醫(yī)學(xué)課件-急診醫(yī)學(xué)操作技能.ppt

急診醫(yī)學(xué)操作技能成都市第十人民醫(yī)院陳曉松 一 概念 急診醫(yī)學(xué) EmergencyMedicine 是一門新興的 跨專業(yè)的 醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科 主要針對(duì)急危重癥 實(shí)施快捷有效的救治 其形成和發(fā)展 是現(xiàn)代社會(huì)需求和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的因素促進(jìn) 簡(jiǎn)要區(qū)別 急救 急診 急癥 緊急救護(hù) Firstaid 多在院外場(chǎng)所2005年國(guó)際復(fù)蘇指南的定義 急救是一種評(píng)估和干預(yù)措施 這種措施能被目擊者 或受害者 用最少或不用醫(yī)療器械所實(shí)施 快速診療 EmergencyCare 多在院內(nèi)科室急危重癥 Urgentsymptom 各種緊急病況 我國(guó)農(nóng)村急診體系功能定位 縣 鄉(xiāng) 村三級(jí)網(wǎng)絡(luò) 二 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能 1 院前急救2 一般急癥的處理和急危重癥的初步搶救3 各類衛(wèi)生信息的收集和報(bào)告 三 縣醫(yī)院的功能 1 院前急救2 急診室急救 危重癥搶救3 傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告 一 村衛(wèi)生室 站 的功能 1 初步的現(xiàn)場(chǎng)急救2 及時(shí)合理地轉(zhuǎn)運(yùn)3 基礎(chǔ)信息的收集 報(bào)告 現(xiàn)場(chǎng)急救常用技術(shù) 心肺復(fù)蘇術(shù)開放氣道 人工呼吸 心臟按壓 體外除顫 五大初步急救技術(shù)通氣 止血 包扎 固定 搬運(yùn) 基本急救操作口咽管放置術(shù) 吸氧 吸痰 導(dǎo)尿 心肺復(fù)蘇術(shù) 開放氣道 人工呼吸 心臟按壓 體外除顫 心肺腦復(fù)蘇 Cardio Pulmonary CerebralResuscitation CPCR 是針對(duì)心臟 呼吸驟停者所采取的一系列急救措施 以恢復(fù)其自主循環(huán) 呼吸和意識(shí) 一 定義 復(fù)蘇 Resuscitation 復(fù)活 蘇醒 死而復(fù)生 包括 三大基本要素 胸外按壓 人工呼吸 電擊除顫 即 胸外按壓形成人工循環(huán) 暫時(shí)性維持血流灌注 電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng) 促使其恢復(fù)自主心搏 人工呼吸糾正嚴(yán)重缺氧 并努力恢復(fù)自主呼吸 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇專業(yè)組2003 12 二 鑒別 心臟驟停 cardiacarrest 心臟停搏 asystole 心臟猝死 suddencardiacdeath 是指心臟射血功能 搏動(dòng) 突然終止 導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài) 未預(yù)料的 剛發(fā)生的停搏 是任何患慢性病者在死亡時(shí)的必然結(jié)果 心跳都會(huì)停止 這就稱為 心臟停搏 而非 驟停 二者有本質(zhì)的不同 預(yù)料之中的停搏 是指由于心臟原因引起 以急性癥狀開始一小時(shí)內(nèi) 驟然喪失意識(shí)為前提的 無(wú)法預(yù)料的自然死亡 此定義強(qiáng)調(diào)了 自然 快速 不被預(yù)知 三 關(guān)系心跳呼吸驟停 是指循環(huán) 呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險(xiǎn)狀態(tài) 心肺復(fù)蘇是對(duì)心跳呼吸驟停所采取的急救措施 倘若搶救無(wú)效 則可稱為猝死 即 復(fù)蘇成功 復(fù)生心跳呼吸驟停 復(fù)蘇無(wú)效 猝死北京安貞醫(yī)院 宋瑞蓂 猝死時(shí)限WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時(shí)內(nèi)為猝死 則心臟猝死占75 仍有1 4左右為非心臟猝死 24H目前國(guó)際上多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時(shí)限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi) 則心臟猝死率占90 排除了許多非心臟病的病因 1H 發(fā)生率在美國(guó) 每年有30 40萬(wàn)人發(fā)生猝死 占全部心血管病死亡的50 以上 在北美和歐洲 每年有60余萬(wàn)人發(fā)生猝死 在日本 每年也有4萬(wàn)人的死亡 出人意料 在中國(guó) 每年大約260萬(wàn)人死于心血管疾病 每年因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多 在臺(tái)灣 每年有4400多人猝死 是世界之最 總?cè)丝?