中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容.doc

精品文檔中醫(yī)護(hù)理查房內(nèi)容要求一、基本資料：要求用中醫(yī)術(shù)語描述病人主要癥狀及陽性體征。患者的姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)主要癥狀、體征描述、入院方式、入院時(shí)查體（包括患者的生命體征、病人的陽性體征及?？疲▽２。┑年栃泽w征、既往史、輔助檢查的陽性體征等）。二、疾病診斷：中醫(yī)診斷 (辨證分型) 西醫(yī)診斷三、中醫(yī)治則；中西醫(yī)目前治療用藥情況。四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施1、護(hù)理診斷/問題及相關(guān)因素：盡量提與中醫(yī)有關(guān)的相關(guān)因素。2、針對診斷提出預(yù)期結(jié)果，采取具體護(hù)理措施（主要體現(xiàn)中醫(yī)特色辨證施護(hù)內(nèi)容）。一般護(hù)理要點(diǎn)（病情觀察、給藥護(hù)理、生活起居護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、臨證施護(hù)）健康指導(dǎo)：包括功能鍛煉。特殊指導(dǎo)（特殊治療、檢查等）3、效果評價(jià)。備注：1、給藥護(hù)理方面：重點(diǎn)是服用中藥、中成藥、西藥方面的用藥指導(dǎo)及采取的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作治療方法。2、病例討論制度：疑難病例和死亡病例討論按照護(hù)理部上次下發(fā)的范例執(zhí)行，疑難病例討論加中醫(yī)癥狀描述，中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容，突出中特色。中醫(yī)護(hù)理查房范例一、 簡要病史患者陶xx，男，72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰伴心累氣緊16年，復(fù)發(fā)加重3天入院。入院前3天患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明顯心累氣緊，活動后加重，在家自服藥及使用“舒利迭”、“思力華”以及家用氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣后，心累氣緊無明顯緩解，且有逐漸加重趨勢，伴陣發(fā)性精神異常、胡言亂語，遂來院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清語晰，形體消瘦，慢性病容，高枕臥位，呼吸稍促，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，納食差，不寐，二便正常。測體溫36.4，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓154/58mmHg?；颊呒韧w鍵，10年前行“闌尾切除術(shù)”，對磺胺過敏；抽煙40年，每日約20支，大學(xué)文化。入院后血常規(guī)：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。電解質(zhì)：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。腎功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：44u/L。血脂：總膽固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羥丁酸脫氫酶：201U/L。血?dú)夥治觯篜H：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。二、 診斷：中醫(yī)診斷：久咳（風(fēng)熱犯肺證）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心臟病，肺性腦病。三、診療情況：中醫(yī)選用慢支號方以清熱宣肺，祛痰止咳。西醫(yī)以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶堿解痙平喘，鹽酸納洛酮興奮呼吸治療，以及氧療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。四、 護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施1、 氣體交換受損：與肺失宣降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，二氧化碳儲留減輕，未發(fā)生肺性腦病。護(hù)理措施： 保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)。 協(xié)助患者取舒適的半臥位休息。 密切觀察患者神志、呼吸的頻率、節(jié)律改變。 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，必要時(shí)吸痰。 給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，間斷呼吸機(jī)輔助治療。 遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，指導(dǎo)患者正確使用吸入制劑。 囑患者保持情緒愉快，以免加重氣機(jī)紊亂。 飲食上注意營養(yǎng)豐富、易消化，如百合薏米粥或梨、白蘿卜、生姜、冰糖適量煎湯服用，以潤肺化痰，補(bǔ)益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、濃茶、濃咖啡、及生冷食物和煙酒。2、活動無耐力：與久病體虛，氣血不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：臥床期間基本生活需要得到滿足；逐步增加活動量，能維持基本的生活自理能力。護(hù)理措施: 協(xié)助患者取舒適的臥位。 加強(qiáng)巡視，及時(shí)協(xié)助滿足患者的生理需求。 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式呼吸，縮唇式呼氣法。 病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，如散步、打太極拳等，以不感到疲勞為宜。 加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，可進(jìn)食山藥、大棗、薏苡仁健脾，核桃仁益腎納氣，百合、梨等潤肺生津，并可間斷服用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸等補(bǔ)益肺脾腎的中成藥，以增強(qiáng)肺脾腎的功能。 中藥湯劑宜溫服。3、焦慮：與氣血不足，心神失養(yǎng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕，生理和心理上的舒適感增加。護(hù)理措施： 多關(guān)心理解病人，耐心傾聽病人的訴說，幫助病人樹立治療疾病的信心。 鼓勵(lì)家屬、朋友多關(guān)心患者、多參與病人的護(hù)理。 遵醫(yī)囑予艾條灸心俞、關(guān)元、足三里、神門等穴。 加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，以補(bǔ)益氣血的飲食為主。4、睡眠型態(tài)紊亂 與氣血不足、心神失養(yǎng)；或痰熱擾心、神不守舍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量得到提高護(hù)理措施： 提供舒適安靜的環(huán)境，休息時(shí)盡量減少不必要的治療和護(hù)理。 協(xié)助病人取舒適的臥位。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如睡前喝熱牛奶；用熱水泡足，按摩足底涌泉穴等。 遵醫(yī)囑取心、腎、神門、脾等耳穴埋豆，每日按摩數(shù)次。