車禍傷病人護(hù)理查房.doc

精品文檔 車禍傷病人護(hù)理查房1、 基本信息 閆洪義 男 44歲 診斷：失血性休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭皮裂傷、鼻骨骨折、舌裂傷、多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)）、右側(cè)血氣胸、縱隔積氣、皮下氣腫、脾破裂、右下肢脛腓骨骨折 2、 案例背景 患者是因1小時前發(fā)生車禍，傷及頭、右側(cè)胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查術(shù)，術(shù)畢于10：15轉(zhuǎn)入ICU。3、 入科查體 入科后生命體征示：T36 P85次/分R簡易呼吸器輔助 Bp170/80mmHg。患者持續(xù)呼吸機(jī)輔助，Simv+psv模式，潮氣量500ml，Ps12，peep5，氧合維持在94%98%，痰液為少量黃色粘痰。入科后呈麻醉未醒狀態(tài)，RASS評分在0 -1分呼之睜眼，但未能保持十秒。雙側(cè)瞳孔等大2mm，對光反射微弱?；颊哳~部有一約8cm長傷口，給予清創(chuàng)縫合，紗布敷料包扎，現(xiàn)敷料完好干燥無滲血?；颊呱囿w裂傷，給予舌體縫合修補(bǔ)。患者胸廓對稱，無畸形，從頸部至第四肋大面積皮下氣腫，觸之有捻發(fā)感，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。右側(cè)胸腔有一胸腔閉式引流，水柱波動明顯，引流液為血性液，引流管周圍皮膚完好，敷料干燥無滲出。患者腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，內(nèi)有三根腹腔引流管，左側(cè)兩根，右側(cè)一根，引流液均為血性液，周圍敷料干燥無滲液?；颊呷肟茣r右下肢脛腓骨骨折呈三截畸形狀態(tài)，給予石膏托+繃帶（內(nèi)襯棉布、紗布墊）包扎固定，右足背動脈搏動明顯，血運、皮溫良好。4、 治療原則 1.密切監(jiān)測生命體征 2.及時完善相關(guān)檢查（血氣分析、血分析、凝血四項及床旁攝片） 3.持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 4.輸血、補(bǔ)液維持循環(huán) 5.維持水電解質(zhì)、酸堿度的平衡 6.保護(hù)各個臟器功能，防止并發(fā)癥 7.抗感染、止血等對癥治療 8.請相關(guān)科室會診五、用藥治療1、補(bǔ)充膠體、擴(kuò)充血容量 白蛋白、血漿、懸浮紅細(xì)胞天晴寧美凌格2、 血管活性藥 去甲腎3、保護(hù)胃黏膜及肝臟功能 洛賽克還原性谷胱甘肽4、抗生素 美羅培南邦達(dá)左氧氟沙星5、止血類 巴曲亭生長抑素6、化痰類 開順氨溴索6、 相關(guān)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、 意識障礙 與麻醉未醒有關(guān) 觀察患者的意識狀態(tài)及瞳孔大小和反射。 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征變化。 保持氣道通暢，監(jiān)測Spo2。2、 氣體交換受損 與多發(fā)肋骨骨折、雙肺挫傷有關(guān) 評估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率，按時翻身扣背按需吸痰。 保持舒適體位，遵醫(yī)囑使用胸帶加壓固定。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物觀察療效及不良反應(yīng)。 氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助，改善缺氧，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。 遵醫(yī)囑留取動脈血標(biāo)本監(jiān)測血氣分析。 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，采取VAP集束化護(hù)理措施。3、 清理呼吸道無效 與意識障礙、無法自行咳痰有關(guān) 評估患者咳嗽及痰液的情況，保持氣道通暢，根據(jù)痰液的粘稠度給予適當(dāng)?shù)臐窕?保持溫濕度適宜溫度在20-24，濕度在50-60%。 翻身、扣背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，給予機(jī)械輔助排痰。 按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌原則；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。 遵醫(yī)囑給予化痰藥物和霧化吸入。4、 低效性呼吸形態(tài) 與麻醉未醒、血氣胸、縱膈氣腫有關(guān) 觀察呼吸的頻率、節(jié)律及Spo2。 保持氣道通暢，按時翻身扣背按需吸痰，遵醫(yī)囑使用化痰藥。 氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助，改善缺氧。 應(yīng)用呼吸機(jī)者，采取VAP集束化護(hù)理措施。5、 體液不足 與外傷導(dǎo)致失血、失液有關(guān) 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征尤其是血壓的變化。 遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液，統(tǒng)計出入量。 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；刀口敷料周圍的滲血、滲液情況，并及時與醫(yī)師匯報。 控制輸液量及速度，防止發(fā)生肺水腫。6、 體溫過高 與外傷感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) Q4h測量體溫嚴(yán)密監(jiān)測體溫及熱型的變化。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 保持床單元干凈舒適，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作原則，預(yù)防交叉感染。7、 營養(yǎng)失調(diào) 與手術(shù)消耗、進(jìn)食受限有關(guān) 密切監(jiān)測患者血糖情況。 遵醫(yī)囑給予靜脈或者鼻飼營養(yǎng)。（注：采取鼻飼營養(yǎng)時應(yīng)抬高床頭采取半臥位） 病情允許的情況下鼓勵患者進(jìn)水進(jìn)食。8、 皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān) 評估患者皮膚受損的危險（Braden評分）放置防壓瘡的標(biāo)識卡。 保持床單元干凈、整潔、平整。 使用氣墊床并按時翻身，避免局部組織長時間受壓。 避免摩擦力和剪切力，必要時使用保護(hù)性輔料（美皮康、康惠爾）。9、 軀體移動障礙 與意識障礙，不能有目的的移動軀體有關(guān) 評估患者肢體活動度，可協(xié)助病人被動的進(jìn)行功能鍛煉。 保持床單元的舒適與整潔，按時翻身扣背。 躁動、意識障礙的患者，可使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體的功能位，鼓勵指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的自主活動。10、 潛在并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 評估留置氣管插管的必要性。 無禁忌者抬高床頭30。 保持呼吸道通暢，按需吸痰及時吸引聲門下分泌物，及時傾倒冷凝水。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作原則。 按時給予患者口腔護(hù)理，保持清潔。 遵醫(yī)囑盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥。11、 潛在并發(fā)癥 導(dǎo)管血流相關(guān)感染 評估留置深靜脈的時間，每日評估導(dǎo)管的必要性盡早拔除。 定期換藥，如有卷邊、污染應(yīng)立即更換。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作，按照正規(guī)操作進(jìn)行沖封管。12、 潛在并發(fā)癥 尿路感染 評估患者留置導(dǎo)尿管的時間及導(dǎo)尿管的必要性，應(yīng)盡早拔除。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。按時給予尿道口及會陰擦洗。 密切觀察尿道口周圍皮膚有無紅腫及尿液的顏色、性質(zhì)。 遵醫(yī)囑應(yīng)用預(yù)防性抗生素 。13、 潛在并發(fā)癥 有雙下肢深靜脈血栓形成的危險 評估患者肢體活動情況，評估下肢DVT評分，高危者懸掛標(biāo)識卡。 遵醫(yī)囑給予主動或者被動的肢體功能鍛煉。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，并嚴(yán)密觀察有無出血傾向。 定期復(fù)查B超。