千萬(wàn) 所以 現(xiàn)場(chǎng)的緊急救護(hù)系統(tǒng)成為生死的關(guān)鍵 北京急救中心 CCTV報(bào)道等心臟猝死的發(fā)病特點(diǎn) 多沒(méi)有預(yù)兆約80 發(fā)生于院外 發(fā)生時(shí)間短約在1小時(shí)之內(nèi)死亡 猝死典型案例 1985年6月12日華羅庚因心臟病突發(fā)猝死于日本東京國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議講臺(tái)上 享年74歲 我國(guó)著名數(shù)學(xué)家 中科院院士 還于1984年以全票當(dāng)選為美國(guó)科學(xué)院的外籍院士 1995年5月8日鄧麗君因哮喘病發(fā)猝逝泰國(guó)清邁 時(shí)年四十二歲 二十天后在全球華人歌迷目送之下長(zhǎng)眠金寶山 筠園 著名歌手 部分曲目至今流行 1998年9月21日喬伊娜 Joyner 年僅38歲 向來(lái)體健的 世界第一女飛人 卻在家中睡眠時(shí)猝死于突發(fā)性心肌梗死 國(guó)際體壇無(wú)不為之嘆惜 1988年的漢城奧運(yùn)會(huì)上 她所創(chuàng)下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界紀(jì)錄至今無(wú)人企及 2001年1月4日下午3點(diǎn)朱剛因心臟主動(dòng)脈血管瘤破裂 馬樊氏綜合癥 Marfans yndnome 猝倒在訓(xùn)練場(chǎng)中 搶救手術(shù)做了將近十二個(gè)小時(shí) 不幸去世 中國(guó)男排年僅30歲的前主力 著名川籍國(guó)手 搶救地點(diǎn) 華西醫(yī)大 2001年5月19日深夜梁左44歲的著名影視劇作家 因突發(fā)性心肌梗塞在北京家中猝然去世 主筆創(chuàng)作了 我愛(ài)我家 虎口遐想 閑人馬大姐 特大新聞 等喜劇 2003年12月9日柯受良因哮喘病發(fā)作凌晨猝死于上海一賓館里 時(shí)年50歲 臺(tái)灣知名影視藝人 首創(chuàng)駕車飛越黃河 轉(zhuǎn)送醫(yī)院 上海6院 2004年4月8日楊邁 Janmalm 晚6點(diǎn)30分 54歲的愛(ài)立信 中國(guó) 公司總裁猝死在健身房跑步機(jī)上 系因心臟病所致 剛從上海出差回京 曾是瑞典皇家空軍預(yù)備軍官 一直有健身習(xí)慣 轉(zhuǎn)送醫(yī)院 北京協(xié)和 2004年7月27日陳天宇 西部商報(bào) 報(bào)道 昨天 甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死 死亡原因 猝死 食物卡住氣管 年僅19歲的北大才子 放暑假剛回家兩天 省醫(yī)院盡力搶救 真正死因須等尸解證實(shí) 2005年02月25日向志雄在會(huì)議室中突然昏倒就再?zèng)]醒來(lái) 年僅51歲 至下午4時(shí)許 兩個(gè)半小時(shí)的搶救未能成功 死亡診斷書上寫的是 猝死 金牛區(qū)社保局局長(zhǎng) 成都市模范黨員 孺子牛 搶救醫(yī)院 四川省急救中心 2005年3月15日小若寧4月16 17日央視 經(jīng)濟(jì)半小時(shí) 連續(xù)專題報(bào)道3 15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日這天 一場(chǎng)悲劇降臨到可愛(ài)的小若寧身上 年僅1歲零7個(gè)月 因吸食果凍窒息死亡 媒體標(biāo)題 殺人果凍 肆虐四年源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)缺陷 從2000年起 年年都有多例發(fā)生 此類事件 大都是由于 3cm 的小果凍引起的 這種果凍在不少國(guó)家已經(jīng)停止生產(chǎn)美國(guó)強(qiáng)制規(guī)定 球形果凍剖面 4 45厘米 非球形果凍的剖面 3 18厘米 韓國(guó)暫停了 4 5厘米以下的果凍的銷售 4月20日晚CCTV播發(fā)我國(guó)于6月實(shí)施強(qiáng)制規(guī)定 限制果凍的形體 2005年7月2日古月晚11時(shí) 因突發(fā)大面積心肌梗塞 而猝死于廣東佛山 享年66歲 疑與天熱 勞累后桑拿等有關(guān) 著名特型演員 迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者 2005年8月18日高秀敏凌晨因心臟病突發(fā) 猝死在家中 年僅46歲 著名笑星 小品演員 央視 春晚 主角之一 球迷謹(jǐn)防 世界杯綜合征 世界杯開賽才10天 已有6位中國(guó)球迷因熬夜看球猝死2006 06 2008 15 48 新華報(bào)業(yè)網(wǎng)訊 昨天 南京各大醫(yī)院的專家提醒球迷 世界杯大賽的 十六強(qiáng) 將陸續(xù)產(chǎn)生 接下來(lái)的比賽更令人興奮 南京球迷一定要謹(jǐn)防 