粒缺伴發(fā)熱處理指南－NCCN2006版.ppt

FeverandNeutropeniaTreatmentGuidelinesforPatientsWithCancerVersionII 2006byNCCN NCCN對發(fā)熱的定義 單次體溫 38 3 或體溫 38 0 C且持續(xù)時間 1小時 多數(shù)發(fā)熱由感染引起 但也可能由其他原因引起 如 藥物反應 腫瘤增殖 炎癥反應 輸血等 甚至還有一些原因不明的發(fā)熱 機體自我保護機制1 皮膚 黏膜2 免疫系統(tǒng)及其免疫細胞 WBC 中性粒細胞B細胞 分泌抗體T細胞 分泌細胞因子單核細胞 腫瘤病人中 各類白細胞減少很常見 但中性粒細胞數(shù)目是衡量免疫功能的標志 腫瘤和腫瘤治療患者免疫功能下降的原因 1 免疫系統(tǒng)被抑制 2 骨髓造血功能低下 全血細胞生成減少 其中白細胞 包括中性粒細胞 最先減少 其次是血小板 最后是紅細胞 當中性粒細胞和淋巴細胞減少后 機體抵抗感染能力下降而變得容易被感染 而此時發(fā)生的感染比免疫功能正常時的要嚴重得多 ANC absoluteneutrophilcount 正常范圍 2500 6000 l 中性粒細胞數(shù)目越低 感染的機會越大 當ANC1周 感染的幾率大大增加 極低ANC持續(xù)時間 2周 幾乎不可避免地發(fā)生任何嚴重和難治性感染 LevelofNeutropenia CausesofNeutropenia1 化療 化療藥種類 劑量 化療方案 其他治療 年齡 營養(yǎng)狀況 腫瘤類型 腫瘤分期 2 放療 劑量 方案 照射面積 3 免疫療法 4 移植 感染風險評價 高危 除了ANC降低之外 合并下列因素將使發(fā)生感染的風險大大增加 1 住院病人 2 臨床合并癥嚴重 3 腫瘤未受控制而不斷進展 4 肺炎 肺部感染 或其他嚴重感染 5 年齡 60歲 6 近期做過干細胞移植 7 肝腎功能異常 8 脫水或低血壓 9 肺氣腫或其他慢性肺病 粒減伴發(fā)熱時初始征象 皮膚溫度增高 口腔疼痛 疲倦 心跳弱 頭痛 腹瀉 感覺困惑 發(fā)暈 虛弱 便秘 身體發(fā)冷或發(fā)熱 腹痛 顫抖 特別是出汗之后 身體疼痛 喉嚨痛 鼻塞 咳嗽或氣短 排尿灼熱感 吞咽困難 損傷 手術切口或靜脈輸液處出現(xiàn)紅 腫 痛 粒減伴發(fā)熱的早期處理 一 自我處理1 測口溫4次 天 感覺不適時隨測 進食或飲水之后至少15min 如果你的體溫 38 C或更高 就醫(yī) 2 記錄體溫變化 3 多補充液體 如水 果汁 可樂 冰棒 冷凍品 4 感覺發(fā)冷時加蓋 5 感覺發(fā)熱時減蓋 6 如果發(fā)燒可于前額敷冰袋降溫 二 就醫(yī)1 體溫 38 C或更高 2 出現(xiàn)感染癥狀或體征 常見感染部位 皮膚或軟組織 口腔和咽喉 食道 瘺 直腸 肝或腹部 人工靜脈通路裝置處 靜脈輸液處的皮膚組織 肺部 腎和膀胱 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦和脊髓 致病微生物種類主要有 1 細菌 綠膿桿菌 克雷白桿菌 大腸桿菌 難辨梭菌 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺炎球菌 腸球菌 鏈球菌 2 病毒 HSV 單純皰疹病毒 HZV 水痘 帶狀皰疹病毒 CMV 巨細胞病毒 流感及其他引起流感樣癥狀的季節(jié)性病毒如RSV 3 真菌 假絲酵母菌 曲霉菌 隱球菌 組織胞漿菌 4 原蟲 肺囊蟲 弓形蟲 隱孢子蟲 診斷感染所需實驗室檢查 血常規(guī)明確中性粒細胞計數(shù) 抽取血培養(yǎng) 至少2個不同部位 如有大的靜脈置管時 每個置管的靜脈處血都要抽取做培養(yǎng) 做尿培養(yǎng) 胸部X片 可能成為感染源的部位都必須取樣做培養(yǎng) 如咽痛時做咽拭子培養(yǎng) 腹瀉時做便培養(yǎng) 感染早期一般經(jīng)驗性使用抗生素 待培養(yǎng)結(jié)果出來后 就可有針對性地投入抗生素 