急性胰腺炎診斷和治療.ppt

急性胰腺炎診斷和治療 急性胰腺炎的定義 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是指多種病因引起的胰酶激活 繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征 伴或不伴有其它器官功能改變的疾病 臨床上 大多數(shù)患者的病程呈自限性 20 30 患者臨床經(jīng)過兇險 總體死亡率為5 10 術(shù)語和定義急性胰腺炎 AP 臨床上表現(xiàn)為急性 持續(xù)性腹痛 偶無腹痛 血清淀粉酶活性增高大 等于正常值上限3倍 影像學提示胰腺有 無形態(tài)改變 排除其它疾病者 可有 無其它器官功能障礙 少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高 輕癥急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變 而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 對液體補充治療反應(yīng)良好 Ranson評分 3 或APACHE 評分 8 或CT分級為A B C 重癥急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變 且具下列之一者 局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評分 3 APACHE 評分 8 CT分級為D E 建議 1 對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為 早發(fā)性重癥急性胰腺炎 earlysevereacutepancreatitis ESAP 定義 SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者 腎功能衰竭 血清Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收縮壓 80mmHg 持續(xù)15min 凝血功能障礙 PT45秒 敗血癥 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持續(xù)48h 血 抽取物細菌培養(yǎng)陽性 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS T 38 5 WBC 12 0 109 L BE 2 5mmol L 持續(xù)48h 血 抽取物細菌培養(yǎng)陰性 2 臨床上不使用病理性診斷名詞 急性水腫性胰腺炎 或 急性壞死性胰腺炎 除非有病理檢查結(jié)果 臨床上廢棄 急性出血壞死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窩炎 等名稱 3 臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷 分級診斷 并發(fā)癥診斷 例如 急性胰腺炎 膽源性 重型 ARDS 急性胰腺炎 膽源性 輕型 4 急性胰腺炎臨床分級診斷 如僅臨床用 可應(yīng)用Ranson s標準或CT分級 臨床科研用 須同時滿足APACHE 積分和CT分級 其它術(shù)語 急性液體積聚 acutefluidcollection 發(fā)生于病程早期 胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚 并缺乏完整包膜 胰腺壞死 pancreaticnecrosis 增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織 假性囊腫 pseudocyst 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚 內(nèi)含胰腺分泌物 肉芽組織 纖維組織等 多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后 胰腺膿腫 pancreaticabscess 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚 外周為纖維囊壁 急性胰腺炎病因病因較多 存在地區(qū)差異 一 常見病因膽石癥 包括膽道微結(jié)石 酒精 高脂血癥 黃麗彬等分析成都地區(qū)3073例急性胰腺炎 膽道疾病34 01 飲酒12 07 二 其他病因 壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 ERCP術(shù)后 十二指腸乳頭旁憩室 外傷性 高鈣血癥 腹部手術(shù)后 胰腺分裂 壺腹周圍癌 胰腺癌 血管炎 感染性 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 自身免疫性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 1 抗胰蛋白酶缺乏癥等 三 經(jīng)臨床與影像 生化等檢查 不能確定病因者稱為特發(fā)性 急性胰腺炎病因調(diào)查詳細詢問病史 包括家族史 既往病史 酒精攝入史 藥物服用史等 計算體重指數(shù) BMI 基本檢查 血清淀粉酶測定 肝功能試驗 血脂測定 血糖測定 血鈣測定 腹部B超 深入檢查 病毒測定 自身免疫標志物測定 腫瘤標記物測定 CEA CA19 9 測定 CT掃描 必要時行增強CT ERCP MRCP 超聲內(nèi)鏡 EUS 檢查 壺腹乳頭括約肌測壓 必要時 胰腺外分泌功能檢測等 急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀 位于上腹部常向背部放射 多為急性發(fā)作 呈持續(xù)性 少數(shù)無腹痛 可伴有惡心 嘔吐 發(fā)熱常源于急性炎癥 壞死胰腺組織繼發(fā)感染 或繼發(fā)真菌感染 發(fā)熱 黃疸者多見于膽源性胰腺炎 急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥 心動過速和低血壓 或休克肺不張 胸腔積液和呼吸衰竭 有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良 少尿和急性腎功能衰竭胰性腦病 耳鳴 復(fù)視 譫妄 語言障礙及肢體僵硬 昏迷等胰性腦病表現(xiàn) 可發(fā)生于起病后早期 也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期 體征 輕癥者僅為輕壓痛 重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征 少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓 脾臟腫大 罕見橫結(jié)腸壞死 腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊 其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征 輔助檢查血清酶學檢查 1 強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義 尿淀粉酶變化僅作參考 2 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性 3 病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常 應(yīng)綜合判斷 4 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意 病情反復(fù) 并發(fā)假性囊腫或膿腫 疑有結(jié)石或腫瘤 腎功能不全 巨淀粉酶血癥等 5 要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高 血清脂肪酶活性測定1 具有重要臨床意義 尤其當血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常 或其它原因引起血清淀粉酶活性增高 血清脂肪酶活性測定有互補作用 2 血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關(guān) 血清標志物1 推薦使用C反應(yīng)蛋白 CRP 發(fā)病后72小時CRP 150mg L提示胰腺組織壞死可能 意大利全國范圍多中心研究提示2 動態(tài)測定血清白介素6 IL 6 水平增高提示預(yù)后不良 Rettally等IL 6區(qū)分輕重胰腺炎好于CRP 優(yōu)于APACHEII 80 