醫(yī)院質(zhì)量管理具有共性的突出問題及國內(nèi)外醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀.doc

摘要: 結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展現(xiàn)狀,推介并分析醫(yī)療質(zhì)量“零缺陷”管理、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、英語論文開題報(bào)告臨床路徑等新型管理思想方法。市場機(jī)制下的醫(yī)療質(zhì)量管理趨勢,是向全方位、多層次管理方向發(fā)展,數(shù)字化管理將成為質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。 關(guān)鍵詞: 醫(yī)療質(zhì)量; 管理 隨著我國融入全球化經(jīng)濟(jì)的進(jìn)程日益加快,國家醫(yī)療保險制度,醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革聯(lián)動推進(jìn),醫(yī)療市場競爭越來越激烈,醫(yī)院面臨前所未有的巨大挑戰(zhàn)。要想在醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地,提高醫(yī)療質(zhì)量、倡導(dǎo)人性化服務(wù)、打造醫(yī)院核心競爭力顯得尤為重要。1 1.市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院面臨的主要矛盾1. 1醫(yī)療費(fèi)用增長過快醫(yī)療費(fèi)用的增長超過同期國民經(jīng)濟(jì)增長速度,超過國家、社會和個人的負(fù)擔(dān)能力。2000年人均門診醫(yī)療費(fèi)用為85.8元、人均住院醫(yī)療費(fèi)3084元,與1990年相比,人均門診費(fèi)用增加了6.9倍、人均住院費(fèi)用增加了5.5倍,年增長率超過20% (一些地區(qū)醫(yī)院超過30% )。2002年,衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門急診病人人均醫(yī)療費(fèi)用99.6元,比上年增加6.0元,增長6.4%;人均住院醫(yī)療費(fèi)用3597.7元,比上年增加352.2元,增長10.9%。與上年比較,其門診醫(yī)療費(fèi)用增長幅度下降2.7個百分點(diǎn),住院醫(yī)療費(fèi)增長幅度上升5.7個百分點(diǎn)。 1. 2衛(wèi)生資源總量不足,配置不合理我國人均衛(wèi)生資源占有量較低,衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值的比重亦很低: 2001年中國為537% (美國為13.9%,日本為7.1%,泰國為6.2% )。我國衛(wèi)生資源的配置過多集中在城市、城市又相對集中在大中型醫(yī)院,形成大醫(yī)院擁擠,小醫(yī)院冷清,社區(qū)醫(yī)院基本沒病人的狀態(tài),造成資源浪費(fèi)。 1. 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?是財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品進(jìn)銷差價。1991至1999年,我國GDP和國家財(cái)政支出分別增長297倍和246倍,而衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)僅增長173倍;大多數(shù)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價格偏低,醫(yī)療行為扭曲。醫(yī)院主要靠藥品銷售、大型醫(yī)療設(shè)備體檢和開展新特項(xiàng)目獲得補(bǔ)償。 2.醫(yī)院質(zhì)量管理具有共性的突出問題2. 1過度服務(wù)與診療行為欠缺規(guī)范合理性不合理醫(yī)療行為的主要表現(xiàn)為:藥品、生物制品的不合理使用,如抗生素高檔多聯(lián)使用、延長療程、預(yù)防性使用過濫、未開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及臨床用藥指導(dǎo)工作等;檢查不合理,如檢查指征掌握過寬、重復(fù)檢查、體檢的隨意性、非必要的擴(kuò)大項(xiàng)目等;無效住院日;手術(shù)指征掌握與術(shù)式選擇等問題。 2. 2醫(yī)療糾紛與安全管理問題目前我國醫(yī)療管理現(xiàn)狀有“三多一難”,即糾紛多、訴訟多、暴力維權(quán)多,處理難。其原因包括兩方面:一是非醫(yī)源性因素法律意識、市場經(jīng)濟(jì)價值取向、新技術(shù)應(yīng)用和健康需求等因素的增長,但專業(yè)立法滯后;二是醫(yī)源性因素執(zhí)行制度不嚴(yán)、技術(shù)操作缺陷、責(zé)任心不強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度不好、與病人談話或交代病情不細(xì)致,對院外診療活動管理不到位、病案管理失控等。 2. 3經(jīng)濟(jì)政策與分配導(dǎo)向醫(yī)院勞務(wù)考核分配存在重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量的傾向,總體上是一種“利益掛鉤”型的導(dǎo)向。其四種運(yùn)作形式為:支付制度與服務(wù)項(xiàng)目掛鉤,補(bǔ)償制度與藥品收入掛鉤,分配總量與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤,個人勞務(wù)與提成結(jié)余掛鉤。 2. 4醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理的有效性問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制未能正常化,衛(wèi)生行政部門監(jiān)管力度不夠。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會進(jìn)步,特別是正值社會醫(yī)療保障制度改革,社會監(jiān)督應(yīng)對醫(yī)院質(zhì)量管理加大制約力度。 2. 5管理重規(guī)模輕質(zhì)量受市場競爭壓力驅(qū)使,醫(yī)院逐步擴(kuò)大規(guī)模,實(shí)際開放床位超過編制床位數(shù)倍,人員不足、工作量大的矛盾十分突出,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作,醫(yī)療質(zhì)量的安全系數(shù)得不到保證。2 3.國內(nèi)外醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀3. 1臨床路徑(Clinical Pathways CP)臨床路徑是醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的照顧計(jì)劃,以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。