07年最新版壓瘡新分期及處理指引.doc

2007NPUAP壓瘡新分期2007NPUAP美國國家壓瘡咨詢委員會壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。2007NPUAP壓瘡新分期及其表現(xiàn)分期臨床表現(xiàn)可疑的深部組織損傷SubspectedDeep Tissue Injury皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹(jǐn)慎處理！期Stage 在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。表明處于“危險狀態(tài)”。期Stage真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）；也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。無腐肉或瘀傷。期Stage全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。期Stage全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。不明確分期Unstageable全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。壓瘡處理指引壓瘡處理的原則：明確引起壓瘡的原因。排除或減少引起壓瘡的危險因素。根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓瘡分期局部處理綜合處理可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動參與護(hù)理。2、減壓護(hù)理： 氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。2 定時翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。3 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。何時需更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大。創(chuàng)面上滲出液變多。傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象。傷口出現(xiàn)感染跡象。治療方案執(zhí)行有困難。期透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：710天或敷料自然脫落。期創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽水膠體敷料/泡沫敷料外敷。換藥間隔：35天。水泡的處理：小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。期、期黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）高吸收性敷料外敷。換藥間隔：12天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：23天。紅色期：水膠體糊劑高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：35天。竇道（潛行）：滲出液多者用藻酸鹽填充條高吸收性敷料或紗布外敷。滲出液少者用水膠體糊劑吸收性敷料或紗布外敷。不可分期清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。局部處理注意事項：嚴(yán)