醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案.doc

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施 為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不清，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全的目的，以規(guī)章制度為依據(jù)，以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手，通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多樣的培訓(xùn)督查檢查，讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。在感控人員的帶動下。實現(xiàn)醫(yī)院全院參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控措施落實到實位，從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。一、 醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證二、 醫(yī)院感染管理目標(biāo) 保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。三、 醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)四、 醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染漏報率20，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，治療室空氣500cfu/m3，物表10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手10cfu/cm2，使用中的消毒劑10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無菌。五、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核措施1、 根據(jù)國家有關(guān)法律、法則、規(guī)劃等制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。3、 落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。4、 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等。5、 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離這工作制度。6、 按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴格的消毒或滅菌，加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理，嚴格外來器械管理。7、 加強手衛(wèi)生制度的落實。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。8、 落實院感知識、法律法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)9、 加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。10、 做好職業(yè)防護，減少職業(yè)暴露。六、 醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織業(yè)務(wù)院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，護理部兼職負責(zé)全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)管、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合，完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究醫(yī)院感染質(zhì)量管理相關(guān)問題。七、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法1、 科室感控小組不定期自查，并如實記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。2、 院感科不定期查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改，并落實處罰制度。3、 每月進行院感質(zhì)量講評并通報，院感科每月按質(zhì)量考核結(jié)果進行評分。4、 醫(yī)院感染管理委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估，醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估，針對存在的問