世界杯綜合征 千萬(wàn)不能過(guò)度勞累 以免引發(fā)心力衰竭而危及生命 昨天有消息稱 世界杯自開賽以來(lái) 中國(guó)已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡 6月13日晚 浙江一女球迷因過(guò)于激動(dòng)突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而猝死 6月9日晚 24歲的長(zhǎng)沙青年看球時(shí) 過(guò)量飲用啤酒 情緒激動(dòng)猝死 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的有關(guān)專家稱 世界杯開賽才10天 但 世界杯綜合征 人群已開始增多 Cardiacarrest RateofsurvivalChina 1 4 World 2 Average Europe 20 Top60 America general2 Washington King26 EMSS past7 Seattle60 Site LasVegas Top74 AEDs TheLasVegas ExperienceAEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME MINSURVIVAL 374ValenzuelaTDetal NEnglJMed2000 343 1206 LasVegas的經(jīng)驗(yàn) 重視 當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆?chǎng)所都會(huì)放置心臟除顫儀等急救設(shè)施 普及 當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學(xué)會(huì)急救 復(fù)蘇知識(shí)灌輸?shù)搅斯?美國(guó)采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識(shí)和技能班 通過(guò)考試后 可獲得CPR培訓(xùn)證書 在美國(guó)學(xué)校里 普遍開設(shè)復(fù)蘇急救常識(shí)課程 有兩億多人口的美國(guó) 20世紀(jì)末CPR受訓(xùn)的人數(shù)已達(dá)7000萬(wàn) 1 3 據(jù)統(tǒng)計(jì) 歐美國(guó)家因在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用了CPR技術(shù) 每天約有100多人幸免于死 四 心臟呼吸驟停的病因 呼吸驟停 窒息 溺水 卒中 電擊傷 氣管異物 藥物過(guò)量 心肌梗死 創(chuàng)傷 昏迷 低溫等均可引起 心臟驟停 心臟病變 如嚴(yán)重心律失常 冠心病 心肌梗死 心肌炎等 非心臟病變 如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 電擊 麻醉及手術(shù)意外 創(chuàng)傷等 五 病理生理心臟驟停后 主要損害 缺氧所致 依次為 大腦 心肺系統(tǒng) 腎臟及內(nèi)分泌 腦組織占體重的2 靜息時(shí)耗氧量占人體氧總攝取量的20 血液供應(yīng)量為心排出量的15 大腦只能有氧代謝 無(wú)氧儲(chǔ)備 5分鐘是大腦的G和ATP儲(chǔ)存耗竭的時(shí)限 八 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初步ABCD 基本生命支持 BLS CPR 2005國(guó)際新指南 新指南的由來(lái)1958年美國(guó)Safar口對(duì)口呼吸1960年Kouwenhoven胸外按壓1956年美國(guó)Zoll體外除顫成功1966年全美一屆復(fù)蘇會(huì)議CPR標(biāo)準(zhǔn)化1985年全美四屆復(fù)蘇會(huì)議CPR CPCR1992年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)CPR 指南2000年美國(guó)Dallas國(guó)際指南修訂會(huì)3次后 通過(guò)了 CPR 2000國(guó)際新指南 修訂時(shí)間 美國(guó) 1966 1974 1980 1986 1992歐洲 1992 1996 1998國(guó)際 2000 統(tǒng)一 一 修改部分 針對(duì)所有施救者的修改 針對(duì)非醫(yī)務(wù)人員的修改 針對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施基本生命支持和高級(jí)生命支持的修改 二 重點(diǎn)關(guān)注 如何改進(jìn) 簡(jiǎn)化復(fù)蘇培訓(xùn)程序和提高復(fù)蘇成功率 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度 2005版 國(guó)際心肺復(fù)蘇指南 的要點(diǎn) 生存鏈 四早 CPR成功的關(guān)鍵2005指南盡早識(shí)別 呼救 啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)盡早徒手CPR 