 不穩(wěn)定性心絞痛非Q波性心肌梗死 發(fā)病機(jī)理 斑塊破裂因素 四高一抽 有關(guān)因素 ACS臨床表現(xiàn)譜 決定因素 心肌缺血譜 病變冠脈狹窄程度側(cè)支循環(huán)有無(wú)受累心肌供 需氧量 急性冠脈完全閉塞部分狹窄伴輕度心肌酶釋放非閉塞性血栓形成心肌酶學(xué)無(wú)異常 ACS ACS的診斷 輔助檢查 ECG是ACS診斷過(guò)程中重要內(nèi)容對(duì)AMI敏感性高 但對(duì)ACS敏感性與特異性不高ECG對(duì)ACS的診斷有時(shí)間性ECG有盲區(qū) 左回旋支供血區(qū)域 既往ECG異常時(shí)影響診斷變化不明顯時(shí)影響診斷應(yīng)在一定的臨床背景下進(jìn)行解釋 11 急性心梗心肌酶學(xué)變化 ACS診斷 病史 體格檢查 心電圖 心肌酶學(xué) 其它 臨床表現(xiàn)心電圖ST段壓 0 5mmST段抬 1 0mmT波倒置酶學(xué)指標(biāo) ACS的診斷 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 禁忌癥 價(jià)值感 安全性 ACS早期行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是安全的 其價(jià)值尚未完全確立 靜息ECG已有新的或呈演變狀態(tài)的異常心肌酶異?；颊卟荒苓\(yùn)動(dòng)胸痛癥狀惡化或持續(xù)性胸痛臨床特征提示立即行冠脈造影更合適 治療原則 開放閉塞或嚴(yán)重狹窄的冠脈并保持通暢灌注心肌并預(yù)防心律失常促進(jìn)心功能恢復(fù)促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)根據(jù)從臨床試驗(yàn)所獲得的證據(jù)進(jìn)行治療 心功能評(píng)價(jià)根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力 I級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限休息時(shí)無(wú)癥狀 日?；顒?dòng)即可引起乏力 心悸 呼吸困難或心絞痛 亦稱輕度心力衰竭 體力活動(dòng)明顯受限休息時(shí)無(wú)癥狀 輕于日常的活動(dòng)即引起上述癥狀 亦稱中度心力衰竭 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) NYHA 將心功能分為四級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng) 休息時(shí)亦有充血性心力衰竭癥狀 任何體力活動(dòng)后加重 亦稱重度心力衰竭 II級(jí) III級(jí) IV級(jí) 體力活動(dòng)不受限 日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力 呼吸困難或心悸 即心功能代償期 高血壓分級(jí) 患者治療 抗血小板 拜阿司匹林 波立維抗凝 低分子肝素調(diào)脂 穩(wěn)定斑塊 普伐他汀活血 丹參多酚降壓及改善心肌重構(gòu) 氯沙坦降低心肌耗氧量 美托洛爾擴(kuò)冠 異舒吉營(yíng)養(yǎng)心肌 環(huán)磷腺苷葡胺 情景四 護(hù)理診斷及措施 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 增進(jìn)病人的心理健康 安排安靜的環(huán)境 避免病人情緒激動(dòng) 解釋要做的檢查及治療 減輕病人的焦慮 不安 協(xié)助病人合理安排生活 活動(dòng)與休息平衡 生活規(guī)律 每天應(yīng)有充足的睡眠 午餐后休息30 60分鐘 可使緊張的身心得到放松 護(hù)理人員應(yīng)保持良好工作情緒 關(guān)心 體貼 鼓勵(lì)患者 做好充分的解釋 安慰工作 協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好 護(hù)理措施 病情觀察及護(hù)理 評(píng)估患者的病情 合作程度 密切觀察病情變化 觀察患者神志 面色 四肢末梢循環(huán) 胸痛特點(diǎn) 觀察藥物反應(yīng) 特別是抗凝 溶栓藥物 觀察有無(wú)三大合并癥的發(fā)生 心律失常 心源性休克 心力衰竭 護(hù)理措施 休息與活動(dòng) 臥床休息 病情穩(wěn)定者逐漸鼓勵(lì)下床活動(dòng) 長(zhǎng)期臥床者每2h更換體位 心功能不全者半臥位或端坐臥位 制定適度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃患者由于肢體肌力減退 選用較溫和的運(yùn)動(dòng)方式 如床上肢體運(yùn)動(dòng) 知道避免受傷的潛在危險(xiǎn)因素 如避免迅速改變體位 病室內(nèi)有障礙物 地面滑等 恢復(fù)期勞逸結(jié)合 適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉 一旦出現(xiàn)不適應(yīng)停止活動(dòng) 就地休息 呼救 護(hù)理措施 用藥護(hù)理 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)正確服用藥物治療 密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用 指導(dǎo)患者服藥后服藥不良反應(yīng)觀察 掌握心血管常用藥物的劑量 方法 作用擴(kuò)血管藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓 準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)藥物的濃度與使用速度抗凝藥物使用時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)出血現(xiàn)象利尿劑的應(yīng)用中應(yīng)注意尿量及電解質(zhì)變化 護(hù)理措施 合理膳食 急性期的飲食以流質(zhì) 半流質(zhì)飲食 選擇清淡 易消化的食物 每日少量多餐 低鹽 低脂 低膽固醇飲食 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì) 優(yōu)質(zhì)蛋白 避免飲酒及刺激性飲料 如咖啡 濃茶 可樂(lè)等 烹調(diào)方式要易于消化 避免對(duì)胃粘膜的損傷 要多攝入膳食纖維 利排便 多吃水果 蔬菜 護(hù)理評(píng)價(jià)