和Ranson s標準 60 RenClinLabSci 2003 影像學診斷B超檢查 在發(fā)病初期24 48h行B超檢查 可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化 同時有助于判斷有無膽道疾病 但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響 對急性胰腺炎常不能作出準確判斷 CT掃描 推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法 必要時行增強CT CE CT 或動態(tài)增強CT檢查 根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A E級 A級 正常胰腺 B級 胰腺實質(zhì)改變 包括局部或彌漫的腺體增大C級 胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變 胰周輕度滲出 D級 除C級外 胰周滲出顯著 胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚 E級 廣泛的胰腺內(nèi) 外積液 包括胰腺和脂肪壞死 胰腺膿腫 A級 C級 臨床上為輕型急性胰腺炎 D級和E級 臨床上為重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎CT分級和CT嚴重指數(shù) 2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南 CT分級評分A級正常胰腺0B級胰腺局灶性或彌漫性增大1C級胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2D級單個胰周積液 通常局限于腎前間隙3E級有2個或多發(fā)的積液 胰腺內(nèi)或胰周有氣體4壞死區(qū)域評分無01 321 24 1 26CISI CT分級評分 壞死評分 0 10分 CT嚴重指數(shù)與死亡率的關(guān)系指數(shù)死亡率0 33 4 66 7 1017 建議 1 必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位 持續(xù)性中上腹痛 血清淀粉酶增高 影像學改變 排除其它疾病 可以診斷本病 2 臨床上不再應(yīng)用 中度急性胰腺炎 或 重癥急性胰腺炎傾向 3 臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從 輕癥急性胰腺炎 轉(zhuǎn)化為 重癥急性胰腺炎 可能 因此 必須對病情作動態(tài)觀察 除Ranson指標 APACHE 指標外 其他有價值的判別指標有 體重指數(shù)超過28kg m2 胸膜滲出 尤其是雙側(cè)胸腔積液 72h后CRP 150mg L 并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標 急性胰腺炎診斷流程 急性胰腺炎處理原則 一 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的 糾正水 電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括 血常規(guī)測定 尿常規(guī)測定 糞便隱血測定 腎功能測定 肝臟功能測定 血糖測定 心電監(jiān)護 血壓監(jiān)測 血氣分析 血清電解質(zhì)測定 胸片 中心靜脈壓測定 動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變 記錄24h尿量和出入量變化 上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇 常規(guī)禁食 對有嚴重腹脹 麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓 在患者腹痛減輕 消失 腹脹減輕 消失 腸道動力恢復(fù) 或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食 開始以碳水化合物為主 逐步過渡至低脂飲食 不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件 二 補液 補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素 維生素 三 鎮(zhèn)痛 1 腹痛可使胰腺分泌增加 加重Oddi括約肌痙攣 使已存在的胰管 膽管內(nèi)高壓進一步升高 劇烈腹痛可引起或加重休克 還可能導(dǎo)致胰 心反射 發(fā)生猝死 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療 2 在嚴密觀察病情下 可注射鹽酸呱替啶 杜冷丁 不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑 如阿托品 654 2等 因前者會收縮奧狄氏括約肌 后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 3 目前認為 最有效的止痛方法是疼痛自控療法或控制性麻醉 PCA 即硬腦膜外給予長效止痛藥布比卡因持續(xù)滴注 這種麻醉止痛效果確實 能阻滯傳人神經(jīng)的兩條通道 另報道 膽源性急性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降 鎂有解痙 鎮(zhèn)痛 保鉀和保護細胞膜 抗凝 抗氧化等作用 因此 可靜脈推注硫酸鎂1 2g 每天2 3次 效果良好 四 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長抑素及其類似物 奧曲肽 可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用 主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用 奧曲肽用法 首次劑量推注0 1mg 繼以25 g 50 g h維持治療 生長抑素制劑用法 首次劑量250 g 繼以250 g h維持 停藥指證 臨床癥狀改善 腹痛消失 和 或血清淀粉酶活性降至正常 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 PPI 可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 除此之外 還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 因此 主張在重癥急性胰腺炎時使用 蛋白酶抑制劑 早期 足量應(yīng)用加貝酯 可選用加貝酯等制劑 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南 加貝脂 對AP的治療 目前還沒有一種公認的特效藥物 有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止ERCP后的并發(fā)AP 有兩份薈萃分析的研究表明 該藥能減少AP的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率 但不減少死亡率 生長抑素及其類似物 對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響 臨床研究結(jié)果不盡一致 故本次指南不推薦使用該類藥物 五 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎 尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用 推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物 如前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑制劑 丹參制劑等 六 抗生素應(yīng)用1 對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素 2 對于膽源性輕癥急性胰腺炎 或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素 SAP有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染 2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南 在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中 廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用 急性胰腺炎的循證醫(yī)學臨床實踐指南2002 日本 抗生素的選擇 致病菌 主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌 原則 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主 脂溶性強 有效通過血胰屏障等三大原則 故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥 療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果 療程為7 14d 特殊情況下可延長應(yīng)用 要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷 根據(jù)藥敏選用抗生素 要注意真菌感染的診斷 臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時 應(yīng)考慮到真菌感染的可能 可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥 同時進行血液或體液真菌培養(yǎng) 抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率 抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率 抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率 抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率 作者抗生素病人數(shù)感染率 死亡率 對照病例對照病例Saiten頭孢呋辛604030233Delcenseriz頭孢他啶阿米卡星23580259甲硝唑Schwarz甲硝唑265361150氧氟沙星 七 營養(yǎng)支持 1 輕癥急性胰腺炎患者 只需短期禁食 不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng) 2 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng) 一般7 10d 對于待病情趨向緩解 則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng) 深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道功能衰竭和腸道菌群移位 血源感染率增加 吳浩 感染率7天 23 14天 27 21天 36 1月 38 2月以上 42 早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會刺激胰腺分泌 還可避免上述缺點 方法和注意事項 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng) 能量密度為4 187J ml 如能耐受則逐步加量 應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑 一般而言 SAP患者需要的熱量為8000 10000kJ d 50 60 來自糖 15 20 來自蛋白 20 30 來自脂類 對于高脂血癥患者 應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充 先給予要素飲食 從小劑量開始 20 30ml h 如果能量不足 可輔以腸外營養(yǎng) 并觀察患者的反應(yīng) 如能耐受 則逐漸加大劑量 最大可達100ml h 進行腸內(nèi)營養(yǎng)時 應(yīng)注意患者的腹痛 腸麻痹 腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重 并定期復(fù)查電解質(zhì) 血脂 血糖 總膽紅素 血清白蛋白水平 血常規(guī)及腎功能等 以評價機體代謝狀況 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量 八 預(yù)防和治療腸道衰竭 對于SAP患者 應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況 監(jiān)測腸鳴音的變化 及早給予促腸道動力藥物 包括生大黃 硫酸鎂 乳果糖等 給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群 應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障 同時可應(yīng)用中藥 如皮硝外敷 病情允許下 盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義 九 中醫(yī)中藥單味中藥 如生大黃 和復(fù)方制劑 如清胰湯 大承氣湯加減被臨床實踐證明有效 十 急性胰腺炎 膽源型ABP 的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位 對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP 如果符合重癥指標 和 或有膽管炎 黃疸 膽總管擴張 或最初判斷是單純型胰腺炎 但在保守治療中病情惡化的 應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST ABP確切的發(fā)病機理并不清楚 但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一 內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流 在某些專科中心 內(nèi)鏡介入 ERCP 的成功率達90 以上 其對ABP的治療效果已被4個隨機對照研究 800多例ABP 所證實 2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南 ERCP用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎 急性胰腺炎的循證醫(yī)學臨床實踐指南2002 十一 并發(fā)癥的處理 ARDS 急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥 處理包括機械通氣和大劑量 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 如甲基強的松龍 必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù) 急性腎功能衰竭 主要是支持治療 穩(wěn)定血流動力學參數(shù) 必要時透析 低血壓 與高動力循環(huán)相關(guān) 處理包括密切的血流動力學監(jiān)測 靜脈補液 必要時使用血管活性藥物 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 應(yīng)使用肝素 胰腺假性囊腫 急性胰腺炎有胰液積聚者 部分會發(fā)展為假性囊腫 對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察 部分會自行吸收 若假性囊腫直徑 6cm 且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn) 可行穿刺引流或外科手術(shù)引流 胰腺膿腫 外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證 上消化道出血 可應(yīng)用制酸劑 如H2受體阻斷劑 質(zhì)子泵抑制劑 十二 手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術(shù)介入 對于重癥病例 主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上 患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化 是進行手術(shù)治療 或腹腔沖洗的指征 國際胰腺疾病學會急性胰腺炎外科處理指南 2002年 在壞死性胰腺炎發(fā)病14天內(nèi) 不主張早期手術(shù) 除非有特殊指征 循證 早期外科手術(shù) 發(fā)病后14天內(nèi) 死亡率高達65 發(fā)病后3或4周壞死組織分界明顯 局部條件適合手術(shù) 前瞻性研究結(jié)果 發(fā)病72小時內(nèi)胰腺切除