可使VF的SCA者生存率增加2 3倍盡早電除顫 CPR 3 5min內(nèi)的電除顫可 生存率49 75 盡早ACLS 盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持 新指南的核心內(nèi)容CPR三個(gè)階段ABCD四步法最初階段 第一個(gè)ABCDA開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫第二階段 第二個(gè)ABCDA氣管插管B正壓通氣C繼續(xù)CPRD藥物應(yīng)用第三階段 第三個(gè)ABCDA氣道控制B高濃給氧C體征評(píng)估D鑒別預(yù)后以往的指南 A開放氣道 B人工呼吸 C胸外按壓 D藥物應(yīng)用 E心電監(jiān)測(cè) F體外除顫 G鑒別預(yù)后 H全身支持 I重癥監(jiān)護(hù) ICU 心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)基本階段 基礎(chǔ)生命支持 basiclifesupport BLS 高級(jí)生命支持 advancedlifesupport ALS 持續(xù)生命支持 prolongedlifesupport PLS 基礎(chǔ)生命支持 basiclifesupport BLS A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫 A Assessment Airway 判斷意識(shí)和開放氣道1 判斷有無(wú)意識(shí) 10秒 搖動(dòng)肩部 呼喚名字 無(wú)反應(yīng)者 立即掐壓人中 合谷穴5秒 2 呼救若確定無(wú)意識(shí) 立即呼救 救人哪 同時(shí) 還應(yīng)撥打 120 注意 告知 6W 6何Who何人When何時(shí)Where何地What何事Why何因How如何 讓對(duì)方先掛電話 呼喚電話 3 放置體位身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng) 仰臥于地面或硬板上 頭 頸 軀干呈直線 雙手放于軀干兩側(cè) 解開衣物 領(lǐng)帶等 4 暢通呼吸道 仰頭舉頦法壓前額 頭后仰 托下頜 頸伸直 張口 通暢氣道三步法 2005指南推薦 清除口腔異物 假牙等 帶手套 2005指南推薦 2005指南不推薦 提頜法 雖較復(fù)雜 但所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握 清除口腔異物 B Breathing 人工呼吸1 判斷有無(wú)呼吸 5秒 在開通氣道的前提下 眼看有無(wú)胸廓的起伏 面感有無(wú)氣體的排出 耳聽有無(wú)氣流的聲音2 若確定無(wú)呼吸 立即實(shí)施呼吸救生 呼吸判斷 口對(duì)口人工呼吸捏閉鼻孔 口對(duì)全口 自然吸氣 適力吹入 2000指南 深吸氣 用力吹 機(jī)理 一般海拔時(shí) 吸入的空氣中氧含量為21 呼出氣中氧含量約為16 18 吹氣時(shí)潮氣量較正常大 正常的1 2倍 600 800ml 即可使患者的動(dòng)脈血氧分壓保持在75mmHg左右 氧飽和度維持在90 以上 已能提供機(jī)體維持生命所需要的氧氣濃度 口對(duì)口人工呼吸術(shù) 2005指南要求事項(xiàng) 首次吹氣二口 時(shí)間應(yīng)各 2秒以上 以后每次人工呼吸時(shí)間 1s 避免強(qiáng)力快速吹大潮氣量 2000指南 迅速而強(qiáng)力 每次吹氣量500 600ml 6 7ml kg 胸部起伏 呼氣時(shí)有氣流為原則和有效 2000指南 800 1200ml 按壓30次 吹氣2次 30 2 2000指南15 2 呼吸頻率8 10次 分 不強(qiáng)調(diào)與按壓同步 盡量減少對(duì)按壓的干擾 口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)鼻人工呼吸 口對(duì)管人工呼吸 口對(duì)瘺道人工呼吸 口對(duì)面罩人工呼吸 口對(duì)面帳人工呼吸 復(fù)蘇隔離通氣面罩 復(fù)蘇隔離面膜 老式 復(fù)蘇隔離面膜 新式 C Circulation 胸外心臟按壓1 判斷有無(wú)脈搏 10秒 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 食指與中指先觸及氣管正中部位 男性在喉節(jié) 再旁開2 3cm的軟組織深處 單側(cè)觸摸 力度適中 2 若確定無(wú)脈搏 立即胸外按壓 判斷有無(wú)脈搏 10秒 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)但 非醫(yī)務(wù)人員不再?gòu)?qiáng)調(diào) 頸動(dòng)脈 體表距離心臟最近的動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈 頸動(dòng)脈血壓依次遞減約10mmHg 即 能觸及橈動(dòng)脈 表明動(dòng)脈壓能觸及股動(dòng)脈 表明動(dòng)脈壓能觸及頸動(dòng)脈 