消化科前五種疾病診療指南修訂.doc

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 The peoples hospital of shapingba district 沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 診療常規(guī) 上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血 指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。一、出血征象的監(jiān)測(cè) 癥狀和試驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct、凝血功能試驗(yàn)、血尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，需要注意Hct 在2472 h后才能真實(shí)反映出血程度。 生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。二、液體復(fù)蘇（1）血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。下述征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml/ kg /h。（2）液體的種類(lèi)和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。下列情況時(shí)可輸血：收縮壓90 mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30 mmHg ；血紅蛋白70 g/L，Hct 25% ；心率增快（ 120 次/min）。（3）血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。三、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次/min，收縮壓90 mmHg ( 1 mmHg0.133 kPa) 或基礎(chǔ)收縮壓降低30 mmHg、血紅蛋白50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。四、 止血措施（1）飲食：食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2-3天，消化性潰瘍患者嘔血停止后，宜進(jìn)食偏涼流質(zhì)，并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。（2）內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。非食管靜脈曲張性出血常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部噴灑、局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物噴灑可選用8%去甲腎上腺素、藥物注射選用1：10000腎上腺素鹽水、機(jī)械止血用鈦夾止血。（3）三腔二囊管壓迫止血：胃氣囊注氣250-300ml，壓力維持在40mmHg，食管氣囊注氣100-150ml，壓力維持在20mmHg，懸掛滑輪以重約500g的水瓶牽引加壓，每4小時(shí)測(cè)壓，12小時(shí)放氣30min，置管24-48小時(shí)，出血停止后可放氣，但不拔管，可作為給藥途徑，病情平穩(wěn)后再拔管。（4）抑酸藥物：抑酸藥可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，又可治療消化性潰瘍。建議靜脈用PPI制劑-奧美拉唑。（5）生長(zhǎng)抑素：主要用于食管胃底靜脈曲張出血患者，可減少內(nèi)臟血流，使曲張靜脈內(nèi)壓力顯著下降，達(dá)到止血效果。（6）止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者，應(yīng)慎用。（7）手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。五、.活動(dòng)性出血的判斷如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5 ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。如果嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。六、原發(fā)病的治療： 對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療，如幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門(mén)螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長(zhǎng)期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時(shí)服用PPIs或黏膜保護(hù)劑。胃息肉 （一）適用對(duì)象。1.第一診斷必須符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病編碼。 2.符合胃息肉內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證。（二）標(biāo)準(zhǔn)住院日為34天。（三）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（4）凝血功能；（5）心電圖、腹部超聲、胸片。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）消化道腫瘤指標(biāo)篩查（CA199、CA242、CEA等）；（2）結(jié)腸鏡檢查。（四）內(nèi)鏡下治療為住院后第2天。1.術(shù)前完成胃鏡檢查和治療同意書(shū)。2.可使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥：術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒后返回病房。3.按順序進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查。4.根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案并按胃息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療，圍手術(shù)期采用適當(dāng)措施避免可能的治療并發(fā)癥。5.抗血小板藥物停用5天或以上。6.術(shù)后禁食24小時(shí)，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。（五）選擇用藥。1.使用抑酸劑（如PPI/2RA）；2.用粘膜保護(hù)劑；3.局部多發(fā)息肉，創(chuàng)面大，可適當(dāng)使用一般止血藥。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。2.患者一般情況允許。慢性胃炎（一）病史采集 1病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。2癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。（二）物理檢查 主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和周?chē)窠?jīng)病變。（三）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查：胃酸測(cè)定，血清胃泌素測(cè)定，幽門(mén)螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測(cè)定。 2胃鏡檢查：淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)平坦，粘膜下血管透見(jiàn)如樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀。有時(shí)在萎縮粘膜上見(jiàn)到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見(jiàn)到出血及糜爛灶。 3線(xiàn)檢查：線(xiàn)鋇餐檢查對(duì)診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。（四）診斷要點(diǎn) 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。（五）治療原則 1一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。 2根除幽門(mén)螺桿菌治療：對(duì)HP陽(yáng)性者，可用PPI、克拉霉素、甲硝唑/阿莫西林四聯(lián)10-14天療法。 3健胃及對(duì)癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動(dòng)力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動(dòng)力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。（六）療效標(biāo)準(zhǔn) 1治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。 2好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。消化性潰瘍 消化性潰瘍 指由于胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用而發(fā)生在食管下段、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的腸側(cè)及具有異位胃粘膜的 Meckel 憩室的潰瘍。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，故不同于糜爛。