內(nèi)科病例分析二詳細(xì)解析(呼吸部分).doc

內(nèi)科病例分析二詳細(xì)解析(參考)1病史摘要： 夏，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.538.0”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日2030支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。2病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點強調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細(xì)詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3)病史特點：老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查1結(jié)果： T 38.0，P120次分，R 32次分，Bpl3580mmHg，Sa02 87(吸氧)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。2體檢分析：(1)查體特點：心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0gL，RBC 341012L，WBC15.8109L、N 0.88、L 0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；腎功能和電解質(zhì)正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳彌散量占預(yù)計值(DLCO) 46，氣道阻力占預(yù)計值(Raw) 267，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。 (3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。(4)心電圖檢查：、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達(dá)3mm，aVR呈qR型；VlRS1，V5、V 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，RS幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道左心房內(nèi)徑比值為1.5。 2輔助檢查分析： 該患者的實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血氣分析提示型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷1診斷： (1)COPD (III級) 急性發(fā)作期(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 右心擴(kuò)大 心功能III級并型呼吸衰竭2診斷依據(jù)：(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。(3)血氣分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3鑒別診斷：(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。(2)風(fēng)濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見于青少年，有風(fēng)濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。(3）擴(kuò)張性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療1治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治療方案：(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用內(nèi)酰胺酶抑制劑/-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。(2)解痙平喘：支氣管舒張劑、可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，糖皮質(zhì)激素(3)控制心力衰竭：有力抗感染治療后仍有心衰表現(xiàn)時應(yīng)用強心藥。(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。營養(yǎng)支持治療。單選題:1. 男，65歲。因呼吸困難、下肢水腫2周就診。既往COPD病史15年。經(jīng)檢查確定診斷為COPD.慢性肺源性心臟病、心功能失代償期。該患者體格檢查時最不可能的體征是A.脾臟腫大B.肝頸靜脈回流征(+)C.三尖瓣區(qū)收縮期雜音D.腹部移動性濁音(+)E.頸靜脈怒張2. 男性，52歲，吸煙30年，咳嗽、咳痰8年，冬重夏輕。3天來咳嗽加重，咳黃痰伴喘息。查體：雙肺干、濕性啰音，心臟正常。WBC1110/L，胸部X線片正常。該病例最常發(fā)生的并發(fā)癥A.慢性肺源性心臟病B.阻塞性肺氣腫C.呼吸功能衰竭D.肺纖維化E.支氣管擴(kuò)張3. 男性，48歲，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活動后氣急4年，突然呼吸困難2小時，體檢：口唇發(fā)紺，呼吸急促，桶狀胸，左側(cè)叩診鼓音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，無干、濕性啰音。確診后最重要的處置是A.吸氧B.抗生素應(yīng)C.支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用D.胸腔排氣E.呋塞米靜脈注射4. 控制支氣管哮喘最重要的措施是：規(guī)律使用A.長效2受體激動劑B.短效2受體激動劑C.抗組胺藥D.口服糖皮質(zhì)激素E.吸入糖皮質(zhì)激素7. 女，30歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難，胸悶2年，3天前受涼后咳嗽，咳少量膿痰。接著出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢：無發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，肺底部少許濕啰音。該病例表明氣道阻塞具有可逆性的檢查結(jié)果是A.一秒鐘用力呼氣容積(FEV1）60%預(yù)計值B.最大呼氣流量(PEF)60%預(yù)計值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率15%D.吸入倍氯米松后FEV1增加率15%E.支氣管舒張試驗陽性1.C. COPD心功能失代償期時，病人出現(xiàn)右心衰，引起體循環(huán)淤血，出現(xiàn)肝頸靜脈回流征(+)頸靜脈怒張，出現(xiàn)腹水引起腹部移動性濁音(+)，脾淤血導(dǎo)致脾臟腫大。故正確答案為C。2.B3.D. 病人突然呼吸困難，桶狀胸，左側(cè)叩診鼓音，由此判斷病人為自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸的處理首選胸腔排氣，恢復(fù)負(fù)壓。故正確答案為D。4. E. 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥：此類藥主要治療哮喘氣道炎癥，亦稱抗炎藥。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性?？梢晕搿⒖诜挽o脈用藥。吸入治療是目前推薦長期抗感染治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