表明動(dòng)脈壓臨界 腦動(dòng) 靜脈必須 腦血流 CBF 50 才能維持和恢復(fù)意識(shí) CBF 20 可維持存活 80mmHg 70mmHg 60mmHg 50mmHg30mmHg 40mmHg 胸外心臟按壓術(shù)2005年指南要求事項(xiàng) 1 按壓部位 兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上 2 按壓姿勢(shì) 伸直上肢 肩手正對(duì) 身體重力 垂直下壓 3 按壓幅度 4 5cm 搏動(dòng)有效 應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈 4 按壓頻率 100次 min 壓 通比例 30 2 5 按壓周期 在30次內(nèi) 保持雙手位置固定 不要移動(dòng) 6 按壓間隔 壓松相等 間隔比例為1 1時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓 7 按壓連貫 按壓中盡量減少中斷 每2min更換按壓者 8 按壓平面 硬質(zhì)平面 如平板or地面 胸泵學(xué)說(shuō) 胸外心臟按壓術(shù)2000指南 步驟1 沿肋弓向中間滑移 步驟2 胸骨與劍突交界處向上二橫指 步驟3 一手掌根部放在按壓區(qū) 步驟4 四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓 2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南 15 2 2000指南 單15 2 雙5 15 15 1胸骨下1 3胸骨中部胸骨中部 D Defibrillation 除顫 心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) 心室顫動(dòng) 成人占80 常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?急性心肌缺血 低血鉀 多源性室性早搏 室性心動(dòng)過(guò)速 藥物中毒 觸電早期等等 較易復(fù)蘇成功 心室靜止 常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等 小兒心室靜止約占78 室性心律的發(fā)生率 10 心肌完全失去電活動(dòng)力 較難復(fù)蘇成功 心電機(jī)械分離 常見(jiàn)于廣泛的心肌損害 或其他原因引起的心臟破裂 心包填塞或嚴(yán)重休克等 常是心臟處于 極度泵衰竭 狀態(tài) 心臟已無(wú)收縮能力 較難復(fù)蘇成功 D Defibrillation 除顫1 拳擊除顫用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒(méi)有除顫設(shè)備的緊急情況 方法 手握空心拳 以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下 擊打胸骨中下段1 2次 每次1 2秒 力量中等 能量 10 30j 觀察心電圖變化 若無(wú)效 則立即改行胸外心臟按壓 不能擔(dān)擱時(shí)間 注 在心搏驟停1分30秒內(nèi) 心臟應(yīng)激性最高 此時(shí)拳擊心前區(qū) 所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波 促使心臟復(fù)跳 高級(jí)生命支持 advancedlifesupport ALS A氣管插管B機(jī)械通氣C繼續(xù)CPRD藥物應(yīng)用 藥物治療 2005指南 心臟驟停時(shí) CPR和早期除顫極為重要 用藥其次 用藥目的 增加心腦血流 提高心肌灌注壓 盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾 為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒 等給藥途徑 靜脈 骨髓 氣管 心內(nèi) 未提及 選用藥物 一線藥物 二線藥物 一線藥物1 腎上腺素 首選 適應(yīng)癥 無(wú)論何種原因所致心跳驟停均可適用 心跳停博 通氣和給氧無(wú)反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過(guò)緩 3次電除顫無(wú)效的室顫 無(wú)博動(dòng)室速 心電機(jī)械分離 等均有用藥指征 用法 標(biāo)準(zhǔn)量 成人1 0mg 3 5min 或0 01mg kg 次 IV IO 如IV IO無(wú)法建立 可2 2 5mg 次氣管內(nèi)注入 大劑量 0 1 0 2mg kg 可以接受 但不推薦 在1 劑量失敗時(shí)用 有效的心肺復(fù)蘇時(shí) 心排血量必須約為正常的10 33 要獲得足夠的冠脈灌注 要求主動(dòng)脈舒張壓 40mmHg 冠狀動(dòng)脈灌注壓 20 25mmHg 一線藥物2 血管加壓素 次選 適應(yīng)癥 可適用于心跳停博 無(wú)脈心跳驟停等 作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物 用法 