臨床路徑是20世紀(jì)90年代美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早提出的。它是為了適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用不斷增長、迫切需要規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的形勢而產(chǎn)生的一種新型的臨床診療規(guī)范化管理方式。CP在國外的發(fā)展較為成熟。它是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量,又可降低醫(yī)療成本、縮短平均住院日的醫(yī)療質(zhì)量管理方法,并促進(jìn)了質(zhì)量效益型管理模式的實(shí)現(xiàn)。3將CP應(yīng)用于醫(yī)療管理,既可以體現(xiàn)質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進(jìn)等先進(jìn)管理思想,又促進(jìn)了診療行為的規(guī)范化、增進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員相互協(xié)作和醫(yī)患溝通。目前,臨床路徑在美國、歐洲及部分亞洲國家的醫(yī)院中已經(jīng)得到推廣應(yīng)用,美國已經(jīng)有60%的醫(yī)院實(shí)行了臨床路徑管理模式。 3. 2ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證質(zhì)量體系認(rèn)證已成為當(dāng)代各行業(yè)與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化質(zhì)量管理的基本制度。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織所制定和頒布的質(zhì)量管理體系的通用要求和指南,得到了世界各國的普遍采用,已被視為通向國際市場的“通行證”。目前,國內(nèi)已有10余家醫(yī)院相繼通過認(rèn)證。醫(yī)院要加強(qiáng)質(zhì)量管理、開拓國際市場,則需要引入這種先進(jìn)的管理思想與方式,以建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系。4 3. 3醫(yī)學(xué)技術(shù)評估(Medical Technology Assessment MTA)醫(yī)學(xué)技術(shù)評估于20世紀(jì)60年代在美國興起,其內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)技術(shù)的功效、安全性、成本和效益(效果)及社會影響(倫理、道德)等。MTA既能防止、限制醫(yī)療技術(shù)副效應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用上漲,同時又能保證并提高醫(yī)療質(zhì)量。5隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲,醫(yī)療服務(wù)的提供者、消費(fèi)者和第三支付者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)的適宜性、有效性和質(zhì)量愈加關(guān)注。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展對社會經(jīng)濟(jì)、人類健康有可能產(chǎn)生副作應(yīng),因而人們越來越注重對醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用產(chǎn)生的復(fù)雜廣泛的影響及其社會后果進(jìn)行研究和全面評價,并為此制定相應(yīng)的政策和策略而實(shí)現(xiàn)社會控制。這既能防止、限制醫(yī)療技術(shù)副效應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用上漲,同時又能保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。在這種背景下,我國于20世紀(jì)90年代初開展了此項(xiàng)工作。 3. 4循證醫(yī)學(xué)(Evidenced-based Medicine EBM)循證醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科,其核心是利用已有的最好證據(jù)來決定每個病人的診治,其目的是要把最新研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合。EBM將為醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展開辟新道路,其對醫(yī)療質(zhì)量管理的影響也是深遠(yuǎn)的?！把C”思想的應(yīng)用也將加快醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)化進(jìn)程。我國醫(yī)院管理的人為因素很大,因此建立科學(xué)的醫(yī)療管理機(jī)制非常重要。如引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法,在全面調(diào)查研究、借鑒總結(jié)、充分證明的基礎(chǔ)上,建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。 3. 5病種醫(yī)療質(zhì)量管理(Diagonosis Related Groups DRGS)DRGS是一種以病種為質(zhì)量單元的醫(yī)療質(zhì)量管理新分支,它促進(jìn)了醫(yī)院宏觀管理和微觀管理的有機(jī)結(jié)合。DRGS有助于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、強(qiáng)化醫(yī)療效率和費(fèi)用管理,對醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化評價起到了極大推動作用。4 3. 6持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement CQI)早在20世紀(jì)20年代,美國學(xué)者showhort提出了CQI概念。它是在全面質(zhì)量管理(Totle Quality Management. TQM)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。6 3. 7我國目前開展的研究方法及工具3. 7. 1醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制(Real-time Control of Medical Quality)解放軍總醫(yī)院在醫(yī)院自身建設(shè)基礎(chǔ)上,于1999年起開展了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制研究。