完整住院病歷范文2.doc

- 4 -姓名:何遠(yuǎn)大 第 頁 住院號(hào)：2013007814完整住院病歷姓名：何遠(yuǎn)大出生地：湖南衡陽祁東性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：71歲入院日期:2013-07-29 16:00民族：漢族記錄日期：2013-07-29 17:30婚姻：已婚病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述主訴：反復(fù)咳嗽、氣促十余年，加重十天現(xiàn)病史：患者于十年前每到春冬季節(jié)及天氣變化受涼后便開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、喘息不適，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動(dòng)后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)三個(gè)月以上，曾多次入住我院就診治療（具體用藥不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。近十天來，患者上述癥狀再次發(fā)作，呈進(jìn)行性加重趨勢，無發(fā)熱、咯血、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，隨來我院住院治療。 起病以來，患者精神、食納、睡眠差，大小便正常。既往史：既往體質(zhì)較差，曾有“肛門脫垂”病史兩年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無中毒史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢 呼吸系統(tǒng)：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動(dòng)后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)三個(gè)月以上，無明顯胸痛。 循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無明顯心前區(qū)疼痛，無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿。 消化系統(tǒng)：既往無食欲減退，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無明顯慢性腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無皮膚黃染、體重下降。 泌尿生殖系統(tǒng)：無蒼白、浮腫史，無尿頻，尿急，尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。 血液系統(tǒng)：無頭昏、疲乏、無力史，無頭昏，眼花，耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無食欲異常，無煩渴、多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。 神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無肌肉萎縮，無活動(dòng)受限，無外傷骨折，脫臼史。個(gè)人史：生于原籍，未去過外地久居，無血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，生活起居規(guī)律，無不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子1女，配偶及子女均體健。家族史：家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體 格 檢 查T36.5 P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，端坐體位，慢性面容，查體合作。 皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中等，無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣，眼瞼無浮腫，雙下肢無明顯水腫，毛發(fā)分布正常，無疤痕、潰瘍。 淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大。 頭部及器官 頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。 眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無云翳、白斑，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm,直接間接對光反射靈敏。 耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無膿性分泌物，耳廓、乳突無壓痛。 鼻：鼻中隔無偏曲，鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬簾o異味，唇色紅潤，無發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部無紅腫，無充血，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，無充血，雙側(cè)腮腺無腫大。 頸部：頸軟，頸靜脈稍充盈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。 胸部：胸廓對稱，桶狀胸，乳房兩側(cè)對稱，無硬結(jié)，肋間隙正常，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛，無皮下捻發(fā)感。肺臟 視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱，呼吸頻率約25次/分，節(jié)律規(guī)整。 觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語顫正常，無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間，雙肺移動(dòng)度約6cm。聽診：雙肺呼吸音增粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外1cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。 叩診：心臟相對濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2cm2cm2cm4cm3cm6cm/7.5cm鎖骨中線距前正中線11cm,心界向左下擴(kuò)大。 聽診：心率P92次/分，心律齊，無異常心律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無心包摩擦音。 血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常， 無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。 腹部 視診:腹部無膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率25次/分，未見腹壁靜脈曲張，未見明顯胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹平軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，無包塊、腫塊，無液波震顫。臟器觸診: 肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無壓痛，墨菲征陰性。 叩診：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛. 聽診：腸鳴音3-5次/分，音調(diào)適中，無震水音，無血管雜音。 肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢肛門括約肌緊張度減低，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器發(fā)育正常,無畸形，無潰瘍，陰毛分布正常，尿道無異常分泌物。 脊柱四肢：無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛，強(qiáng)直，癱瘓，肌肉萎縮，骨折，杵狀指，無靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫，無腫脹。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理反射。 實(shí)驗(yàn)室器械檢查 2013-7-29本院腹部彩超示雙腎積水（左輕/右重），建議進(jìn)一步檢查。2013-7-29本院胸部正側(cè)位片示：雙上肺陳舊性肺結(jié)核，慢性支氣管炎并肺氣腫。2010-7-29本院心電圖示：1.竇性心律，偶發(fā)室早 2.右房肥大，肺性“P”波。 病史摘要患者何遠(yuǎn)大，老年男性，71歲，在家務(wù)農(nóng)。因反復(fù)咳嗽、氣促十余年，加重十天由家屬陪同送入我院我科。查體：T36.5，P92次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，慢性病容，端坐體位，皮膚、鞏膜無黃染，無水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率P92次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音5-7次/分，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如