引起消化性潰瘍的因素包括幽門(mén)螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過(guò)多、遺傳素質(zhì)、應(yīng)激和心理因素，并與粘膜的防衛(wèi)力下降有關(guān)。 【診斷】 1 臨床表現(xiàn) （ 1 ）上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。 （ 2 ）發(fā)作期上腹局限性壓痛。 （ 3 ）出現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)：出血時(shí)有嘔咖啡樣物、黑便，甚至?xí)炟?。突發(fā)的劇烈腹痛伴肌緊張，要考慮急性穿孔；固定的上腹劇痛，放射至后背，可能有后壁的慢性穿孔。幽門(mén)梗阻時(shí)嘔吐宿夜食，上腹見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音。 2 內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的首選方法。內(nèi)鏡下潰瘍分為：活動(dòng)期（ A1 ， A2 ）、愈合期（ H1 ， H2 ）和瘢痕期（ S1 ， S2 ）。同時(shí)應(yīng)取粘膜活檢做 Hp 快速尿素酶試驗(yàn)和（或） WS 染色切片找 Hp 。胃潰瘍（ GU ）周邊多點(diǎn)活檢與惡性潰瘍鑒別。 【鑒別診斷】 上腹痛表現(xiàn)與慢性胃炎、功能性消化不良及肝膽疾病鑒別。胃潰瘍需與胃癌、惡性淋巴瘤鑒別，十二指腸潰瘍（ DU ）需與胃泌素瘤鑒別。 【治療】 1 Hp （ + ）者質(zhì)子泵抑制劑（ PPI ） +2 種抗生素+鉍劑四聯(lián) 10 14天治療，此后繼續(xù)用抑酸藥保證潰瘍愈合（ GU 6 8 周， DU4 周），停藥 1 月后復(fù)查胃鏡或 14 C 尿素呼氣試驗(yàn)核實(shí) Hp 是否根除，不必用抗酸藥維持治療。 2 Hp （ - ）者尋找并去除潰瘍誘因（如服用 NSAID 史），用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU 6 8 周， DU 2-4 周）。 3 胃潰瘍可加用胃粘膜保護(hù)劑或促動(dòng)力藥。 4 幽門(mén)梗阻時(shí)禁食、減壓，靜脈予抑酸藥，若4周后幽門(mén)梗阻依然存在，應(yīng)考慮外科手術(shù)。 5 伴消化道出血者，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查明確診斷，與靜脈曲張、血管畸形、賁門(mén)粘膜撕裂、出血糜爛性胃炎及腫瘤等出血相鑒別，內(nèi)鏡下噴灑、電凝、微波、激光、注射硬化劑、鈦夾等是止血治療的重要部分。此外，必要時(shí)可行選擇性血管造影加栓塞及外科手術(shù)治療。 急性胰腺炎 急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活, 繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上,大多數(shù)患者的病程呈自限性,20%30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5%10%?！驹\斷要點(diǎn)】 1 急性輕癥胰腺炎（MAP） （ 1 ）持續(xù)性上腹痛，陣發(fā)性加劇 （ 2 ）血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 （ 3 ）影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變,排除其他疾病者 2 急性重癥胰腺炎（SAP） （ 1 ）1992年亞特蘭大學(xué)術(shù)會(huì)議上指出SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(17)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）和/或器官衰竭：Ranson評(píng)分3分；APACHE評(píng)分8分；CTSI分級(jí)為D級(jí)、E級(jí)。（ 2 ）2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南中將SAP定義為：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。 Ranson評(píng)分（共11項(xiàng)，每項(xiàng)達(dá)標(biāo)評(píng)1分，共11分）入院時(shí)指標(biāo)：年齡55歲；血糖水平200mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16000/mm3 ,LDH350IU/L，AST250 IU/L入院48小時(shí)：HCT 下降10%，血鈣8 mg/dl，堿缺失4mmol/L，BUN5 mg/dl，體液丟失量6L，PaO260mmHg。CTSI分級(jí)：根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE 級(jí)。A 級(jí): 正常胰腺。B 級(jí): 胰腺實(shí)質(zhì)改變 ,包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出。D級(jí):除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E 級(jí):廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。AC級(jí):為MAP;DE級(jí):為SAP。CTSI（7）【處理流程】1、常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹, 麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食, 開(kāi)始以糖類(lèi)為主, 逐步過(guò)渡至低脂飲食,不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。2、監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶、上腹部CT，根據(jù)患者具體病情，選擇糞便隱血、腎功能、 肝臟功能測(cè)定;血糖測(cè)定;血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定;胸片。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄 24 h尿量和出入量變化。3、補(bǔ)液:補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。4、 鎮(zhèn)痛: 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁 )。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,654-2等,因前者會(huì)收縮壺腹乳頭括約肌,后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。5、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,主張?jiān)赟AP 治療中應(yīng)用。H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌, 除此之外, 還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,主張?jiān)?SAP 時(shí)使用。蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。6、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SAP發(fā)病中起重要作用,推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物,如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等7、抗生素應(yīng)用、對(duì)于非膽源性 MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。、對(duì)于膽源性MAP,或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循: 抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物為一線(xiàn)用藥, 療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素, 療程為714 d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。、要注意真菌感染的診斷,臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí), 應(yīng)考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥,同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。8、營(yíng)養(yǎng)支持、MAP患者, 只需短期禁食, 故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。、SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),待病情趨向緩解, 則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠(yuǎn)端,輸注能量密度為4.187 J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如能量不足,可輔以腸外營(yíng)養(yǎng),并觀察患者的反應(yīng),如能耐受,則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者,應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。9、預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于 SAP患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給