它運(yùn)用控制論和信息論的基本理論,采用決策技術(shù)、預(yù)測技術(shù)和模擬技術(shù),把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合起來,成為一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式、一種克服了傳統(tǒng)質(zhì)量管理重“治”輕“防”弊端的質(zhì)量控制系統(tǒng);它通過加強(qiáng)過程管理發(fā)揮“預(yù)防”作用,以期達(dá)到更有效的提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。7 3. 7. 2“零缺陷”管理(Medical Quality Zero Dificiency Management)“零缺陷”管理是一種醫(yī)學(xué)管理的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),旨在強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識,即一次就把事情做好、使醫(yī)療質(zhì)量趨向或達(dá)到無缺陷狀態(tài)。它與醫(yī)療“缺陷管理”是兩種不同的醫(yī)學(xué)管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?！傲闳毕荨惫芾碚J(rèn)為預(yù)防才能產(chǎn)生質(zhì)量,堅(jiān)持誠信原則,體現(xiàn)人性化管理,工作標(biāo)準(zhǔn)是“零缺陷”。8 3. 7. 3醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的全程監(jiān)控(Medical Quality Factors Whole Control)其主旨是對病人從入院、接受醫(yī)療服務(wù)直至離開醫(yī)院的整個過程實(shí)施全程監(jiān)控,包括醫(yī)療技術(shù)水平、病人醫(yī)療支出、論文的標(biāo)準(zhǔn)格式服務(wù)態(tài)度和措施三方面的質(zhì)量控制,以此最終達(dá)到提高病人滿意度的目的。應(yīng)當(dāng)從以上三方面入手,制訂出高效、操作性強(qiáng)和社會公眾可接受的,既符合我國國情又能與國際接軌的全程監(jiān)控式醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系,以改革完善我國與國際接軌的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。9 4.討論目前,國外先進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量管理方法和思路已被引入國內(nèi),并開展了應(yīng)用工作,收效明顯。但醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故仍呈不減勢頭。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺,舉證倒置和人們的法律意識提高等因素,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)摸索新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式。以上各種管理模式先后被用于醫(yī)療質(zhì)量管理中,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理與改進(jìn)會有所促進(jìn)。但有些模式并非專門為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理而設(shè)計(jì)。如ISO9000質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),在體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn),尤其在臨床評估和病人服務(wù)上存在不足;臨床路徑(CP)在實(shí)施過程中遇到許多問題,如其法律地位,它與電子病歷、傳統(tǒng)病歷及醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)之間關(guān)系、是否會限制臨床醫(yī)生的判斷力和自主性等,都有待于進(jìn)一步思考解決;醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制需要以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為基本手段,但目前醫(yī)院信息化建設(shè)與其目標(biāo)有較大差距,必須進(jìn)一步加強(qiáng)HIS建設(shè)。隨著信息網(wǎng)絡(luò)、人工智能和數(shù)字化等技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)療質(zhì)量管理也將走向數(shù)字化管理;醫(yī)院將轉(zhuǎn)變管理病人的服務(wù)模式,走向以臨床信息系統(tǒng)為應(yīng)用核心的數(shù)字化醫(yī)院(e-hospital)10:從管理信息系統(tǒng)(MIS)轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)(CIS)、實(shí)施電子病歷(Computer based Patient Records, CPR)系統(tǒng)、臨床無紙化和無片化運(yùn)行,從而極大地方便臨床診治業(yè)務(wù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究;醫(yī)生和護(hù)士也得以從繁多的日常事務(wù)中解放出來、有更多的時間深入病人中間、更好地為患者提供人性化服務(wù)。因此,市場機(jī)制下我國的醫(yī)療質(zhì)量管理之發(fā)展趨勢是,向全方位、多層次管理方向發(fā)展,數(shù)字化管理將成為質(zhì)量管理的根本基礎(chǔ)。 參考文獻(xiàn):1許蘋,等.談醫(yī)院核心競爭力J.中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(11): 5-8.2佟雪菲.新形勢下的醫(yī)療質(zhì)量管理 J.中華醫(yī)院管理雜志,2002, 9(2): 128-129.3齊德廣,秦銀河,等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用J.中國醫(yī)院管理, 2002, 22(10): 11-14.4董軍,張宏雁.醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢J.解放軍醫(yī)院管理雜志, 2002, 9(5): 425-428.5陳潔.醫(yī)學(xué)技術(shù)評估M.上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1996. 3-10.6朱士俊.醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及展望J.解放