一劑量40U IV IO 必要時(shí)可重復(fù)一次 血管加壓素 又稱抗利尿激素 對(duì)難治性室顫 與腎上腺素相比 作為CPR一線藥物效果好 2個(gè)劑量的血管加壓素 1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素 2種藥物合用效果可能會(huì)更好 對(duì)于無(wú)脈電活動(dòng) PEA 血管加壓素未被證明有效 二線藥物1 阿托品適應(yīng)癥 阿托品作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展 價(jià)廉 方便 副作用少 可用于心跳停博或PEA 用法 心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mgIV 如果心臟一直停搏 可每3 5分鐘重復(fù)使用 最大總量為3次或3mg 二線藥物2 胺碘酮適應(yīng)癥 影響鈉 鉀 鈣通道 可用于對(duì)CPR 除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無(wú)脈VT 用法 起始劑量300mgIV IO 可接著用150mgIV IO 其它二線藥物 3 利多卡因4 多巴胺5 去甲腎上腺素 等 給藥途徑 一 靜脈 首選 上腔靜脈通道 肘前 頸外靜脈 穿刺易操作 并發(fā)癥少 且不中斷心肺復(fù)蘇 藥物進(jìn)入循環(huán)快 次選 中心靜脈通道 可選用股靜脈 頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 穿刺操作難 并發(fā)癥多 要中斷心肺復(fù)蘇 不選 下腔靜脈通道 藥很難進(jìn)入循環(huán) 給藥途徑 二 骨髓復(fù)蘇過(guò)程中 從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢 可以快速 安全 有效的給予藥物 晶體 膠體和全血 a類推薦 對(duì)各年齡組均可行 如果靜脈穿刺失敗3次 或時(shí)間超過(guò)90秒 應(yīng)考慮骨內(nèi)注射 IO 市場(chǎng)上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1 1 5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干 也可以選擇股骨遠(yuǎn)端 踝部正中 或髂前上棘 較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端 給藥途徑 三 氣管指征 如不能迅速為心臟驟停患者建立血管通道 并且在靜脈建立之前已完成氣管插管 患者氣道已通暢 可通過(guò)氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥 如腎上腺素 利多卡因 阿托品 安定等 此法簡(jiǎn)便易行 不影響胸外心臟按壓 AHA推薦CPR時(shí)經(jīng)氣道為第三用藥途徑 但溴芐胺 鈣鹽 去甲腎上腺素及堿性藥物 如碳酸氫鈉 不能從氣管給藥 給藥途徑 四 臍靜脈新生兒較好的給藥途徑 可以通過(guò)臍靜脈使用腎上腺素 擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉 不推薦從臍動(dòng)脈給藥 五 心內(nèi)注射現(xiàn)不提倡應(yīng)用 成功率低于30 且并發(fā)癥多 注意 靜脈 彈丸式給藥 推液 抬高外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1 2分鐘 故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體 給藥后抬高肢體10 20秒時(shí)間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán) 液體 首選 NS 0 9 高糖慎用 10 GS 速度 高度增加1倍 速度增加2倍以上 管徑增加1倍 速度增加15倍 Poiseuille s流體力學(xué)公式 骨髓 推注10 15mlNS確定進(jìn)入骨髓腔后 再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度 氣管 靜脈用量 1 2倍 10ml將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1 2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹 關(guān)于 心三聯(lián) 新三聯(lián) 呼三聯(lián) 等給藥方式基本廢除 因?yàn)楫惐I上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者 去甲腎上腺素的適應(yīng)癥是周圍血管低阻力和低血容量 故 主張?jiān)趶?fù)蘇中針對(duì)性用藥 2005國(guó)際復(fù)蘇指南流程 如何評(píng)價(jià)病人的無(wú)反應(yīng)性 2005指南 應(yīng)根據(jù) 1 脈搏 2 無(wú)循環(huán)體征 3 身體活動(dòng)及4 