粒減病人感染的處理 1 藥物治療 早期 足量用藥 先經(jīng)驗性用藥 致病菌明確后有針對性給予藥物 注意藥物副作用2 隨訪 復查白細胞及中性粒細胞計數(shù) 檢查感染部位 3 使用抗生素預防感染 主要用于嚴重粒細胞低下且持續(xù)時間較長的患者 盡管預防性使用過抗生素 依然需要警惕感染的可能4 CSFs的使用 3種CSFs 與化療藥同時使用以維持WBC數(shù)目一定水平 與抗生素同時使用抗感染 降低感染的風險 通過咨詢醫(yī)生了解自己白細胞數(shù)到達谷底的時間 關注機體感染的體征和癥狀并及時向醫(yī)生報告 每年秋季注射流感疫苗 同時鼓勵與自己密切接觸者也注射疫苗 免疫力低下者及其密切接觸者不推薦滴鼻疫苗 當你的白細胞計數(shù)低時 注意以下措施可以預防感染 出行 飲食 穿衣 個人衛(wèi)生 女性 決策樹DecisionTrees 單次口溫 38 3 C或腋溫 38 0 C持續(xù)1小時 ANC 500 ul或ANC 1000 ul 但未來48h內(nèi)ANC 500 ul 初步評估 觀察感染好發(fā)位置 口 咽 食道 腸道 直腸 腹股溝 生殖道 肛周 肺 鼻竇和耳道 皮膚 靜脈插管 詢問病史 近期旅行 寵物接觸史 結(jié)核接觸史 合并癥 近期輸血及血制品 近期應用抗生素 類似表現(xiàn)的家人 用藥 距上次化療時間 既往感染 HIV 實驗室檢查 CBC DC 肝腎功能 常規(guī)胸透 尿常規(guī) 氧飽和度 胸片 有咳嗽或呼吸系統(tǒng)癥狀時 必要時其他部位影像學檢查 評估感染嚴重程度 血培養(yǎng) 從兩處取樣 體征明顯部位 腹瀉 便培養(yǎng)和其他檢查 尿培養(yǎng) 皮膚 疼痛明顯處或出現(xiàn)損傷處 病毒培養(yǎng) 黏膜 皮膚 喉或鼻咽腔 季節(jié)性呼吸道感染流行時 發(fā)生嚴重感染的風險評估 發(fā)熱和粒減存在 感染風險評價 高危 具備以下任何一條者 發(fā)熱開始時正住院的病人 臨床合并癥嚴重 腫瘤未得到控制或加重 肺炎 近期干細胞移植 脫水或低血壓 肺氣腫或其它慢性肺病 肝腎功異常 預計嚴重ANC缺乏 100 ul 持續(xù)時間 7天感染風險評價 低危 具備以下任何一條者 不具備以上高危因素中任何一條 預計粒減持續(xù)時間 7d 日?；顒涌梢宰岳?間隔2 12小時評估2次 高危組患者評估 住院 靜脈給抗生素住院一般診所靜脈給抗生素在家 地位患者OR抗生素先靜脈后改口服且院外護理良好 OR口服抗生素 低危組患者評估 在家 醫(yī)院或診所滴注抗生素 同時口服抗生素單純口服抗生素抗生素首次劑量應監(jiān)測以便 明確患者能否服藥 投藥穩(wěn)定 制定投藥計劃 患者教育 可短期入院 急診或門診 診所間隔2 12h監(jiān)測投藥 患者具備下列表現(xiàn) 無惡心或嘔吐 能口服藥 希望在家治療 急診隨診方便 良好而負責的24h護理 家中具備良好的治療條件 1h內(nèi)能到達醫(yī)院 具備 住院治療 不具備 醫(yī)生在12 24h隨訪 之后患者應該接受隨訪1次 d 每天3次以 檢查感染區(qū)域 復查實驗室檢查和培養(yǎng)結(jié)果 確定治療有效 處理治療中的其他問題 3d后改為電話隨訪 出現(xiàn)以下情況時患者必須就診 不能服藥 發(fā)熱持續(xù)或加重 實驗室檢查異常 治療反應差 其他異常情況 在家治療 每天檢查可疑體征患者必須向感染科醫(yī)生咨詢實驗室檢查和培養(yǎng)必須每天復查 需要時隨查每天做血細胞計數(shù)檢查如果持續(xù)發(fā)熱 必要時多次血培養(yǎng)肝腎功2 3d復查一次 感染部位明確 持續(xù) 大量有針對性地給予抗生素 低危且4d內(nèi)未發(fā)熱患者可選擇口服 感染未得很好控制時需考慮以下情況 G CSF或GM CSF 增加中性粒細胞數(shù)適用于感染加重 合并肺炎 真菌感染進展者 當普通抗生素無法控制感染時給予高效抗生素 特殊患者可使用IVIG增強免疫力 抗生素投藥療程 皮膚黏膜感染 7 14d 菌