呼吸判斷 新指南的改進(jìn) 包括如病人僅有 臨終呼吸 應(yīng)判為心搏驟停 即應(yīng)做CPR 急救人員應(yīng)詢問(wèn)旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征的表現(xiàn) 特別注意 臨終呼吸 的識(shí)別 并將其作為心搏驟停的標(biāo)志 出現(xiàn)前述的三種ECG改變 也可確診為心臟驟停 哈姆立克急救術(shù) 肚臍與劍突之間 向內(nèi)向上按壓五下 復(fù)蘇效果的評(píng)估心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè)自主心跳呼吸恢復(fù)瞳孔縮小 對(duì)光反射恢復(fù)PETCO2監(jiān)測(cè)PETCO2突然增加 并超過(guò)5 3kPa 40mmHg 是重建自主循環(huán)的最早征象腦復(fù)蘇效果監(jiān)測(cè)腦功能恢復(fù)的順序大致為心跳 呼吸 對(duì)光反應(yīng) 吞咽反射 角膜反射 咳嗽反射 痛覺(jué)反應(yīng) 頭部轉(zhuǎn)動(dòng) 四肢活動(dòng) 聽覺(jué)反應(yīng) 意識(shí)恢復(fù) 視覺(jué)恢復(fù) 小結(jié)CPR簡(jiǎn)易三步驟叫吹壓 五大初步急救技術(shù) 通氣 止血 包扎 固定 搬運(yùn) 一 通氣 簡(jiǎn)易呼吸囊 操作 簡(jiǎn)易呼吸囊又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊 AMBU 它是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具 與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高 且操作簡(jiǎn)便 尤其是病情危急 來(lái)不及氣管插管時(shí) 可利用加壓面罩直接給氧 使病人得到充分氧氣供應(yīng) 改善組織缺氧狀態(tài) 簡(jiǎn)易呼吸囊的組成一 主要裝置 由彈性呼吸囊 呼吸活瓣 面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成 二 輔助裝置 面罩 氧氣 流量表 氧氣連接管 其中氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須與外接氧氣組合 如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下 操作程序 11 評(píng)估 1 適應(yīng)證 是否有使用簡(jiǎn)易呼吸囊的指征 如急性呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無(wú)改善 肺通氣量明顯不足者 慢性重癥呼吸衰竭 經(jīng)各種治療無(wú)改善或有肺性腦病者 呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時(shí) 2 禁忌證 評(píng)估有無(wú)使用簡(jiǎn)易呼吸囊的禁忌證 如中等以上活動(dòng)性咯血 心肌梗死 大量胸腔積液等 操作程序 22 立即通知醫(yī)生 3 連接面罩 呼吸囊及氧氣 調(diào)節(jié)氧氣流量10 15升 分 供氧濃度為40 60 使儲(chǔ)氣袋充盈 4 開放氣道 清除上呼吸道分泌物和嘔吐物 松解病人衣領(lǐng)等 操作者站于病人頭側(cè) 使患者頭后仰 托起下頜 操作程序 35 將面罩罩住病人口鼻 按緊不漏氣 若氣管插管或氣管切開病人使用簡(jiǎn)易呼吸器 應(yīng)先將痰液吸凈 氣囊充氣后再應(yīng)用 6 雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法 兩手捏住呼吸囊中間部分 兩拇指相對(duì)朝內(nèi) 四指并攏或略分開 兩手用力均勻擠壓呼吸囊 待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓 應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊 6 單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法 用左手拇 食指固定面罩 并緊壓使病人口鼻與面罩緊合 其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位 用右手?jǐn)D壓呼吸球 突然放松呼吸球 使呼吸瓣恢復(fù)原形 病人呼出氣排入大氣 重復(fù)擠壓動(dòng)作 操作程序 47 使用時(shí)注意潮氣量 呼吸頻率 吸呼比等 1 一般潮氣量8 12ml kg 通常成人400 600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起 兒童10ml kg以通氣適中為好 有條件時(shí)測(cè)定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量 避免通氣過(guò)度 2 呼吸頻率成人為12 16次 分 小孩14 20次 分 快速